創傷院前救護能力現狀及延時現場救護知識和能力準備—多中心橫斷面調研

張 翔，袁乙銅，何 靜，謝 菲，陳蓓婧，胡光云，舒 勤

1.陸軍軍醫大學護理系，重慶 400038； 2.北部戰區總醫院婦產科，沈陽 110003； 3.新疆軍區總醫院神經內科，烏魯木齊 830000； 4.戰略支援部隊北部信息通信旅，長春 130012

全球每年死于創傷的人數高達500萬[1]，平均每分鐘有9.5人因意外創傷死亡[2]，高居死亡原因的首位。當前我國軍隊和地方各家醫院醫療水平參差不齊[3]，雖然國家衛生健康委已將創傷中心建設納入《進一步改善醫療服務行動計劃 (2018—2020 年)》，然而由于途中護理能力不足、救護設施設備限制[4-5]、延誤時間過長[6]等問題，院前急救+總體水平仍落后于發達國家[7]。加之國際形勢的風云變幻，練兵備戰需求與日俱增，軍隊和地方醫院提升創傷院前救護能力的需要更加突出。與此同時，未來作戰可能發生在偏遠環境，或發生在海上、極端寒冷等特殊環境中，傷員現場救護和后送困難，需要接受延時現場救護(prolonged field care，PFC)。

PFC是指因傷員難以及時后送而產生的超出計劃的、延時的院前救護，傷者需要在院前(現場)接受持續的傷員管理，以降低傷者的傷殘率和病死率，直至傷員被送至院內接受確定性救護[8]。美國軍事外科醫師協會2020年3月區域會議指出，應不斷發展PFC策略，以解決未來戰場的醫療需求。由于國內軍地學者對PFC概念探討較少[9]，極度缺乏相關的調研結果，為了解我國軍地醫院創傷院前急救現狀與PFC認知及準備情況，本研究團隊針對我國多家軍地醫院開展了抽樣調查，以期對相關策略的制定和人員培訓提供參考。

資料與方法

1 一般資料

2021年2月—6月，采用分層抽樣與便利抽樣相結合的方法，選取來自東北、西南、中部、東南地區以及珠三角地區的院前創傷急救人員作為研究對象。納入標準：(1)從事或曾經從事院前急救工作3年以上，或參與戰傷救護相關演習任務3次以上；(2)熟悉野戰救護領域；(3)自愿參加。排除標準：(1)脫離醫學相關專業崗位3年以上；(2)調研時間不能保證。最終納入242名調查對象，基本情況見表1。

表1 調查對象情況(n=242)

2 研究方法

2.1調查工具 通過查閱文獻，咨詢相關專家，梳理相關信息，設計《中國創傷院前急救及延時現場救護(PFC)認知情況調查問卷》，并通過預調查完善問卷內容，包括4個方面：(1)一般資料，包括單位、年齡、性別、職業、工作年限、職稱、學歷；(2)創傷院前救護現況：救護任務頻次、院前救護創傷類型、院前救護實施情況(院前預案制定、院前傷情評估、院前損害控制復蘇、傷員轉運時間)、創傷院前救護存在的問題；(3)PFC認知情況；(4)重癥創傷PFC培訓現狀與需求。

2.2資料收集 本研究采用電子問卷進行線上調查，通過問卷星平臺發放和回收問卷，為保證問卷質量，設置“關卡”問題篩選符合要求對象，答題時間控制在1h內，同一IP地址只能填寫1次。共發放問卷263份，242人提交了有效問卷，問卷有效率92.0%。本研究經陸軍軍醫大學醫學倫理委員會審查，予以“免除倫理審查”；所有受調查者知情同意。

3 統計學分析

應用SPSS 26.0統計軟件進行分析。描述性資料采用內容分析法進行分析，計數資料采用頻數、百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 創傷院前救護能力現狀

納入的研究對象中，171人報告了所在醫院(衛生機構)年院前急救任務中重癥創傷例數，其中軍隊99人(其他機構11人，三甲醫院88人)，地方72人。χ2檢驗顯示，三類醫院的個人院前救護情況分布不同，即救護人員年均院前救護例數與醫院級別無關聯性；進一步兩兩比較分析，結果顯示，除部隊三甲醫院醫護人員年均院前救護任務數顯著多于地方二甲醫院(P<0.05)，其余組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同等級醫院個人年均院前救護例數[n(%)]

