基于宮頸癌前病變患者的癌癥治療功能評價系統-共性模塊量表最小臨床重要性差值的影響因素研究

楊玉麗，井明霞*，胡欣，楊萍，閆小龍

宮頸癌前病變又稱宮頸上皮內瘤變，是宮頸浸潤癌的前期病變［1］，如不干預治療，其發展為宮頸癌的概率為15%～45%［2］。據不完全統計，我國有25～100萬女性存在宮頸癌前病變［3］，且發病人群呈低齡化趨勢，已成為臨床重點關注的疾病之一［4-5］。由于疾病發病、治療及轉歸等知識的缺乏，患者易產生焦慮、恐懼、羞恥等負面的心理情緒［6］，嚴重降低其生命質量［7］。隨著醫學模式的轉變，生命質量評估逐漸成為臨床決策的重要依據［8］，生命質量的測量多以量表為主要工具。最小臨床重要性差值（minimal clinically important difference，MCID）是定義和解釋量表評分變化的參數，其有助于醫療工作者根據量表評分變化判斷治療或干預措施的效果是否具有臨床意義［9］，以MCID值為橋梁，可促進生命質量量表作為治療及干預效果評價工具在臨床上的應用，進一步完善臨床療效的評價體系［10］。據已有文獻推測，量表MCID可能受多種因素的影響，如計算方法、人群特征（如年齡、疾病嚴重程度）等［11-12］。由于宮頸癌前病變患者特異性量表（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Cervical Dysplasia，FACIT-CD）中文版的缺乏，現有研究多以癌癥治療功能評價系統 - 共性模塊量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Generic Scale，FACT-G）作為宮頸癌前病變患者特異性量表。FACT-G是由美國西北大學轉歸研究與教育中心CORE研制的癌癥特異性量表，現已發展到第四版［13］，該量表由4個維度、27個條目構成。萬崇華等［14］已證明FACT-G（V4.0）中文版在中國人群中各維度的克朗巴赫α系數均在0.8以上，具有良好的信效度。目前國內關于FACT-G MCID影響因素的研究較少，因此本研究以宮頸癌前病變患者為研究對象，分析FACT-G MCID的影響因素，有助于臨床醫生根據不同患者特征使用合適的量表MCID，為臨床醫生判斷干預措施的臨床有效性提供量化依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年10月至2021年11月于石河子大學第一附屬醫院婦科住院的同意行宮頸癌前病變相關手術治療的宮頸癌前病變患者66例為研究對象進行問卷調查。納入標準：（1）經組織病理學診斷為宮頸癌前病變；（2）年齡＞18歲；（3）漢族；（4）患者自愿參加本研究。排除標準：（1）無法清楚表達自己內心感受者；（2）出院診斷為宮頸癌者；（3）合并嚴重疾病者，如合并其他腫瘤者。

1.2 研究方法 本研究擬采用多種方法制訂FACT-G MCID，并分析患者社會人口學特征對FACT-G MCID的影響因素，通過查閱文獻總結MCID計算方法，問卷調查收集患者相關資料。

1.2.1 問卷調查 問卷調查中采用的調查工具主要包括患者基本情況調查問卷、FACT-G?；颊呋厩闆r調查問卷包括患者的社會人口學特征和疾病相關信息。社會人口學特征包括年齡、婚姻狀況、文化程度、職業等，該部分數據通過與患者面對面調查收集；疾病相關信息包括病理分期、首次診斷時間、病程等，該部分數據通過醫院電子病歷系統收集。采用FACT-G對患者術前及術后1個月生命質量進行評估。其中病程定義為患者首次確診時間與首次調查時間的間隔。

FACT-G包含生理狀況（GP）、社會/家庭狀況（GS）、情感狀況（GE）、功能狀況（GF）4個維度，共計27個條目。各維度均采用5級評分法，量表中GP維度條目1～7、GE維度條目1、GE維度條目3～6為逆向條目，其余為正向條目。正向條目得分=0+回答選項，逆向條目得分=4-回答選項，各維度總分=各條目得分之和×各維度條目數÷實際回答的條目數，FACT-G總分=GP總分+GS總分+GE總分+GF總分。量表得分越高，說明患者生命質量越好［14］。

