ICU護士對病人生命末期病情真相告知態度的調查分析

彭靜涵，張婷婷，茍玉琦，李沛窈，余 琴，劉夢婕

病情真相告知是指向病人及家屬全面開放疾病診斷和預后信息，通常指癌癥等壞消息的告知[1-2]。病人是否知曉病情真相、能否自主決策直接影響病人生命末期的尊嚴水平及末期生存質量[3-4]。在臨床護理工作中，護士經常會向病人及家屬傳遞病人的健康狀況信息，包括壞消息[5]。通常情況下，病人的病情告知主體是醫生，但護士的參與可協助醫生解決告知和決策相關問題，促進病人最高質量的臨終決策[6-7]。重癥監護病房(ICU)工作環境特殊，接收的病人病情重且變化快、病死率高，有較多瀕臨死亡病人。ICU護士與病人接觸時間更多，關系更親近，能深入了解病人及家屬的真實想法和需求[8-9]，了解ICU護士對生命末期病情真相告知的態度能在病人的病情告知和臨終決策上發揮積極的促進作用[10-11]。本研究旨在調查ICU護士對病人生命末期病情真相告知的態度，并分析不同特征ICU護士的真相告知態度水平情況，為促進護理人員共同參與病情真相告知，促進病人自主決策，更好實施安寧療護提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，選取四川省瀘州市3家三級醫院綜合ICU的護士進行問卷調查。納入標準：①本單位注冊的執業護士；②臨床工作≥3年；③有照顧臨終病人的經驗；④知情同意，愿意參加本調查。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料問卷 自行設計一般資料問卷，內容包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰，以及可能與病情真相告知態度相關的經歷或看法：相關工作年限、照顧臨終病人的頻率、是否認同應由病人自己決定生命末期是否接受心肺復蘇術(CPR)、是否認同當疾病對治療不再反應時應及時告知病人心肺復蘇與不再心肺復蘇(DNR)的選擇等。

1.2.2 生命末期病情真相告知態度調查問卷 生命末期病情真相告知態度調查問卷是我國臺灣胡文郁教授團隊研制，主要用于測試ICU病人家屬對疾病真相告知的態度[12]。其問卷總的Cronbach′s α系數為0.810。課題組前期在取得授權后對其進行調試，將調查對象擴大至醫護人員，以調查醫護人員對ICU病人真相告知的態度。通過9名專家函詢后，具體調試包括：將條目“可以讓病人更清楚自己的病情”調整為“可以讓病人更清楚自己的預后”，將條目“會讓病人感受到死亡的威脅而不知所措”調整為“會讓病人產生對死亡的恐懼”，刪除條目“可以讓病人達到善終”，增加條目“會增加病人心理負擔”。經文化適應性調試后問卷包括病情真相告知看法、病情真相告知好處、病情真相告知壞處3個維度，共12個條目。問卷條目仍采用Likert 5點計分法，按“非常不同意”“不同意”“沒意見”“同意”“非常同意”依次計1～5分，總分為12～60分。負面題以反向計分，問卷得分越高說明其對病人生命末期的病情越傾向于真相告知。其中2、10、11、12題為負面題。調試后問卷的內容效度指數(I-CVI)為0.95，結構效度檢驗KMO值為0.897，具有較好的結構效度；問卷總的Cronbach′s α系數為0.696，各維度Cronbach′s α系數為0.803～0.844，具有良好的內部一致性。

1.3 資料收集 經醫院護理部和調查對象知情同意后，采用統一的指導語，由調查對象匿名獨立完成調查問卷。研究者發放并回收所有問卷。共發放問卷130份，回收有效問卷122份，有效回收率為93.85%。

2 結果

2.1 調查對象的一般資料 122名調查對象以女性為主，占88.52%；年齡以30歲以下為主，占77.87%；婚姻狀況以未婚為主，占50.82%；教育程度以本科及以上為主，占53.28%；無宗教信仰者占90.98%；臨床工作年限以3～5年為主，占59.02%；ICU工作年限以3～5年為主，占72.95%；未曾有親友在監護病房去世的護士占79.51%；經常照顧臨終病人的護士占54.92%；有83.61%護士聽過安寧療護；有68.85%護士聽過可以合法放棄CPR；僅15.57%護士認為應由病人自己決定生命末期是否接受CPR；47.54%護士認為當疾病對治療不再反應時應首先告訴病人CPR和DNR的選擇。

