基于古今醫案云平臺的中醫藥治療胸痹心痛病組方規律研究

何家琪，張帥，張莉，2，趙漢青

（1.河北大學中醫學院，河北 保定 071000；2.北京中醫藥大學針灸推拿學院，北京 100029）

胸痹心痛是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種病證。現代醫學將冠心病歸屬于中醫學“胸痹心痛”的范疇。據《中國心血管健康與疾病報告2020》[1]中顯示，腦血管疾病現患人數3.3億，其中冠心病患者約1139 萬。目前西醫治療該病普遍通過藥物治療和以及血運重建的方式[2]，臨床常選用硝酸異山梨酯類藥物抗心絞痛，能夠緩解心肌缺氧、缺血；但也有研究反映，部分患者單獨使用硝酸異山梨酯類藥物進行治療，療效并不理想[3]。而中醫藥治療在心血管疾病方面有一定的優勢，故本研究基于對多為國家級名中醫治療病案進行數據挖掘，總結中醫藥治療胸痹心痛的用藥規律及經驗，旨在為此病提供新的治療思路。

1 資料與方法

1.1 資料收集 以《中國現代名中醫醫案精粹》[4]所載名老中醫醫案為數據源，可信度高，將書中所載醫家信息、方劑名稱及其包含的藥物錄入Excel，建立名老中醫治療胸痹心痛處方用藥數據庫。

1.2 數據選取

1.2.1 納入標準 診斷中含有“胸痹心痛”者；選擇癥狀符合上述診斷標準；治療方劑為內服湯劑；所用方劑有明確的藥物組成、劑量。

1.2.2 排除標準 中藥處方組成不完整（有方無藥、缺少藥味，藥物組成不明確）；有西藥治療或手術手段介入者；使用其他中醫手段（如針灸、推拿等）治療者或用藥情況不明者。

1.3 數據清洗 選擇古今醫案云平臺V2.3 中醫案統計分析模塊，利用標準化功能對醫案中的中藥數據進行清洗。對不能實現自動標準化的數據，手動替換成標準數據。如：生地-生地黃、熟地-熟地黃、龍膽草-龍膽等，參考標準為《中華人民共和國藥典》2020 版。

1.4 研究方法 利用古今醫案云平臺分析挖掘模塊，對方藥數據進行藥物頻次統計、中藥屬性分析、關聯分析等，采用Gephi 可視化軟件進行藥物關聯網絡構建，從而達到對中醫藥治療胸痹心痛組方規律的研究，分析中醫藥治療該病的用藥頻次、四氣、五味、歸經、核心處方等用藥規律。

2 結果

2.1 藥物頻次統計 最終納入104 首方劑，將藥物按照使用頻次從高到低進行排序，前5 位分別是丹參、炙甘草、薤白、紅花、川芎，使用頻次≥20 的藥物有10 味，見表1。

表1 中藥頻次分析表（n）

2.2 中藥屬性分析

2.2.1 中藥四氣五味統計 對104 首治療胸痹心痛的中藥方劑數據進行藥物四氣五味統計，得到使用頻次較高的藥物四氣從高到低的頻次排列結果，其中以溫、平性藥物使用頻次最高，使用頻次為319 次、207 次，遠遠高于其他藥物，寒涼藥使用較少；五味中甘、苦、辛味藥物使用頻次最高，遠遠高于其他藥物，見表2。

表2 四氣統計分析表（n）

2.2.2 中藥歸經 對104 首治療胸痹心痛的中藥方劑數據進行藥物歸經統計，得到使用頻次較高的藥物歸經從高到低的頻次排列結果，入心經、肺經、肝經、脾經中藥最多，占483、421、375、353 味，遠高于其他藥物。

2.3 中藥配伍關聯分析 通過關聯規則方法分析處方數據中的中藥-中藥關系，選擇同現頻次≥20，置信度≥0.5，支持度≥0.2，得到相關關聯規則結果前3 位為“炙甘草→丹參”“郁金→丹參”“薤白→丹參”，見圖1。提升度反映了關聯規則中關聯藥對的相關性。通過關聯規則方法分析處方數據中的證候-中藥關系和功效-中藥關系，發現胸痹心痛以心陽虛脫、陰陽兩虧為主，功效以芳香溫通居多，見圖2、圖3。

