高可靠性組織的“安全-創新”范式

陳倩 李根祎 王蘭

高 可靠性組織是指對生產運行要求零失敗、對組織應急性和執行力要求極高的組織，通常指核電或航天航空等特殊企業。高可靠性組織具有極高的安全導向性。一方面，高可靠性組織事故后果的嚴重性極高，因而保證安全、穩定的生產運行是最為重要的前提；另一方面，高可靠性組織通常規模龐大，為生活質量、經濟水平、國家實力提升奠定重要基礎，是國家的重要產業企業，不容出現大型事故；此外，高可靠性組織承接產品的技術復雜性極高，在一定程度上代表國家的科技實力，肩負國家的政治安全。

與此同時，隨著外部環境的不確定性與復雜性不斷提升，快速的技術變革帶來了機遇與挑戰，我國以核電、航空航天等為代表的高可靠性組織的創新需求愈發增強。然而，創新是存在失敗風險的。高可靠性組織的技術創新驗證成本較高，工程化運用對安全風險極其敏感。澳大利亞昆士蘭大學商學院提姆·凱斯泰爾（Tim Kastelle）教授研究指出，僅5%的高可靠性組織在兼顧運行效率時進行創新。這意味著高可靠性組織的創新需求與安全導向存在難以平衡的緊張關系。因此，高可靠性組織如何實現安全與創新的統一是亟待解決的問題。

既有研究較少聚焦高可靠性組織的創新范式分析，也缺乏對高可靠性組織安全與創新協同機制的分析。高可靠性組織創新維度的缺失，歸根究底在于既有研究是基于系統觀展開的，并未意識到高可靠性組織是多類復雜系統（包括技術系統、組織系統等）協同運作自組織形成的體系，沒有從體系視角對其展開分析。系統觀下，對環境動態性、不確定性以及各系統協同涌現性的忽略，導致了無法全面認識創新對維持高可靠性組織安全與可靠的重要性。

本文梳理了系統觀的特征與不足，致力于在包含動態性與涌現性的體系觀下，提出高可靠性組織的“安全-創新”范式及運作機制，并以中國核電的科技創新實踐為案例，闡述實踐運作要點，為高可靠性組織落實“安全-創新”范式提供實踐指導。

什么是高可靠性組織

高可靠性組織是加州大學伯克利分校卡琳·羅伯茨（Karlene H. Roberts）教授的研究團隊提出的。基于對航空母艦、空中交通管制（以及更廣泛的商業航空）和核電共性的研究，卡琳·羅伯茨教授將高可靠性組織定義為一種會對自身和廣大公眾造成災難性傷害，但其長期持續運行未產生任何安全故障和災難性影響的高風險組織。她認為安全和可靠對高可靠性組織至關重要。隨著研究的深入，學者對高可靠性組織的內涵進行了一定的拓展，并將相關理論的應用從經典的核電、航天航空企業拓展至轉基因生物、新化學品以及計算機軟件等企業。加州大學伯克利分校托德·拉波特（Todd R. La Porte）教授考慮了高可靠性組織的目標、戰略思維、準備情況、承諾和履行可靠性等，進一步將其定義為“……表現出強烈使命感和運營目標的組織”，強調高可靠性組織不僅在生產和服務方面具有強大的應急和執行力，而且極其重視運營可靠性，對增強可靠性的技術、流程和人力資源進行持續投資。

學者指出，高可靠性組織的典型特征是具有維持可靠性的能力，且該能力突出地滲透于企業文化中。高可靠性組織的可靠性體現在面對意外事件，特別是在無組織監控的情況下，各組織成員能在正確的時間使用正確的方式做正確的事情。艾哈邁德·阿爾巴吉（Ahmed A. Alibage）博士總結了卡琳·羅伯茨和卡爾·韋克（Karl Weick）教授關于高可靠性組織的研究，在此基礎上歸納出高可靠性組織的幾個主要特征。