2.2 ICU護士對病人生命末期病情真相告知態度情況 ICU護士的生命末期病情真相告知態度總分為(40.88±5.80)分，總均分為(3.07±0.45)分，各維度得分見表1。各維度得分最高及最低條目見表2。

表1 ICU護士生命末期病情告知態度各維度得分情況(n=122) 單位：分

表2 ICU護士生命末期病情真相告知態度各維度得分最高及最低條目

2.3 不同特征ICU護士生命末期病情真相告知態度的單因素分析 結果顯示，ICU護士在年齡、婚姻狀況、ICU工作年限、是否認同應由病人自己決定生命末期是否接受CPR、是否認同當疾病對治療不再反應時應及時告知病人CPR與DNR選擇等方面的生命末期病情真相告知態度得分不同，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 調查對象一般資料及護士生命末期病情真相告知態度的單因素分析(n=122)

2.4 影響ICU護士生命末期病情真相告知態度的多元線性回歸分析 為避免遺漏重要變量，以單因素分析結果中P<0.1的變量為自變量，生命末期病情真相告知態度總分為因變量，進行多元線性逐步回歸分析。自變量賦值如下。性別：男=0，女=1；婚姻狀況：未婚=0，已婚=1；宗教信仰：無=0，有=1；是否應由病人來決定生命末期是否接受CPR：否=0，是=1；當病人對治療不再反應時是否應首先告訴病人CPR與DNR的選擇：否=0，是=1；年齡、ICU工作年限均以原值錄入。結果顯示，是否認同當疾病對治療不再反應時應及時告訴病人CPR與DNR的選擇、是否認同應由病人來決定生命末期是否接受CPR、年齡是護理人員生命末期病情真相告知態度的影響因素，見表4。

表4 ICU護士生命末期病情告知態度的多元線性逐步回歸分析結果(n=122)

3 討論

3.1 ICU護士的生命末期病情真相告知態度處于中等水平 本研究顯示，ICU護士對病人的生命末期病情真相告知態度總均分為(3.07±0.45)分，處于中等水平，表明我國ICU護士對是否告知病人病情真相整體仍保持著中立，其告知觀念還比較傳統保守，需要進一步的正向引導。各維度評分中，病情真相告知好處均分最高，病情真相告知壞處均分最低，表明護士對生命末期病情真相告知的積極作用與負面影響已有較好的認識，認為病情真相告知的好處是多于壞處的，這與Testoni等[13-14]的研究結論相符。

研究結果顯示，在病情真相告知看法方面，“當病人想知道病情時，醫生應該有責任告知其病情”得分最高，這表明ICU護士會充分尊重病人對自身病情的知情同意權利及病人自身意愿而認同告知病人病情真相。此外，我國長期形成的醫生才是救治病人主體的醫療觀念，導致護士普遍認為病人病情告知的責任主體是醫生，而自身缺乏病情告知主體意識。Uveges等[15]指出，ICU護士在病情真相告知過程中通常充當教育者、促進者、支持者和對病人及其家屬的倡導者等重要角色。而護士對條目“我認為醫生應讓病人知道其預后，即告訴其還能活多久”得分較低，這反映了護士在病人病情真相告知內容方面的猶豫。基于對病人的不傷害原則，護士常害怕在沒有補救辦法的情況下摧毀希望和在有不切實際的恐懼時給予希望之間搖擺不定，這可能加重護士的情緒狀態和職業疲勞的負擔[16-17]。這提示應加強對護士開展共同參與病情告知的相關培訓。

研究顯示，在病情真相告知的好處方面，ICU護士在“可以讓病人有時間完成自己的心愿”得分最高。適當地告知病人和家庭病情真相可幫助其及時正確應對不良后果，減少不切實際的期望、否認、絕望、困惑和焦慮[18]。同時，這體現了ICU護士對生命末期病人實施安寧療護的支持意愿。幫助末期病人達成心愿，滿足其合理需求，促進病人安靜且有尊嚴地離世，這正是對生命末期病人實施安寧療護的核心內容[19]。

