新醫改下公立醫院的財務管理相關問題探析

吳育林 玉環市人民醫院

引言

民生問題是我國政府持續關注的重要問題之一，為提高公立醫院醫療服務的質量水平，國家及地方財政適度加大對公立醫療行業的投入，公立醫院自身也采取相應激勵措施以增加醫院收入提升服務水準。公立醫院面對居民對醫療質量及醫院醫療成本均升高的關鍵矛盾，不能僅依靠財政收入，應通過自身努力不斷提升問題解決的技術及能力。從財務視角出發，通過提高財務管理水平來提升醫院財務管理效率并緩解日益嚴峻的醫療成本與醫療質量之間的矛盾。

一、本文研究的必要性分析

我國當前醫療保障水平在迅速發展，目前已達到相對完善的水準，其中城鎮職工基本醫療保險的推行為我國城鎮職工解決了不少經濟壓力，但針對城鎮失業人員及未參加新型農村合作醫療的農民而言看病問題依然較為嚴峻；此外，我國醫療保障政策的覆蓋度雖然相對較高，但存在醫療資源地區分配不均的情況，異地就醫報銷比例依然不高，公立醫院公益性依然存在欠缺。

2009年3月國務院在其公布的新的醫藥衛生體制改革意見中強調我國公立醫院的公益性及其“為人民服務”的根本立足點；并公布關于醫藥衛生體制重點改革實施方案，通過采取多種措施以提升我國百姓的醫療保障水平及醫療質量水平，新醫改的推行在于提高公立醫院推行速度，提高公立醫院的財務管理水平對醫改具有一定作用價值，本文主要是基于對公立醫院的財務管理角度展開研究，對當前醫院的實踐具有重要意義。

二、前期相關理論研究發展分析

（一）國外相關理論發展分析

對公立醫院的財務管理進行研究，起先在國外較為廣泛，我國對此起步較晚，因此，在研究成果上西方發達國家已經具有相當豐富的成果。美國在1921年首次頒布《預算與會依法案》，并在本國公立醫院進行大力推廣，幾年后在多個國家紛紛采取對預算管理的應用。在20世紀90年代，美國多數公立醫院已開始借鑒企業財務管理方法，通過提高財務管理水平開展成本控制提升管理效率，借助互聯網發展共享財務信息以提升財務管理水平；2004年，公立醫院質量付費體制首次在英國實施，通過提升公立醫院財務管理水平的方式，在控制公立醫院醫療成本的基礎上提升質量；21世紀初，德國公立醫院已開始借鑒企業管理模式，運用獨特混合式管理方法對公立醫院進行管理。

（二）國內相關理論研究綜述

改革開放前，我國公立醫院為國家公有，其資金主要來源為國家財政，改革開放后，不少學者開始從事公立醫院財務管理方面的相關研究。

財政部和衛生部在1988年聯合發布《醫院財務管理辦法》，標志我國公立醫院正式進入全額預算管理時代。衛生部和財政部在1999年聯合頒布《醫院財務制度》等多項舉措，對我國的醫院財務管理工作打下堅實的制度基礎。

國內不少學者開始針對醫院的財務管理問題展開討論，但在新醫改實行之前，趙美君（2004）對公立醫院的籌資問題展開研究，認為我國存在不少的公立醫院在通過吸收社會投資的方式實現醫院的自身發展；李建軍（2005年）研究公立醫院財務風險管理問題，認為籌資管理是其防控風險的重要方式；賈西津（2005）認為社會責任是公立醫院公益性的顯著特征，公立醫院應逐步實現財務公開透明化并獲得社會監督。