1.2.2 MCID計算方法

1.2.2.1 錨定法 錨定法主要是將生命質量的變化與外部標準相對比。一般情況下通過評估錨與目標量表的相關性，相關系數絕對值≥0.3即為相關，該錨可用來確定MCID。

本研究擬采用總體變化自評問卷（GRCQ）、36條目簡明健康測量量表（SF-36量表）的第10條目（SF-36-10D）、五水平歐洲五維度健康量表（EQ-5D-5L）的效用值（UI）及視覺模擬尺度（EQ-VAS）作為錨。

GRCQ包含1個條目，其具體問題是：經過治療后，您整體健康狀況和上次測量時相比如何變化［15］？選項采用李克特5級評分法：1=明顯改善，2=輕微改善，3=未變化，4=輕微惡化，5=明顯惡化。GRCQ于患者手術治療后1個月進行測量。SF-36-10D條目的具體問題是“我的健康狀況非常良好［16］”?；颊哌x項為：（1）絕對正確，（2）大部分正確，（3）不能肯定，（4）大部分錯誤，（5）絕對錯誤。EQ-5D-5L的健康描述系統包括5個維度（行動能力、自我照顧、日常活動、疼痛或不舒服、焦慮或沮喪），健康描述系統采用適用于中國人群的健康效用積分體系［17］轉為UI值。EQVAS得分用于衡量受訪者的總體健康狀況。SF-36-10D條目和EQ-5D-5L的UI和EQ-VAS得分于患者入院后手術治療前進行第1次測量（基線測量T0）、手術治療后1個月進行第2次測量（治療后測量T1）。生命質量評分變化值為T1得分與T0得分的差值。

根據4種錨分別篩選出GRCQ錨的“輕微改善”患者［18］、SF-36-10D條目中入院治療前與治療后1個月選項相差至少1個等級的患者［16］、UI或EQ-VAS得分T1-T0的差值大于平均MCID的患者［19］（UI的MCID平均值為0.038，EQ-VAS得分的MCID平均值為7.28［20］）。4種錨篩選出的患者 FACT-G 總分 T1與T0差值的均值即為使用該錨所得FACT-G的MCID。

1.2.2.2 分布法 分布法主要是依賴量表基線得分的統計學分布。本研究采用標準差（SD）、測量標準誤（SEM）、可靠變化指數（RCI）、90%/95%置信區間下最小可檢測變化（MDC90%/MDC95%）等統計指標為基礎進行MCID的計算。以SD為統計指標時，MCID=0.5×SD基線；SEM為統計指標時，，r為量表的重測信度系數，FACT-G總分及各維度的重測信度系數采用萬崇華等［14］的研究結果；RCI為統計指標時，為統計指標時，MCID=1.64/1.96×RCI。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 20.0和 Stata 14.0軟件進行數據分析。計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料采用構成比表示；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；采用Spearman秩相關分析檢驗錨的改變量與FACT-G得分改變量的相關性；采用GRCQ為錨的量表MCID制訂方法，分析該組患者社會人口學及疾病相關特征對FACT-G 總分的MCID的影響。采用多元線性回歸分析探討FACT-G 總分MCID的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮頸癌前病變患者的基本情況 本研究共納入接受手術治療的宮頸癌前病變患者66例。納入分析的研究對象的年齡為（46.5±11.5）歲，體質指數（BMI）為（23.0±3.4）kg/m2。已婚者占 92.42%（61/66），高中及以上學歷者占63.64%（42/66），在職人員占37.88%（25/66），家庭人均月收入在4 000元以上者占60.61%（40/66），城鎮職工醫療保險者占71.21%（47/66），家庭同住人口數≥3人者占50.00%，體質正常者〔BMI范圍為 18.5～24.0 kg/m2〕占 66.67%（44/66）、肥胖者（BMI＞24.0 kg/m2）占 33.33%（22/66），自評性格樂觀者占50.00%（33/66），病程≤30 d者占56.06%（37/66），宮頸癌前病變病理分期為Ⅲ級者占54.56%（36/66），采用冷刀錐切/全子宮切除術者占71.21%（47/66），采用宮頸環形電切術者占28.79%（19/66），高危人乳頭瘤病毒（HPV）感染者占66.67%（44/66）。

