宮頸癌根治術后病人延續護理效果的Meta分析

王婭鑫，李 娜，雷 青，余桂芳，孫鴻燕

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，并成為全球女性的一個公共衛生問題。近年來，盡管我國在HPV疫苗的防控工作和“兩癌”篩查上成效顯著，但國際癌癥研究署數據顯示，2018年全國宮頸癌新發病例為56.9萬例，死亡人數為31.1萬例，位列全球婦女常見癌癥以及婦女死亡疾病的第4位[1]。同時，我國宮頸癌的發生表現出年輕化和逐年上升的趨勢[2]。日前，對宮頸癌的治療手段主要為手術切除、放化療或二者相結合。盡管這些治療挽救了病人的生命，提高了宮頸癌病人的生存率，但治療后常會引起陰道萎縮、泌尿系統排泄異常、腸道功能改變、睡眠障礙等并發癥[3]。因此，宮頸癌病人的術后護理顯得特別重要。目前，一種協調、連續的延續性護理受到了護理界的重視，并被廣泛應用于宮頸癌病人術后的護理，有效促進宮頸癌病人的康復[4-6]。盡管學者對宮頸癌病人的延續護理開展了相關研究，但尚缺乏延續護理的系統評價。基于此，本文將收集整理國內外已有的關于延續護理的相關文獻，并對延續護理案例進行質量評估和Meta分析，綜合評價延續護理對宮頸癌術后病人的護理效果，為臨床人員制定宮頸癌病人護理方案提供理論指導。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索VIP、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國知網(CNKI)、CBM、萬方等數據庫。檢索時間為建庫至2022年3月。中文檢索詞為“宮頸癌”“宮頸腫瘤”“延續護理”“延續性護理”“過渡期護理”“延伸護理”“延續服務”“連續護理”“生活質量”“生存質量” 等。英文檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式，檢索詞是“uterine cervical neoplasms””continuum of care”“continuity of care”“transitional care”“transition of care”“continuity of nursing”“extended care”“life quality”“health—related quality of life”。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 文獻類型 隨機對照試驗。

1.2.2 研究對象 年齡在18歲以上，明確診斷為宮頸癌，完成了宮頸癌根治術后的病人，觀察組和對照組樣本量均不小于40例。

1.2.3 干預措施 對照組為采取常規護理的病人；觀察組為接受延續護理的術后病人，通過信息服務系統、網絡平臺以及遠程醫療系統實施干預。

1.2.4 結局評估指標 ①生活質量：采用生活質量量表(SF-36)[7]和EROTCQLQ-C30[8]進行評定。②焦慮：采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)；③抑郁：應用抑郁自評量表(Selfrating Depression Scale，SDS)；④自我護理能力：采用自護能力測定量表(ESCA)[9]。⑤康復水平：癌癥康復評價簡表(Cancer Rehahilitation Evaluation Stystem-Short Form,CARES-SF)。

1.2.5 排除標準 ①非隨機對照試驗；②干預措施和評價時間描述不清楚；③基線資料不具有一致性或研究對象干預前未做基線比較的文獻；④同一研究重復發表、數據有誤、統計方法不當的文獻。

1.3 文獻的篩選 由2名研究生分別獨立進行文獻的篩選。先通過Endnote去除重復的文獻，閱讀題目和摘要，通過納入標準進行初步的篩選，將剩余的文獻下載閱讀全文，根據納入標準和排除標準選取合格的文獻。

1.4 文獻內容的提取 2人分別對文獻的內容進行提取，當結果不一致時，集體討論決定。

1.5 文獻的質量評定 2名研究生根據Cochrane評價手冊評價文獻的總體重， Cochrane評價手冊5.1.0版[10]內容包括：①隨機分組的方法；②分配方案隱藏；③盲法的實施：④結局資料的完整性；⑤選擇性報告結果；⑥其他偏倚。若全部符合標準則質量等級為A；部分符合質量等級為B；完全不符合質量等級為C。

1.6 統計學方法 采用RevMan 5.3進行Meta分析。對于連續性資料，如果測量工具相同用加權均數差(WMD)；如果不同，用標準化均數差(SMD)。各效應量均以95%可信區間(95%CI)表示 。采用χ2檢驗判斷各研究結果間有無統計學異質性。若異質性較小(P≥0.1，I2<50%)，用固定效應模型；若異質性較大(P<0.1，I2>50%)，選用隨機效應模型。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索出732篇文獻，用EndNote文獻管理器去除重復文獻352篇，根據納入和排除標準，閱讀題目和摘要，排除文獻228篇。通過閱讀全文結合質量評價指標剔除不符合的文獻34篇，最終納入9篇文獻[11-19]，文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征 納入的9篇文獻質量均為B級，其中有6篇文獻報告了具體的隨機分組方法。所有數據結果完整，無失訪的情況。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 文獻的質量評價 在納入的9篇文獻[11-19]中，單個研究的最大樣本量為202例，最小樣本量為84例。總樣本量為1 112例。納入文獻的質量評價見表2。