第一個特征是學習型組織。高可靠性組織鼓勵員工思考、發言、報告，積極尋求信息，歡迎和獎勵新想法，在強調承擔責任的同時關注失敗原因。第二個特征是主動性。在高可靠性組織中，員工對工作保持警惕和敏感，以發現潛在錯誤的早期信號。高可靠性組織鼓勵所有人發聲并保護他們不受責備和指控。第三個特征是結構靈活性，指高可靠性組織允許將決策轉移給擁有專業知識的人，無需考慮組織等級和授權，以保證前線安全。第四個特征是冗余性，高可靠性組織將冗余作為實現彈性、安全性和績效的整體方法，包括配置技術冗余、人員冗余等。

系統觀下的高可靠性組織

系統觀下，高可靠性組織被看作是一個復雜系統，其安全運行與管理的關鍵在于如何理解安全事故以及選擇何種方式實現安全目標。1979年三哩島核電站安全事故發生后，學者開始致力于復雜系統安全性的研究，并形成兩個經典理論，分別是正常事故理論和高可靠性理論。

正常事故理論

以耶魯大學查爾斯·佩羅（Charles Perrow）教授為代表的正常事故理論派從消極的角度強調復雜系統發生故障不可避免，且認為降低風險的措施是冗余無效的。一方面，某些技術系統（如核電廠）的交互復雜性和緊密耦合導致了不可預測性，因此，系統安全事故時有發生且是不可避免或“正常”的；另一方面，為避免此類事故而采取的行動，如建立冗余的后備一線操作人員或者設備等，可能會增加復雜性，從而破壞安全目標。

因此，正常事故理論下，解決復雜系統安全問題的方式是被動的。正常事故理論將事故原因歸于復雜系統的設計人員，認為只有在系統設計過程中將技術系統某一維度簡化——從緊密耦合到松散耦合或者從交互復雜到線性轉換，才能減少災難性錯誤的發生率。簡言之，正常事故理論是一種被動安全觀，這明顯與高可靠性組織是復雜系統這一本質屬性相違逆，因而無法很好地揭示高可靠性組織的安全運作范式。

高可靠性理論

以卡琳·羅伯茨和卡爾·韋克教授為代表的學者提出的高可靠性理論反駁正常事故理論中“復雜系統安全事故時有發生”的觀點，并積極地強調核電等復雜系統表現出高可靠性的事實。高可靠性理論認為即使高可靠性組織存在令人畏懼的潛在安全事故，但組織可以通過適當的行為和態度來提高其可靠性，比如建立一線操作人員或者設備等資源的冗余。簡而言之，高可靠性理論認為高可靠性組織這一經典復雜系統的安全可以被管理，其安全性取決于技術系統的可靠性，而復雜技術系統的可靠性需要復雜人工系統的穩定性與之相匹配。

因此，高可靠性理論是一種主動安全觀，高可靠性理論指導下的高可靠性組織會看到潛在的危險并采取行動消除。作為復雜系統，高可靠性組織中安全事故的發生與技術系統（包括設備工藝等硬件系統）的可靠性相關，需要構建冗余來避免不可接受的損失或者事故。

系統觀的局限

基于對正常事故理論和高可靠性理論安全觀的分析，我們發現，系統觀對高可靠性組織的系統復雜性和安全性的理解存在不足。

首先，系統觀局限地聚焦于高可靠性組織內部的復雜組合。

外部環境的復雜性與日俱增，高可靠性組織需要建立一個復雜系統來感知并響應復雜的環境。在層級結構設置中，每個層級都比下一層級更復雜，即便是十分簡化的想法也需要通過復雜的協商才能夠推進。因此，系統觀下的高可靠性組織難以對變化產生適時適當的行動，不利于復雜環境下高可靠性組織可靠性的維持。