2.2 不同方法計算量表MCID

2.2.1 相關性分析 通過相關性分析得出，SF-36-10D條目與FACT-G總分、GP維度有相關關系（rs分別為-0.30、-0.43，P＜0.05），與其余維度無相關性（P＞0.05）；UI除與FACT-G GS維度不具有相關性外，與其他維度有相關關系（P＜0.05）；EQ-VAS得分除與FACT-G GP維度、GS維度不具有相關性，與其他維度均有相關關系（P＜0.05），見表1。

表1 錨的改變量與FACT-G得分改變量的相關性分析Table 1 Correlation analysis of the amount of change in anchor and FACT-G score

2.2.2 采用錨定法制訂的MCID 以GRCQ為錨，FACT-G總分、GP、GS、GE、GF維度的MCID分別為9.632、1.441、2.515、3.353、2.324。 以 SF-36-10D 條目為錨，FACT-G總分、GP的MCID分別為7.048、0.968。以UI為錨，FACT-G總分、GP、GE、GF維度的MCID分別12.932、2.649、4.973、2.919。以EQ-VAS為錨，FACT-G總分、GE、GF的MCID分別為12.237、5.000、2.474，見表2。

表2 基于不同錨的FACT-G的MCID估計Table 2 MCID estimation of the FACT-G scale based on different anchors

2.2.3 采用分布法制訂的MCID FACT-G總得分的MCID為3.696～10.243，GP維度的MCID為1.049～2.906、GS維度的MCID為1.626～4.506、GE維度的MCID為1.395～3.867、GF維度的MCID為1.557～4.316，見表3。

表3 基于分布法的FACT-G的MCID估計Table 3 MCID estimation of the FACT-G scale based on the distribution method

2.3 術后輕微改善患者特征對FACT-G總分MCID的影響 采用GRCQ為錨，篩選出術后輕微改善患者34例。FACT-G總分的MCID的單因素分析結果發現，不同婚姻狀況、文化程度、自評性格、基線FACT-G總分患者FACT-G總分差值（T1-T0）比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 術后輕微改善患者特征對FACT-G總分差值（T1-T0）影響的單因素分析（分）Table 4 Univariate analysis of the effect of patient characteristics on the changes of the FACT-G scale in the slight improvement after operation

以FACT-G總分的差值（實測值）為因變量，單因素分析中所有變量為自變量（賦值見表5），采用Stepwise法進行多元線性回歸分析，單身（β=15.264）、肥 胖（β=-4.830）、 基 線 FACT-G總 分 ＞89.50分（β=-7.600）是宮頸癌前病變患者FACT-G總分的MCID的影響因素（P＜0.05），見表6。

表5 FACT-G總分差值（T1-T0）影響因素的多元線性回歸分析分類變量賦值表Table 5 Assignment table of categorical variables of multiple linear regression analysis of the effect of patient characteristics on the changes of the FACT-G scale

表6 FACT-G總分差值（T1-T0）影響因素的多元線性回歸分析Table 6 Multiple linear regression analysis of the effect of patient characteristics on the changes of the FACT-G scale

3 討論

MCID促進生命質量量表在臨床的應用，是評估臨床決策有效性的參數［9］。本研究以宮頸癌前病變患者為研究對象，制訂FACT-G的MCID，分析該量表MCID的影響因素，對于完善MCID的應用具有指導意義。