表2 文獻質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 生活質量 有2項研究[11,17]報告了采用SF-36量表評定病人的生活質量，總體異質性結果是I2=85%，P=0.01。結果顯示，觀察組宮頸癌病人的生活質量高于對照組，差異有統計學意義[WMD=12.98,95%CI(8.48,17.49)，P<0.000 01](見圖2)。有2項研究[13-14]報告了采用EROTCQLQ-C30量表評定病人的生存質量，結果顯示差異有統計學意義[WMD=2.32,95%CI(1.80,2.84)，P<0.000 01]，表明觀察組宮頸癌病人的生存質量優于對照組(見圖3)。

圖2 兩組病人生活質量(SF-36)得分的Meta分析

2.4.2 負面情緒 有3項研究[11,15,19]比較了兩組病人的焦慮得分情況，共有292例宮頸癌病人，因異質性較大(I2>50%)，結果顯示相較于觀察組，對照組宮頸癌病人焦慮得分更高，差異具有統計學意義[WMD=-12.32，95%CI(-14.07，-10.57)，P<0.000 01]，如圖4所示。

圖4 兩組病人焦慮(SAS)得分的Meta分析

有2項研究[15,19]報告了兩組病人的抑郁得分情況，共有186例宮頸癌病人，異質性較大(I2>50%),結果表明差異具有統計學意義[WMD=-11.32，95%CI(-12.82，-9.82)，P<0.000 01]，實施延續性護理后，試驗組宮頸癌病人的抑郁得分低于對照組，如圖5所示。

圖5 兩組病人抑郁(SDS)得分的Meta分析

2.4.3 自我護理能力 有2項研究[12-13]比較了兩組病人的自護能力，共有282例宮頸癌病人，由于異質性較大(I2>50%)，不存在統計學同質性(P>0.05),結果顯示，觀察組病人的自我護理能力優于對照組。有統計學意義[WMD=24.05,95%CI(8.27,39.83)，P=0.003]，見圖6。

圖6 兩組病人自我護理能力(ESCA)得分的Meta分析

2.4.4 癌癥康復水平 有3項研究[15-16,18]比較了兩組癌癥病人的癌癥康復評分，由于評價時間不同，分為3個亞組進行分析，Meta分析結果顯示有統計學意義[WMD=-10.52，95%CI(-11.96，-9.07)，P<0.000 01]，觀察組的癌癥康復得分低于對照組，見圖7。

圖7 兩組病人癌癥康復(CARES-SF)得分的Meta分析

3 討論

本文通過對納入的9篇文獻的結果分析表明，由醫院科室成立的護理小組對出院后的宮頸癌病人實施延續性護理，在提高病人生活質量、自護能力以及功能康復等方面有效(P<0.05)，可以減少病人的焦慮、抑郁等負面情緒。在實施延續性護理中，護士為病人制訂了專業和詳細的護理計劃(如飲食、盆底肌功能鍛煉、切口護理、并發癥處理等)，有助于減少病人術后不良反應，維持軀體的正常功能鍛煉，并且通過電話、家庭隨訪和建立網絡交流平臺等多種方式，護士對病人的遵醫行為進行督導同時可緩解病人負性情緒；通過文字、圖片、語音、視頻等方式推送宮頸癌等疾病相關知識，能提高病人對疾病康復的認知水平，促使病人采取健康的生活方式；醫護人員根據家屬或病人提供的圖片和相關問題進行遠程會診，可為宮頸癌病人提供個性化的康復計劃。總之，通過多種渠道的交流和溝通平臺，可促進護患、患患之間的交流，不僅有利于提高護理滿意度，而且為病人提供了情感、社會的支持。但目前國內的延續性護理主要由病房里的護士承擔，少數是由多學科團隊共同參與，缺乏標準的操作流程，并且每個科室的護理人員的能力都不一樣，缺乏專業的培訓，會影響到延續性護理的質量。本研究結果表明，將延續護理模式應用于宮頸癌病人對提高其生活質量是有效的，值得臨床上進一步標準化并進行推廣。同時，學習借鑒國外多學科多種健康照護人員共同參與的方法，做到住院與出院護理相連接，真正實現長期護理模式。

當然，因受數據庫、關鍵詞的選取等因素影響，本研究尚存在一定的局限性：①文獻的總體重中等，如9篇文獻均未提及分配隱藏和盲法的實施情況。②結局指標都采用量表分析，主觀影響較大，可能存在測量上的偏倚。③本課題研究只納入了中文文獻造成國外相關文獻及數據的缺失。④缺少長期干預效果的隨訪。在以后的研究中，完善延續護理的評價指標，同時對操作人員進行專業的護理化培訓，開展大樣本、多區域、雙盲或三盲的高質量隨機對照試驗研究。

4 結論

研究結果表明，通過延續護理可以有效提高宮頸癌病人SF-36、EROTCQLQ-C30評分，降低病人的焦慮抑郁等負面情緒，提高其生活質量。但目前延續護理模式不統一，缺乏專業化的培訓，未在臨床上形成統一標準。因此，建議借鑒國外多學科多種健康照護人員共同參與的形式，組建學科交叉的專業團隊，以完善宮頸癌病人延續護理的模式。