盆底肌訓練病人依從性影響因素的Meta分析

張 雪，王金炎，張亞輝，張紅霞，獨 煥，張鳳娃

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunctiondisease，PFD)已成為影響女性生活質量的慢性病之一，常見于青少年女性、孕產婦和老年女性，患病率為20.0%～56.4%，雖不威脅女性生命健康，但對其生活、心理、社交產生嚴重影響[1-2]。盆底肌肉訓練(pelvic floor muscle training，PFMT)是指病人有意識地對以恥骨尾骨肌和恥骨直腸肌為主的盆底肌肉群進行自主收縮運動，以達到增強盆底肌肉力量，改善自我癥狀的目的[3]。PFMT作為PFD非手術治療的首選方案，其療效已得到廣泛驗證[4]。研究顯示，PFMT的療效依賴于病人的依從性[5]，但由于PFMT易受個人意愿、周圍環境、醫療水平和社會經濟等復雜因素影響，加之動作單調重復，在訓練過程中易產生枯燥、乏味等負性情緒，導致病人依從性差，影響訓練效果，加重經濟負擔[6]。2011年國際尿控協會科學論壇研討會中提出PFMT依從性的共識聲明來為臨床實踐和研究提供建議[5]。因此，明確PFMT依從性的影響因素對于早期預防和提高治療效果具有重大意義。近幾年，國內外學者針對PFMT依從性雖做了相關研究，但因研究地區、人群、設計方案和樣本量等差異，其結果不盡相同。因此，本研究通過Meta分析方法全面收集探索PFMT依從性的影響因素，以期為提高PFMT依從性提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：①研究對象為進行PFMT的病人；②研究類型為橫斷面研究、病例對照研究和隊列研究；③結局指標為PFMT依從性的影響因素，其測量指標經過整理可得出OR值和95%CI。排除標準：①數據不完整、有明顯錯誤或無法提取數據；②同一數據重復發表；③無法獲取全文且聯系作者無果；④質量過低(AHRQ評分≤4分，NOS評分≤4分)；⑤會議報告、講座、綜述等描述性研究；⑥非中、英文。

1.2 文獻檢索 計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方(WanFang Date)、CBM、維普(VIP)、PubMed、EMBase、Web of Science、The Library Cochrane數據庫，搜集有關PFMT依從性影響因素的橫斷面研究、病例對照研究和隊列研究，檢索時限均從建庫至2022年1月6日。同時，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式，中文檢索詞為盆底肌訓練、盆底肌功能鍛煉、凱格爾運動、Kegel訓練、盆底康復、依從性、遵醫行為、堅持、不依從、拒絕、拒絕治療等；英文檢索詞為pelvic floor muscle training、pelvic floor muscle exercise、pelvic floor muscle strengthening、pelvic floor training、pelvic floor exercise、Kegel exercise、Pelvic floor rehabilitation、Pelvic floor muscle rehabilitation、PFMT、PFME、PFE、Treatment Adherence and Compliance、Patient Compliance、Treatment Refusal等。以PubMed為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻篩選和資料提取 文獻篩選和資料提取由2名研究者獨立進行，如遇分歧則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后進一步閱讀全文以決定最終是否納入。資料提取內容包括：題目、作者、發表年份、調查地區、調查時間、研究類型、依從性評估方式、樣本量、平均年齡、各研究報告的影響因素和偏倚風險評價的關鍵要素。

1.4 質量評價 由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險并交叉核對，遇分歧時通過討論或咨詢第三方解決。病例對照研究和隊列研究采用紐卡斯爾-渥太華(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)量表進行評價。總分為9分，其中≥7分為高質量，5分或6分為中等質量，≤4分為低質量。橫斷面研究采用美國衛生保健質量和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的條目進行評價，預設≥8分為高質量，5～7分為中等質量，≤4分為低質量。