其次，系統觀局限地將高可靠性組織的安全性等同于技術系統部件的可靠性。

正常事故理論與高可靠性理論均認為安全事故是由運作系統的部分故障引起的，組織管理是為了提升系統運作的可靠性，可靠性的提升也只是為實現安全運作這一單一目標。然而，事實上，高可靠性組織的安全性不僅與技術系統的可靠性相關，還受人為、環境等多重因素影響；安全目標不僅包括技術安全，還包括經濟安全、社會安全、環境安全、政治安全等；除了安全目標，還有生產、經濟、服務等多重目標。

因此，系統觀下，安全的歸因與安全的指向均存在片面化問題，將可靠性等同于安全性也難以全面反映高可靠性組織的運作成效。如果將可靠性與安全性等同，由于高可靠性組織事實上已具備高可靠特征，那么，其安全性就不再需要被管理，在正常事故理論視角下，由管理增加的復雜性甚至會對安全性造成破壞，即存在理論性矛盾。此外，研究指出，若將高可靠性組織的安全性與可靠性劃等號，組織中的人容易自滿、注意力不集中、習慣性依賴程序文件等，反而會增加人為錯誤的可能性。

最后，系統觀下，高可靠性組織提升安全的手段以復雜冗余為主，無法應對“突變性事件”。

系統觀下，復雜冗余是高可靠性組織保障安全的核心手段，如設立備用計算機作為技術冗余，為執行特定安全任務設立后備人員作為人員冗余等。這種復雜冗余的配備是基于現有技術路徑構建的安全管理方式，是在泰勒科學管理理論指導下提升設備運作可靠性及效率穩定性的傳統管理模式，忽視了人與操作系統的動態關系以及操作系統中員工的多樣性等特點。此外，技術路徑與技術范式的變革也會導致冗余無效。正是由于系統觀下高可靠性組織僅聚焦于技術系統，未能關注其他系統及相互間的互動和關系，因此難以有效應對由外部因素引發的“突變性事件”導致的安全問題。

總而言之，系統觀沒有提及高可靠性組織不確定性環境下的動態目標，沒有強調應對不確定性環境的應急能力，也缺乏對現實社會與政策環境的考慮。隨著環境復雜性的不斷提升，需要以更宏觀的視角，將除內部技術系統之外的其他系統納入分析范圍，探討“系統與系統之間的關系與協作”，即以體系觀對高可靠性組織進行分析。

體系觀下的高可靠性組織

組織正念是高可靠性組織的標志，是由系統觀演變為體系觀的理論基礎。高可靠性組織的組織正念包括關注失敗、不簡化解釋、對運營的敏感性、對韌性的承諾和靈活的決策結構五個方面（也是高可靠性組織的五個原則），與體系觀高度契合。體系觀的核心特征包括包容性、復雜性、涌現性、自組織、動態性與關系重要性。組織正念的“關注失敗”體現了對體系的包容性；不簡化解釋體現了體系的復雜性；對運營的敏感性體現了體系的涌現性；對韌性的承諾體現了體系的自組織特性；靈活的決策結構體現了體系動態適應性；五個方面的協同運作需要關注技術系統與組織系統的關系以及人為因素的影響，體現了體系的關系重要性。

從系統觀到體系觀的演變可以用澤內普·埃爾登（Zeynep Erden）、格奧爾格·馮·克羅格（Georg von Krogh）和野中郁次郎（Ikujiro Nonaka）教授共同提出的組織隱性知識模型來表現（見圖1）。體系觀下，高可靠性組織不再只通過冗余手段來保障安全可靠，而是強調通過技術系統與組織系統的協作來實現安全與可靠；不僅考慮在不確定性環境下的動態目標，還關注系統之間關系協作的涌現性；強調高可靠性組織應對不確定性環境的應急能力，強調在有集體意識、共同目標的情況下實現集體即興創作的能力。