三、案例分析

（一）案例醫院基本情況介紹

本文案例分析對象是一家縣級的公立醫院，本文簡稱A醫院，從醫院公開的數據顯示，該醫院占地面積約60畝，總建筑面積3萬余平方米，核定床位280張，科室達30個，全體員工有近700人，其中，高級職稱人數為50人，中級職稱人數為150人，市級中青年名中醫5名。醫院在2013年診療總人次超過150萬。2009年新醫改將縣級公立醫院確立為改革的重點，為積極踐行新制度改革，A公立醫院與2010年開展醫療體制改革，獲得國家財政及地方財政的大力支持，2009年至2012年A公立醫院財政收入分別為8000萬元、8160萬元、10800萬元、12500萬元。

（二）預算管理存在的問題

本文在分析A公立醫院預算收支執行數據基礎上，根據醫院訪談結果發現預算收支執行方面可能存在以下問題，所列示新醫改后A公立醫院的預算收支的執行情況如表1所示。

第一，醫院管理層對財務預算不夠重視，財務預算意識不強。醫院財務預算落實不足，醫院預算管理機制欠缺，財務人員對醫院預算管理不夠重視，對預算管理方法掌握不精，醫院未能根據新醫改實施方案要求安排財務人員預算培訓，導致醫院預算管理效果不佳。

第二，醫院未采用有效預算編制方法。依然采用傳統增量預算法編制醫院年度預算報表，預算編制方法較為單一，過于關注財務收支，未考慮其他預算項目，導致醫院預算收支執行率不高，預算管理存在偏差導致預算結果不能為預算信息使用者提供有效參考，不利于醫院管理層全面了解醫院狀況，也不利于醫院績效考核工作的有效開展。

第三，預算編制的資料信息采集不全面。醫院預算管理流于形式，未能將醫院的發展戰略與預算管理緊密結合。

第四，醫院各部門績效考核未涉及部門預算執行情況，即預算執行未能與收入分配緊密結合，反映出醫院績效考核制度尚待完善。

（三）成本費用管理存在的問題

1.藥品成本管理問題

藥品收入是醫院醫療收入的主要來源，A公立醫院為保持高額利潤，向患者推銷不能報銷的藥品及各項輔助檢查，如表2列示A公立醫院的年度收入、支出分別在年度總收入、總支出所占的比例。

表2 A公立醫院藥品收入、支出情況占比

由表2可知，醫院醫療收入和醫療支出在總收入和總支出的占比較高，但新醫改后兩者收入下降。2012年藥品收入及支出均低于50%，說明新醫改顯著降低藥品收入在醫院總收入中所占比重。新醫改在一定程度抑制“以藥養醫”形式，對藥品提價行為實現抑制，但仍存在部分醫療費用難以量化和具體的情況。

2.固定成本管理問題分析

2009年醫院固定資產總額4123萬元，2010年固定資產總額4236萬元，2012年固定資產總額6516萬元，2010年由于添加醫療設備增加金額113萬元，2012年由于新建醫療科技大樓增加金額2280萬元。從占比情況來看，A公立醫院總資產中固定資產占比較高，導致醫療總支出水平居高不下。

（四）財務風險管控存在的問題分析

新醫改后，A公立醫院2012年的貸款金額突破4000萬元，存在較大還貸壓力，導致醫院財務風險較高。首先是醫院管理團隊風險意識不足，管理團隊未能充分考慮醫院面臨的財務風險問題，管理意識不足，財務風險管控機制尚待完善。另外，醫院財務管理團隊中財務人員風險識別和應對能力有待加強。

其次是A公立醫院存在財務決策風險，管理層的決策能力對醫院財務決策的科學性起到至關重要的作用，從目前醫院所采取的財務決策方法來看，依舊是傳統的處理方法，缺乏一定的科學依據，容易導致醫院產生財務風險。

最后是醫院內部控制缺乏完善制度體系，我們發現其內部控制制度尚待改進健全，藥品及設備等固定資產采購不透明不公開，材料及設備的采購由上層領導者私下協定，部門間缺乏管理和監督，招投標過程存在走過場嫌疑，極大程度上損害醫院整體利益。