1.5 統計學方法 采用Stata 15.0軟件對數據進行統計分析。最終效應指標用合并OR和95%CI表示，檢驗水準α=0.05。對合并數據進行異質性檢驗，若P>0.1且I2≤50%，則認為各研究間無明顯統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則用隨機效應模型。采用敏感性分析對比結果的穩健性。通過Egger′s檢驗判斷有無發表偏倚，若P>0.05，表明無發表偏倚。影響因素研究數量較少或數據無法合并時，采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 通過文獻檢索共獲得2 634篇文獻，檢索的數據庫及檢出文獻數具體為：CNKI(n=388)、WanFang Date(n=562)、CBM(n=302)、VIP(n=113)、PubMed(n=307)、EMBase(n=231)、Web of Science(n=369)、The Cochrane Library(n=362)，經逐層篩選，最終納入17篇[7-23]研究。文獻篩選流程及結果見圖2。

圖2 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果見表1。納入的17篇[7-23]研究中有橫斷面研究14篇[7-14,16-21]，其中2篇[7-8]為高質量，其余均為中等質量；病例-對照研究1篇[22]為中等質量；隊列研究2篇[15,23]為高質量。

表1 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果

2.3 Meta分析結果 對8項PFMT依從性的影響因素進行合并分析，結果顯示，產后抑郁、文化程度高、無家屬支持監督和盆底肌功能輕度受損的合并結果異質性較小(P>0.01，I2≤50%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，其余均采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：睡眠障礙[OR=2.10，95%CI(1.15，3.86)，P=0.016]、產后抑郁[OR=2.94，95%CI(2.02，4.29)，P=0.000]、文化程度低[OR=2.92，95%CI(1.84，4.62)，P=0.000]、PFMT認知度低[OR=3.02，95%CI(1.60，5.70)，P=0.001]、缺乏醫務人員指導[OR=3.13，95%CI(1.59，6.15)，P=0.001]和家屬支持監督[OR=3.20，95%CI(2.82，3.64)，P=0.000]以及盆底肌功能輕度受損[OR=3.17，95%CI(2.12，4.74)，P=0.000]是影響PFMT依從性的危險因素，而產次≥2次[OR=0.51，95%CI(0.28，0.91)，P=0.024]、文化程度高[OR=0.34，95%CI(0.30，0.39)，P=0.000]、PFMT認知度高[OR=0.22，95%CI(0.15，0.32)，P=0.000]、有醫務人員指導[OR=0.18，95%CI(0.12，0.29)，P<0.001]和家屬支持監督[OR=0.31，95%CI(0.10，0.92)，P=0.035]以及盆底肌功能受損嚴重則是PFMT依從性的保護因素。見表2。

表2 盆底肌訓練依從性影響因素的Meta分析

2.4 敏感性分析 對納入的影響因素通過更換效應模型進行敏感性分析。結果顯示，2種模型下的合并OR值和95%CI較為接近，表明本研究結果較穩定。見表3。

2.5 發表偏倚 對納入的影響因素通過漏斗圖和Egger′s檢驗分析發表偏倚。由于產后抑郁、有家屬支持監督和盆底肌功能輕度受損納入的研究均為2篇，無法進行偏倚分析，其余因素Egger′s檢驗結果均顯示P>0.05，表明無發表偏倚。見表3。

2.6 描述性分析結果 本研究發現，由于多個影響因素只有單篇文獻報告，故只行描述性分析。結果顯示，護患關系[16]、自我效能[16]、生活質量[16]、盆底康復訓練效果[8]、盆底康復訓練時間[18]、有無精神病史[15]以及PFMT是否接受醫療保險[7]、病人是否接受健康教育[14,16]和到醫院是否便捷[8,18]均與PFMT依從性有關，但此結論尚需更多大樣本、高質量的研究進行論證。