系統觀局限地將高可靠性組織的安全與可靠等同，且將安全視為一種靜態的、單一的安全，主要關注安全事故是否發生這一單一結果。基于體系觀看高可靠性組織，需要從系統觀下的靜態視角轉變為動態視角，要重新審視高可靠性組織的安全與可靠的內涵。體系觀下，高可靠性組織的安全與可靠離不開創新的保障，可靠性、安全性與創新性成為高可靠性組織的三個核心特征。

可靠性

一般而言，可靠性是指組件在給定條件下隨時間推移滿足其指定行為要求的概率。組織的可靠性可以通過高度標準化的程序文件開發來實現。然而，僅聚焦于運作組件的可靠性，一方面忽視了人為的影響，另一方面忽視了現實組織環境的變化與不確定性。體系觀下，高可靠性組織的可靠性是一個體系層面的目標，而不是組織不變性的結果。體系觀下的高可靠性組織不僅關注單個可觀察工程運作的可重復性，而且關注工程運作與人的系統組合，以及組合后整個體系的正常工作。

安全性

體系觀下，安全性不是組件屬性，而是超越系統屬性的體系屬性。一方面，高可靠性組織不再局限于安全事故不發生這個單一目標，而聚焦于體系層面的多重目標，即不僅考慮技術硬件系統的可靠性和組織軟件系統的可靠性，還考慮組織與技術系統協同關系中個體與組織因素相關的可靠性特征。另一方面，僅通過冗余手段獲取安全性是遠遠不足的，通過提高技術或者提升組織可靠性也不能保證高可靠性組織的安全性。在沒有處理好技術與組織系統及外在動態環境需求關系的情況下，提升系統可靠性可能會降低體系安全性，提高體系安全性可能需要降低系統可靠性。因此，需要在不降低系統可靠性的情況下找到提高體系安全性的方法，實現系統多目標和體系總體目標的統一。

創新性

體系觀下，產生穩定結果的原因是不斷變化而非不斷重復。為了實現動態穩定性，一個系統的變化必須通過其他系統的變化來配合。因此，面對動態變化的復雜環境，需要采取適應變化的組織行為模式。例如，出現由新的技術變革或外部環境導致的“突變性事件”時，需要對傳統高可靠性組織管理過程中的評估、計劃和策略等環節進行修訂，這需要組織員工基于前期積累的知識經驗，創新性地采取應對措施，實施解決方案。因而，體系觀下，創新是維持高可靠性組織安全性與可靠性的關鍵手段。

麥吉爾大學教授亨利·明茨伯格認為具有高危險的高可靠性組織特別是核電站是安全可靠和創新的混合體。這意味著高可靠性組織一方面要重視標準化程序的設計和實施，另一方面需要強大的創新能力應對意想不到的問題并確保這些問題得到糾正。然而，安全的合規性和創新的風險性使得高可靠性組織普遍面臨安全與創新的矛盾，加上長久以來形成的慣性，大多數高可靠性組織對創新持“敬而遠之”的態度。

體系觀下，高可靠性組織的創新不是“為了創新而創新”，更不是“犧牲安全為代價的創新”，而是與安全、可靠協同的創新。通過程序正規化平衡安全穩定與創造力、靈活性的不同需求，可靠、安全與創新相互促進共同提升（見圖2）。

體系觀下高可靠性組織的特點

總的來說，體系觀下高可靠性組織的特點包括以下幾個方面。

第一，高可靠性組織是多個獨立的復雜系統相互協作形成的體系。體系觀下的高可靠性組織具有動態性和涌現性等特征，是綜合安全操作工程硬系統和專業技能深厚且具學習創造型的人力軟系統等系統交互自組織形成的體系。

第二，高可靠性組織在不確定環境下表現出高度的應急能力和執行能力。當前，高度不確定的新事件隨時可能發生，外部環境動態性復雜性不斷提升，體系觀下的高可靠性組織能夠整合知識技能，擁有靈活的組織關系，因而具有較強的適應能力和創新能力以應對“突變性事件”的應急與執行需求。