MCID制訂的最佳計算方法目前還沒有統一，現階段常用的方法主要為錨定法和分布法。錨定法通過將生命質量分數的變化與“錨”進行比較，確定患者治療后是否發生臨床意義上的變化［21］。本研究結果顯示，錨不同，FACT-G總分及各維度的MCID估計值不同。MOLINO等［22］制訂膝關節損傷和骨關節炎評分量表的MCID時，與錨為VR-12相比，錨為患者報告結局測量信息系統使膝關節損傷和骨關節炎評分量表的MCID從15.99增加到31.26，并且顯著增加了精確度，C-Index從0.68增加到0.77（P＜0.001）。本研究結果與以上研究結論相似。生命質量量表是一個可以反映多個臨床結果的復雜問卷，錨不可能完全反映其變化；其次錨不同，患者所體現的治療前后的狀態感受可能會不同，如以GRCQ為錨主要關注患者治療后健康狀況變化情況，以UI為錨關注的是患者當下感受，而不是治療前后整體的變化感受。

分布法是基于反映量表得分的統計分布和測量精度的統計參數制訂量表MCID的計算方法［21］。本研究結果顯示，SD法計算的MCID大于SEM和RCI計算的MCID，但小于MDC法計算的MCID。說明SEM和RCI估計的MCID值偏小，以此為標準判斷患者治療后變化的臨床相關性會被高估，而MDC法則會低估臨床治療的效果。4種指標制訂的MCID與錨定法的MCID均不一致。MILLS等［23］研究在制訂膝關節損傷和骨關節炎評分-生命質量分量表MCID，發現不同方法制訂的MCID之間的差異高達16分，本研究結果與之相似。2021年發表的一篇系統綜述也表明，計算方法對量表MCID制訂的影響是不可忽略的［24］。

錨定法通過結合臨床實際意義反映患者變化的臨床相關性，提供一定程度的精確性，但是其沒有考慮測量誤差，且錨的選擇多種多樣。分布法考慮了測量誤差，在不同人群和研究之間MCID具有可比性［25］，但其無法對計算的MCID進行臨床專業解釋。有學者認為錨定法和分布法是相互補充的［21］。JAYADEVAPPA等［26］的綜述表明，目前幾乎一半的研究同時使用錨定法和分布法制訂MCID。因此應首選兩種方法綜合制訂量表MCID，如果不能同時使用，則應優先考慮錨定法，因為其是以患者為中心的制訂方法。

本研究發現單身患者的MCID更大，這可能是由于宮頸癌前病變治療后仍存在復發的現象，且復發后宮頸癌發生風險仍高于普通人［27］，導致宮頸癌前病變患者產生焦慮、抑郁、恐懼等負面情緒，婚姻伴侶能夠給予提供家庭支持，而單身的患者更容易產生孤獨、抑郁。研究表明單身的患者生命質量低于已婚患者［28］，在判斷其生命質量的臨床相關性時需要更大的閾值。肥胖的患者其量表MCID更小，這可能是由于BMI與生命質量存在相關性，李桐［29］研究表明，患者處于超重時，其生命質量更好。由于量表天花板效應的存在，基線生命質量較好的患者其改善空間較小，因此MCID偏小?；€FACT-G總分高的患者MCID較小，與ALMA等［30］、SCHULLER等［31］的研究結果相似，基線評分低的患者其生命質量較差，因此需要更大的改變才能使其感受到臨床意義上的改善，這意味著臨床醫生在判斷臨床治療措施的效果及患者變化的臨床相關性時需要更大的閾值。

綜上所述，目前關于MCID計算方法較多，且缺乏統一標準。本研究僅采用了錨定法和分布法進行比較，當采用錨定法時需要考慮錨的選擇，建議當兩種方法均可采用時，應兩種方法同時使用。另外FACT-G的MCID還與患者特征有關，對于單身、文化程度高、自評性格一般/悲觀、BMI正常、基線評分較低的患者，應選擇較大的FACT-G MCID來判斷臨床治療措施的效果及患者治療前后變化的臨床相關性。本研究的不足之處在于由于研究僅選擇一家醫院進行調查，可能存在選擇偏倚，后續的研究中可以考慮增加調查地點。

作者貢獻：楊玉麗負責文章的構思與設計、數據整理、結果的解釋與分析、論文撰寫；井明霞負責研究的實施與可行性分析、對文章整體負責與監督管理；楊玉麗、楊萍負責數據收集；井明霞、胡欣、閆小龍負責論文修訂；楊玉麗、井明霞負責文章的質量控制與審校。

本文無利益沖突。