3 討論

3.1 伴有睡眠障礙和產后抑郁的病人不易堅持PFMT 本Meta分析表明伴有睡眠障礙的孕產婦PFMT依從性不佳，原因可能與體內激素變化、照顧新生兒等使其睡眠時間減少、睡眠規律紊亂導致精神狀態差有關[24]。研究指出，睡眠障礙可持續到產后6個月左右[25]，而產后3個月是盆底肌力恢復的最佳時間[26]。提示臨床工作者應關注產后女性睡眠問題，減輕產婦喂養壓力，提高其睡眠質量。此外，本Meta分析表明產后抑郁是PFMT依從性的危險因素。研究報告，產后抑郁易使產婦產生沮喪、悲傷、煩躁、應對能力差等表現[27]，使其保健意識不強而無法關注到自身盆底問題，增加患PFD的風險。提示臨床工作者應重視產后女性心理健康，指導其心理放松技巧，促進盆底肌力恢復。

3.2 文化程度和對PEMT認知與PFMT依從性呈正相關 本Meta分析結果顯示，文化程度和對PEMT的認知水平高的病人更易堅持PFMT。原因可能與其接受健康教育的能力較強，獲取知識的途徑較多，且對專業術語有更好的理解，更傾向于關注自身健康問題而堅持治療。因此，建議臨床工作者采取個性化的健康教育，運用圖像、視頻等展示盆底肌的位置、結構和形態以及PFMT的過程，以通俗易懂的語言講解鍛煉的方法和注意事項，必要時采取一對一指導，反復強調堅持鍛煉的重要性，提高病人認知。

3.3 社會支持與PFMT依從性呈正相關 本Meta分析結果顯示，醫護人員的指導監督和家屬的支持鼓勵可提高PFMT依從性，與Fitz等[28-29]的研究結論一致。可能原因為在醫護人員的指導監督下，能增強病人PFMT信心，及時了解訓練的準確性并得到反饋。因此，提示管理者定期開展盆底疾病相關知識講座，提高醫護人員知識儲備水平；臨床工作者應借助生物反饋、電刺激等手段使病人了解PFMT的位置和強度，增加鍛煉信心；鼓勵家屬參與到病人PFMT的活動中，給予病人更多支持和鼓勵，使其感受家的溫暖，堅持盆底肌鍛煉。

3.4 盆底肌受損程度與PFMT依從性呈負相關 本Meta分析表明盆底肌輕度受損的病人不易堅持PFMT，與陳莉等[30]的研究結論一致，可能與盆底肌輕度受損病人多無尿失禁等PFD癥狀，對PFMT認識不足，存在僥幸心理，認為沒必要進行鍛煉而依從性差；但盆底肌受損嚴重者多伴有并發癥狀，為改善臨床癥狀會積極堅持PFMT[31]。提示臨床工作者應關注PFD的發病情況和相關因素，盡早識別PFD，開展健康教育，強調堅持PFMT的重要性。

3.5 產次(二胎及以上)是PFMT依從性的保護因素 本Meta分析顯示，產次≥2次是PFMT依從性的保護因素，原因可能與經產婦PFD癥狀嚴重，盆底結構改變顯著，有更多盆底康復需求有關；且經產婦產后抑郁的發生率低于初產婦[32]，更加注重心理保健和相關疾病的預防。隨著我國“三孩生育政策”的提出在一定程度上增加了PFD的風險，而堅持PFMT能明顯提高PFD的防治效果。因此，提示臨床工作者應重點關注孕產婦盆底問題，在產前檢查中加強PFD和PFMT的健康教育，提高產婦認知水平；在產后出院指導中強調PFMT的重要性，鼓勵家屬支持并監督產婦進行鍛煉；在出院后配合社區進行隨訪指導，使產婦堅持鍛煉，防止PFD的發生。

本研究的局限性：①納入的研究大多為橫斷面研究，受研究設計限制，論證強度有限；②排除了未報告和無法計算OR值的研究，可能對結果產生影響；③納入的研究對PFMT依從性判斷標準存在差異，可能使得異質性較大；④部分因素由于涉及的文獻數較少，無法進行Meta合并，只進行了描述性分析。

綜上所述，睡眠障礙、產后抑郁、產次、文化程度、病人認知、醫務人員指導和家屬支持監督是PFMT依從性的主要影響因素。因此，臨床工作者應加強對病人的健康指導，注重病人-家庭-社區-醫院的協調配合，早期識別依從性不佳病人，采取針對性措施防治PFD。