第三，高可靠性組織的安全性與可靠性不是等同關系。安全事故可能是由技術系統部件與操作系統程序故障引起的，也可能是操作人員失誤導致的。所以，在體系觀視角下，各系統的可靠性不等同于體系的安全性。高可靠性組織的安全更取決于系統與系統之間的協同關系。

第四，高可靠組織高效運作的重點在于實現可靠、安全與創新的融合。系統觀下，高可靠性組織的安全保守模式無法有效應對環境不確定性。體系觀下，高可靠性組織需要突破只關注傳統組件層面重復工程運作準確率的做法，需要突破安全標準及程序文件指導形成的固化的安全守護慣性，需要改變在制定戰略時選擇繼續維持原模式運營或者只關注使用現有運營方式提高運營效率，不敢成為主動創新者的管理和領導模式。

高可靠組織的“安全-創新”范式

環境的動態性及多個復雜系統之間協作的涌現性，決定了體系觀下高可靠性組織需要重新定義其可靠性、安全性和創新性，即需要在單一工程系統可靠性目標的基礎上，考慮組織系統中人員參與的創新性，平衡安全穩定性和創新不確定性，實現高可靠性組織的體系安全與創新目標。如前所述，由于可靠性能力是高可靠性組織的典型特征，即可靠性“內生”于高可靠組織，因而可以在分析可靠性、安全性與創新性關系的基礎上，提煉出體系觀下高可靠性組織“安全-創新”范式（見圖3）。

首先，多樣性與開放性為高可靠性組織創新提供了條件。卡爾·韋克教授指出，如果組織成員對模擬災難問題與方案有多樣性的觀點，就可能會減少實際災難的發生率。高可靠性組織在日常運作過程中應保持分享與交流，以提升對不確定性和混亂的適應能力；應鼓勵和推動創新型領導力對員工創新活力與創新方案提出的正向作用，并鼓勵員工在模擬培訓中積極學習，大膽實驗，不斷進取。

其次，工程運作中的實時操作與差異化對高可靠性組織提出了高質量的創新需求。高可靠性組織對安全性和可靠性具有高需求，因此，需要根據環境的動態變化對操作計劃與方案進行實時修正，并由高素質的具有穩定心態及認知的員工來實現。一方面，通過模擬訓練培養員工勇于創新、大膽實驗及不懼失敗的精神，在不斷學習中積累專業知識，培養應急能力；另一方面，面對環境的動態變化，員工在應急狀態下根據新問題提出高質量的新方案。

最后，高可靠性組織對突發事件的響應能力依賴于其創新韌性行為。創新韌性行為主要包括具有創造力的領導、持續的組織學習以及對運作狀態報告、問題解決方案等知識分享與交流行為。創新韌性行為在有效解決新出現的問題方面起著關鍵作用。

總而言之，體系觀下高可靠性組織“安全-創新”范式既體現了對安全穩定的高要求，也體現了對創新開放與知識分享的強調，還考慮了體系動態性與涌現性對高可靠性組織響應能力的需求。該范式不單純是為安全尋求可靠性方法，也不是為創新進行開放冒險，而是為了避免高可靠性組織對可能失敗的疏忽。該范式擁抱變化，營造創新氛圍，提高創新活力，提高可靠性，形成安全與創新共同獲益的高效的高可靠性組織。

“安全-創新”范式的運行機制

體系觀下，高可靠性組織“安全-創新”范式的運行機制是在可靠性、安全性和創新性特征的基礎上，結合關注失敗、不簡化解釋、對運營的敏感性、對韌性的承諾和靈活的決策結構五項原則，采取面向安全的主動創新、面向可靠的穩步創新和面向創新的開放創新的運行機制（見圖4）。

為了更清晰地展現高可靠性組織“安全-創新”范式運作機制，本文將通過案例進行闡述與分析。鑒于核電企業為高可靠性組織的代表企業，本文選取中國核能電力股份有限公司（以下簡稱“中國核電”）的運作模式作為案例素材，為高可靠性組織安全與創新的平衡提供實踐指導。