圖1 核心中藥配伍關聯圖

圖2 證候-中藥關聯圖

圖3 功效-中藥關聯圖

2.4 社團分析 將醫案中治療胸痹的所有處方中藥進行社團分析并分類，顏色不同可分為5 類，以丹參、紅花、川芎活血藥物為主，見圖4。

圖4 社團分析圖

3 討論

“胸痹”一詞最早可追溯于漢代，張仲景的《金匱要略》指出胸痹癥狀為“胸背痛，短氣”“心痛徹背，背痛徹心”。胸痹心痛的發生發展是多種因素相互交錯影響的結果，仲景所言“陽微陰弦”四字闡明了仲景論治胸痹心痛的基本病機[5]。此處的陽微可理解為胸陽不展，陰弦可理解為陰邪凝滯[6]。正如岳美中所說:“血屬陰，氣屬陽，陽氣既微，再加上外邊寒氣內侵，血液凝澀，如雪住冷水中”[7]。中醫認為冠心病心絞痛病位在心，氣滯血瘀證為基本證型[8]。對冠心病發病機制，多數學者認為是由于冠狀動脈內膜脂質斑塊聚集，動脈管腔不斷狹窄，部分或完全堵塞冠脈血管，造成心肌缺血缺氧[9]，嚴重者可引發急性冠脈綜合征、心律失常、心力衰竭等嚴重病癥[10]。該病虛損為本，心陽、心氣虧虛，行血無力，導致心脈瘀阻，心脈失養，發為胸痹，治療主張行氣、活血、化瘀[11，12]，胸痹心痛的患者在臨床發病時往往是發作期與緩解期交替出現，故本研究欲從中挖掘出各位名家治療此病的共通之處，以得出一個治療該病的基礎方。

本研究通過分析104 首名中醫醫案，發現以溫、平性藥物使用頻次最高，這與致病原因寒邪內侵有關。胸陽不足會導致陰寒之邪氣乘虛而入，溫能散寒通陽，既通行心脈，又可益氣通陽。藥物五味分析顯示甘苦辛為主，與胸痹本虛標實相關，味甘可緩急補虛，味苦能泄能燥能堅，辛可活血化瘀、宣痹通脈。血瘀是公認的重要病因病機之一[13]，本研究發現的高頻藥物中，以丹參、川芎、紅花、郁金等藥有活血化瘀、行氣止痛的功效以暢通心脈、溫陽行滯；以炙甘草、黨參益氣健脾為主，可行滯通痹；以薤白、桂枝可溫通經脈，助陽化氣；以麥冬養陰生津，清心除煩；配以當歸可補血活血、止痛。其中丹參的使用頻次最高，是治療胸痹心痛病的要藥。桂枝、炙甘草辛甘化陽，入心經，可補心陽[14]。研究表明[15]，丹參具有顯著的抗動脈粥樣硬化、抗心肌缺血等保護心腦血管作用。黨參可明顯提高冠心病患者外周血細胞中糖原和琥珀酸脫氫酶（SDH）的含量和活性，說明黨參可改善胸痹心痛患者的心肌代謝[16]。川芎能保護冠狀動脈，抑制成纖維細胞和平滑肌細胞增殖，保護心肌缺血再灌注損傷[17]。當歸對血管內皮細胞有保護作用，能促進血管內皮細胞增殖[18]。郁金的多糖成分有明顯的抗凝血作用[19]。從藥物歸經分析結果可見，中醫治療胸痹心痛病使用藥物歸心經者最多，其余諸經均有涉及。《黃帝內經》云：“邪在心，則病心痛”，心者五臟六腑之大主，主血脈而推動血液聚會于肺，心肺協作有助于氣血互用，肺朝百脈以助心行血，而肺的呼吸作用也有賴于心主血脈。若肺病日久，導致氣虛，氣虛無以行血，津液代謝失常，導致瘀血、痰濁內生，則會發胸痹心痛[20]。中醫認為憂思傷脾，脾虛氣結，遂聚而成痰，氣郁化火，阻滯心脈。心和脾在血液的生成和運行中有重要作用，一身之氣的生成有賴于脾肺的共同作用，脾肺氣虛無力行血易導致血瘀；脾氣健運可使肝有所藏，肝血充足，諸臟協作，共同維持血液的正常運行，防止胸痹的發生。因此，治療胸痹要以心為之主，諸臟同治。

通過關聯規則發現，胸痹以心陽虛脫為主，治療胸痹心痛病醫案中常用的中藥組合以炙甘草、丹參、郁金、薤白等藥物相互組合形成具有活血化瘀、通絡散結等功效的藥對，所謂陰陽為萬物之本，而人體之本即為氣血。氣血是維持人體生命活動的基礎物質，一陰一陽，相互依存，相互為用。故中藥組合與中醫“氣為血之帥，血為氣之母”理論相符，氣機通暢，則瘀血得祛，新血得生。

本研究借助古今醫案云平臺對現代名中醫治療胸痹心痛病的治療經驗進行了初步探索，有利于中醫名家經驗的傳承，可為臨床治療相關疾病提供相關借鑒。研究也存在不足，一方面，由于資源有限，未對藥物的劑量進行分析；另一方面，研究未考慮對醫案中患者的遠期療效進行觀察，尚需進一步分析與驗證，在臨床上仍需四診合參，辨證論治，方可達到最好的治療效果。