2 院前救護創傷類型

242名受調查者中，235人表示參與救治了表3中8種創傷類型，道路交通傷占比最高(91.32%)。另外，7人表示未接觸以上傷型，而是參與了熱射病、心跳呼吸驟停、心肌梗死等其他傷型。通過比較發現，爆炸傷各個單位之間差異有統計學意義(P<0.01)，進一步分析發現地方醫院之間差異無統計學意義(P=0.468)，而部隊三甲醫院的院前救護任務數量高于地方三甲醫院(P<0.01)和地方二甲醫院(P<0.01)。見表3。

表3 院前救護創傷類型及數量(n)

3 院前救護實施情況

院前救護實施情況見表4。199名受調查者(83.23%)報道在現場采取了急救措施，常規急救措施如通氣、止血、包扎、固定等被提及的次數較高，僅27人(11.16%)采用過院前輸血技術，3人在院前實施過骨髓腔輸液技術。在院前損害控制復蘇方面，控制出血比例最高，糾正酸中毒最低。在傷員平均轉運時間方面，235人進行了相關報道，平均轉運時間為10min～3d，只有8人(3.31%)報道能在10min以內轉運到救治機構。

表4 院前救護實施情況

4 創傷院前救護存在的問題

179名(74.0%)受調查者報道了創傷院前救護存在的問題，前三位分別為轉運時間過長(161人次，89.94%)、止血效果不佳(132人次，74.0%)、院前救護條件限制(112人次，62.6%)。同時，傷情監測不到位、藥物準備不充分、體位擺放錯誤、救護人員不足、救護器材準備不充分是轉運途中反映較多的問題，分別占比48.6%、46.4%、43.6%、40.2%、39.7%。此外，還有一部分報道存在急救措施遺漏或錯誤、救護人員經驗不足、院前救護流程不清晰等問題。

5 PFC知識和能力準備

聽說過PFC的受調查者有85人(35.1%)，47人(19.4%)不確定，110人(45.5%)從未聽說過此概念。組間比較顯示，PFC概念知曉情況與單位類別、學歷、職稱、職業、工作年限等無關(P>0.05，表5)。而知曉PFC概念的受調查者，其院前護理計劃、監護和復蘇、疼痛管理、傷口管理執行率顯著高于不知曉者(P<0.05，表6)。

表5 不同人群PFC概念知曉情況[n(%)]

表6 PFC知曉情況與院前救護策略執行情況分析[n(%)]

6 創傷院前急救能力現狀與培訓需求

在創傷院前急救能力現狀與培訓需求方面，復雜傷情評估能力被認為是最缺乏的能力(213人次，88.0%)，另外超過半數的受調查者認為缺少救護決策、救護環境評估和營造、疼痛管理能力。在培訓形式上，有240人次以各種形式接受過院前救護有關培訓，在職培訓是最主要培訓方式；在培訓需求上，232人(95.9%)關注現場處理能力，占比最高(表7)。

表7 創傷院前急救能力現狀與培訓需求(n=242)

討 論

1 重癥創傷院前救護能力存在不足

研究表明，院前救護對重癥創傷救護成功率有突出貢獻[10]。院前救護能力主要由兩方面因素決定：一是院前創傷救護人員的能力；二是救系統運作的規范性及院際轉運機制的完善程度[11]。本調查中，47.5%～75.4%的救護人員對各類院前救護預案的了解與執行不到位，提示雖然各醫院都有持續的在職培訓，但缺少對院內預案的規范、推廣和培訓。進一步分析顯示，“復雜傷情評估”在院前急救缺乏的能力中占比最高(88.0%)，54.6%受調查者認為疼痛管理能力不足，轉運途中傷情監測不到位、轉運體位擺放錯誤、急救措施遺漏或錯誤等也是反映較多的問題，這與國內外文獻報道一致，即：創傷評估準確度不高[12]、疼痛管理能力不足、院前高級氣道管理水平存在差異[13]等，是當前創傷院前救護存在的主要問題。由此可見，國內外都存在院前創傷救護人員能力短板現象，深入分析并持續、動態進行針對性培訓，可能有助于完善和提升救護人員的院前救護能力[14-15]。另外本研究發現，院前救護條件限制(62.6%)是影響院前急救效果的主要因素，轉運途中藥物準備不充分(46.4%)、救護器材準備不充分(39.7%)等在一定程度上限制了院前創傷救治的實施。由于很多研究已經證實，移動監護與急救手術前移可顯著減少嚴重創傷院前死亡[16]；在院前環境中使用超聲治療創傷是可行的，并顯示出潛力[17]，提示在院前急救車輛或其他急救設施中增加更多的移動監護和超聲設備可能有助于提升傷員的院前救護效率。