四、對醫改后公立醫院財務管理的改進建議

（一）加強公立醫院預算管理水平

A公立醫院預算管理制度尚待改進，本文嘗試從醫院的財務管理制度提出建議。

第一，提升A公立醫院管理層的財務預算意識不強。醫院管理層對財務預算管理的認識及重視程度，對醫院預算管理工作的有效開展有著極其重要的作用。只有醫院管理層提升自身對預算管理的認識，認識到預算管理對實現新醫改方案的重要意義，醫院的預算管理的各項工作才能順利開展。

第二，采用科學有效的預算編制方法。A公立醫院依然采用傳統的預算編制方法，很大程度限制預算管理活動有效性和時效性。先進科學有效的預算編制方法是公立醫院實現自身發展，促使醫院順利完成新醫改的重要保證。

第三，健全完善A公立醫院預算編制采集的資料信息。完善的信息是預算編制科學性的重要保證。信息資料不完善，預算管理意識再強，預算編制方法再完善也都無法實現預算管理的科學性，因此，A公立醫院預算管理的編制工作要提升其搜集資料信息的完整性及全面性。

第四，加強醫院各部門績效考核，尤其是預算執行，有效的預算管理工作得以順利實現的重要前提就是預算執行。

（二）改進醫院財務成本費用管理

1.加強成本費用管控

首先，需完善成本費用管控制度。有效的成本費用管控制度是醫院提升自身成本管理水平的重要保證。基于此，醫院的成本管理要積極開展全成本核算，提升成本管理的職能，提高語段編制的效率與精確度，建立落實招投標采購制度，保證采購質量，降低采購價格。提升資金使用率。醫院應采取合理的成本控制方法，提升自身管理成本管控水平，減少運營成本。

其次，規范醫療服務體系。醫生存在違反職業道德的行為，需要醫療機構和衛生監督部門加強對醫療服務的監督力度及水平，設置具有激勵效用的考核機制，鼓勵相關人員提升自身醫療水平。

2.規范固定資產管理

首先，醫院要提高對固定資產的管理，醫院總資產中固定資產的占比較高，醫院可以安排財務部門專人負責對固定資產的管理，尤其是涉及處置、采購、使用等情況時，要做好記錄，定期上報醫院管理層。

其次，醫院要合理地優化對固定資產的報廢程序，尤其是待處置固定資產，可以通過科室上報、專家鑒定、領導審批的流程，對于處置的固定資產需及時上報財務科室以便核銷處理。

最后，加強對固定資產的盤點和清查，實施定期盤點固定資產，及時處理盤盈、盤虧的固定資產，落實責任。

（三）加強財務風險管控

首先，A公立醫院中高層管理者對醫院風險管理不夠，醫院管理層要不斷提升自身風險意識，建立完善的風險防范體系，加強對風險管理活動的認識及辨別。加強財務風險活動管理，提升管理層對財務風險的識別和應對能力。

其次，A公立醫院存在財務決策風險。財務決策風險只能降低不能消除，管理層只要開展財務決策就要面臨相應決策所帶來的風險。財務決策風險的高低主要取決于財務信息的準確性、有效性以及決策者的決策能力。因此A公立醫院要積極不斷提升自身財務信息的準確性及管理層的決策能力。

最后，A公立醫院沒有建立合理的內部控制制度，有效的內部控制制度是醫院完善自身財務管理問題的重要保證，醫院要結合自身實際情況，合理完善自身內部控制制度，確保各部門權責分明、分工明確，相互聯系，相互制約。

結語

本文基于A公立醫院的現有財務管理狀況進行分析，發現A公立醫院在財務管理方面存在如下幾方面的問題，分別為預算管理、成本費用管理、財務風險管控等，通過對醫改后公立醫院的財務管理改進建議，希望可以引起公立醫院重視，積極采取解決措施，為解決醫院財務管理貢獻力量，推動財務管理的可持續發展。