中國核電是由中國核工業集團有限公司控股的二級子公司，其主要成員單位包括多家核電廠、運行研究院以及核動力研究所，控股在役核電機組數達25臺，累計發電量超1.35萬千瓦時，安全運行累計超過240堆年。中國核電秉承“兩彈一星”和核工業精神，踐行“責任、安全、創新、協同”的企業核心價值觀，注重科技研發，提升科研水平，促進成果轉化，致力于打造核電科技高地。基于對中國核電各成員單位的調研，筆者分析總結了中國核電的安全創新運行機制內容，并提煉出以下四個高可靠性組織安全與創新相融合的實踐要點。

第一，以體系視角來看，安全與創新是互利關系，而不是二元對立關系。以安全可靠性需求為創新的來源，以安全可靠性目標為創新的目的。在創新前端即創新成果生成之前鼓勵寬容創新，在創新后端即創新成果落地時嚴謹把關創新質量。

一方面，要在提升安全可靠性的過程中創新。中國核電一直以來都是以安全穩定運行、保證經濟效益為第一目標。響應黨和國家戰略要求以及防范化解重大風險問題時，以未來戰略視角識別重大風險問題，識別關鍵核心技術，加大科研投入，進一步提高核電機組面對未來不確定性環境時的安全性、可靠性與穩定性；面對新環境新事件時，在操作執行過程中打破規程的約束，結合當下的場景需求，在規程指導下靈活使用專業知識，以提高適應能力、響應能力為重點。

另一方面，在提高創新能力的過程中保障安全性與可靠性。中國核電強調，創新的目的是保障安全穩定和經濟效益提升。因而，對科研成果的產出提供大而寬的支持，但在科研成果應用推廣時則嚴謹審核，以謹慎的態度對待創新成果的工程化應用，強調安全性與可靠性。

第二，以科技創新與管理創新共同推動創新發展。科技創新主要針對的是技術系統，管理創新主要針對的是組織系統，二者協同共進推動戰略目標的實現。中國核電的創新實踐注重科技創新與管理創新的相互協同及促進作用，這體現了其創新體系觀，即充分考慮系統與系統之間的互動關系。

第三，安全創新文化與制度為高可靠性組織的高效運作提供保障。中國核電的企業文化是“創新奉獻”“責任、安全、創新、協同”和“追求卓越，超越自我”，既涵蓋對高可靠性組織極為重要的安全文化，也包括了組織和個人層面的創新文化。 “追求卓越，超越自我”強調激發全員創新活力，并落實到個人的學習、改進上；通過強調“責任”“安全”，以及借助相關安全制度的規范，將安全意識從個人層面上升到高可靠性組織體系層面。

第四，以不同形式的知識和知識管理方法推動主動創新、開放創新、穩步創新共同發展。中國核電為確保體系的安全，鼓勵員工發現潛在問題、報告問題；若遇到事故，專業技術人員有決策權：不僅能夠及時有效地處理問題，還能形成主動式的創新模式。面對安全保障需求，鼓勵員工積極分享觀點，鼓勵科技人員跨部門跨組織的合作；利用信息化平臺系統推動創意的交流、學習及再創造，推動開放式創新。在科研成果的應用決策時，以安全可靠性為第一性，鼓勵穩步創新。

總之，隨著創新需求不斷增強，如何平衡安全與創新的關系成為高可靠性組織面臨的普遍難題。體系觀能夠為高可靠性組織安全與創新的協調提供新視角。體系觀強調高可靠性組織需跳出僅聚焦技術復雜系統的系統觀，以更宏觀的視角分析技術復雜系統與其他系統的交互與協同，更全面地看待安全性與可靠性。在體系觀下，創新并非安全可靠的對立面，而是高可靠性組織獲得安全與可靠的關鍵要素與重要支撐，而知識管理是保證高可靠性組織安全、可靠與創新良好協同的基礎。