2 PFC知識和能力準備缺失

PFC是對重傷員進行的“規劃時間”以外的長期管理[18]，旨在通過及時、適當的醫療護理干預，穩定、延遲或逆轉傷員的傷情惡化[19]。對PFC知識和能力的儲備，無疑有助于院前延遲后送傷員的管理。國外PFC目前已廣泛應用于戰創傷救護實踐[20]，在美國特種作戰醫學會支持下，還專門創建PFC官方網站，提供PFC過程中的技術規范。但當前國內還較少有學者關注這一重要的院前救護概念[9]。國內鄭澤源等[21]提出的院前創傷救治體系發展與“移動急診科”方案，與本文研究的PFC理念具有較高的相似度，但未見到對PFC知識和能力準備的研究。本研究顯示，45.5%人員完全未聽說相關概念，僅有35.1%受調查者知曉PFC概念，知曉PFC者對PFC護理計劃制定、疼痛管理預案、傷口管理預案執行比例相對較高，院前救護策略相對完善。因此，有必要加強對院前救護人員PFC知識和能力培訓，促進創傷院前救護綜合能力的提升。

3 創傷院前急救人員培訓策略亟待完善

多項研究表明，即使是應急醫療系統急救人員，對創傷基本救護措施，如止血、氧療的掌握率也可能只有中等水平[22]，對重癥患者的院前救護和轉移期間的救護了解程度也不高[23-24]，需要進行持續的在職培訓[25]。但更多研究表明，適合院前急救人員的培訓策略匱乏，主要體現在培訓時間過長、激勵機制不合理等[5,26]。本研究表明，僅有10.3%的受調查者參與脫產培訓，通過在職培訓和自學提升創傷院前救護能力的分別占72.3%和39.3%，提示需要更多適合創傷院前救護人員的在職培訓項目，以及構建相應的激勵機制。值得提出的是，國內由中華醫師協會發起的中國創傷救護培訓(China trauma care training,CTCT)根據當前培訓需求，設置了短時(1.5d)、多形式(包括講座、視頻、案例會議和研討會)、多對象(院長、上級醫師、普通醫師、護士等)標準化創傷院前救護培訓項目[5,22,27]，極大地推進了受訓人員的嚴重創傷院前救護能力和管理能力。

創傷院前救護阻礙因素多，客觀因素主要涉及緊急醫療體制和轉運機制問題，主觀因素主要是創傷院前救護人員能力不足、培訓策略不完善。突出體現在院前救護人員急救措施單一，對各類預案不了解，對PFC概念知曉度普遍較低，缺乏復雜傷情評估與救護決策能力，轉運途中的傷員管理、心理抗壓等方面也有待增強。有必要開始PFC相關概念、核心能力、評估方案等的研究和培訓，不斷提升我國創傷院前救護能力。本研究也存在一定的局限性，研究主要針對醫護人員院前救護經歷和認知情況，三甲醫院人員占比較高；另一方面，在調查對象選取上，主要來自東北、西南、珠三角地區，地區間發展水平、人口規模、醫療條件存在不同，創傷院前救護能力現狀的代表性還不足，需要進一步開展全國范圍的進一步調查，以獲得更加準確的數據和信息。

作者貢獻：張翔、舒勤：論文撰寫、數據分析、資料采集；袁乙銅、何靜：文獻資料；謝菲、陳蓓婧、胡光云：資料采集