ICU護士認為生命末期病情真相告知給病人帶來的最大壞處是“會降低病人求生意志”，這反映ICU護士仍存在癌癥等壞消息可能降低病人求生意志的局限認識。但經研究發現79.5%的病人認為將真實病情完全告知利大于弊[20]。知曉自己真實病情，不僅能讓自身更好地配合治療，還能更好地緩解癥狀，提高生命質量[21]。然而，在告知病情時也應重視告知的時機和地點。而護理管理者應從認知、情感、技能三方面開展對護士的情緒輔導、死亡教育相關培訓[22]，從而促進ICU護士正確引導病人積極面對生命末期病情真相并正確應對死亡。

3.2 ICU護士生命末期病情真相告知態度受多種因素影響 研究結果顯示，不同年齡、是否應由病人自主決策生命末期急救措施的看法、是否認同在疾病對治療不再反應時告知病人CPR或DNR選擇影響護士對病人病情真相告知的態度。

本研究結果顯示，年齡31～35歲的護士對病人生命末期病情真相告知態度更積極。丁倩等[23]研究得出，中青年護士在經過初入職的熱情及一段時間的職業倦怠后，更能熟練掌握工作的技能，且同理心更強，對病人及家屬更易產生感同身受，更能懂得家庭是臨終病人社會和心理需求的重要來源。但之后隨著年齡的增長，護士會面對更多的死亡時間及各種醫療糾紛，病情真相告知態度又趨于降低。因此，年齡31～35歲的護士更傾向于告知病人生命末期病情真相。

本研究結果顯示，認同應由病人決定生命末期是否接受CPR的護士病情真相告知態度更積極。護士認為應由病人自主決策生命末期是否接受CPR，表明其已充分認識到知情同意與自主決策是病人的權利，治療護理決策應首先尊重病人自主權[24]，而病情真相告知是尊重病人權利、履行告知義務的重要途徑[4]。因此，認同應由病人決定生命末期是否接受CPR的護士更偏向及時告知病人生命末期病情真相，以促進病人達成符合自身意愿的自主決策。

本研究發現，認同在疾病對治療不再反應時告知病人CPR或DNR選擇的護士，其生命末期病情真相告知態度更積極。有研究表明，護士盡管具備專業知識和經驗，但仍經常擔心過早告知真相或討論臨終決策會放棄病人的希望而讓病人及家屬失望[25]。當疾病對治療不再反應且病人已確實無治愈希望時，護士認為還是應及時告知病人其生命末期病情真相，讓病人清楚自身病情，并積極幫助病人及時做出符合其自身意愿及價值觀的臨終決策，以提高病人生命末期生存者質量。

病情真相告知不僅是一次性事件，還是一個持續進行的過程，病人在被告知病情真相后的進一步理解、心理接受，還需要護士及時給予支持、引導與教育[14]。但由于目前護理教育課程中較少涉及或未足夠重視護士病情真相告知能力的培養，導致護士在病人病情溝通方面存在一定的困難與心理負擔[26]。良好的溝通是護士積極參與病情告知的基礎，加強護士關于病情告知的教育和培訓以及實踐所需的支持，可提高護患溝通技能以及病情告知的有效能力[27]。Bumb等[28]指出基于SPIKES溝通模型或PEWTER溝通模型開展針對性的情景模擬互動或標準化病人體驗培訓可有效增加護士溝通體驗，提高護士在病情告知等方面的溝通能力。因此，應重視提高ICU護士的生命末期病情告知態度及告知能力，掌握病情真相告知的時機及方法，以促進病人及家屬對病情真相告知的接受度。

4 小結

研究表明，科學的病情告知可緩解病人心理負擔，提高治療依從性，也有助于更好開展對病人的死亡教育[29-30]。護士有計劃地開展交流溝通，參與病人病情告知，并及時進行支持和教育，有助于改善病人焦慮抑郁程度及生活質量[31-32]。ICU護士是ICU病人生命末期的直接護理者，醫療機構應針對性地加強ICU護士生死教育、溝通培訓及交流技巧等，提高其病情真相告知態度，促進其在日常護理工作中幫助病人建立心理正向防御，并積極引導病人家屬的告知觀念，為告知病人病情真相做好充足準備。ICU護士還應積極參與病情真相告知過程，促進并尊重病人的病情知曉意愿及其臨終決策，及時為病人提供生命末期安寧療護服務，以維護生命尊嚴，提高生命末期生存質量。