超聲引導下臂叢上干阻滯麻醉對全身麻醉肩關節手術患者蘇醒質量及安全性探討

殷臣竹，陰文超，于天雷，李 曼，張 蘭

四川省骨科醫院麻醉科,成都 610000

因人口老齡化等問題引發的肩關節疾病日益增多，多數患者采用外科手術治療，具有微創、安全等優勢的肩關節手術已成為現今主流術式[1]。但該術式需保持半坐臥位，且牽連肌肉、韌帶組織較廣，為保證清晰術野，避免術中出血，術中實施電切燒灼、內植入固定等操作的同時，還需應用加壓關節腔沖洗及控制性降壓技術，這導致患者術后疼痛程度較高[2]。對此，采用全麻及肌間溝臂叢神經阻滯為臨床常用麻醉手段，前者單獨使用鎮痛效果一般且易引發惡心嘔吐、肺不張等不良事件，后者可發揮確切鎮痛效果且在超聲可視化技術日臻成熟背景下，經超聲引導實施肌間溝臂叢神經阻滯鎮痛效果更佳，但因局麻藥物擴散作用，于術中仍可合并出現不同程度膈神經麻痹[3]。在確保鎮痛效果及蘇醒質量的同時，亟待尋求最佳神經阻滯靶點用以減少膈神經麻痹發生，提高安全性。諸多學者對該術式進行完善及改良，Dobie等[4]認為傳統肌間溝的C5神經根水平實施阻滯有利于肩部術后疼痛控制。Burckett-St等[5]2014年首次提出臂叢上干阻滯麻醉，且認為該改良術式可降低膈神經麻痹發生風險。但于臨床實踐過程中，采用臂叢上干阻滯麻醉所獲應用效果尚存在一定爭議，有待更多研究加以循證支持。本文前瞻性研究2019年9月—2021年9月四川省骨科醫院麻醉科收治的行擇期全麻肩關節手術患者52例，分別采用超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯麻醉及臂叢上干阻滯麻醉，旨在明確臂叢上干阻滯麻醉方式鎮痛效果及對血流動力學的影響，并同時探討蘇醒質量及安全性。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡40～80歲；(2)均符合肩關節鏡肩袖修復手術適應證；(3)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)合并慢性阻塞性肺病；(2)有神經阻滯禁忌證；(3)既往長期鎮痛藥物服用史；(4)肩關節周圍神經損傷；(5)既往肩關節手術史；(6)重度凝血功能障礙；(7)短暫性腦缺血。

本組行擇期肩關節手術患者52例，男性29例，女性23例；年齡40～77歲，平均58.8歲；體質量指數(body mass index,BMI)22.1～27.8kg/m2，平均24.4kg/m2；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級23例；跌倒傷23例，道路交通傷15例，高處墜落傷9例，其他傷5例。按照隨機數字表法分為對照組及觀察組，各26例。對照組行超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，觀察組行超聲引導下臂從上干阻滯麻醉。對照組男性14例，女性12例；年齡42～76歲，平均58.3歲；BMI 22.1～27.8kg/m2，平均24.5kg/m2；ASA分級：Ⅰ級15例、Ⅱ級11例；跌倒傷12例、道路交通傷7例、高處墜落傷4例、其他傷3例。觀察組男性15例，女性11例；年齡40～77歲，平均59.3歲；BMI 22.2～27.6kg/m2，平均24.2kg/m2；ASA分級：Ⅰ級14例、Ⅱ級12例；跌倒傷11例、道路交通傷8例、高處墜落傷5例、其他傷2例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。本研究獲筆者醫院醫學倫理委員會審查批準(KY-2020-007-01)，患者及家屬均簽署知情同意書。

2 治療方法

于麻醉前禁食12h，禁飲8h。入室后，行常規體征密切監測，如心電圖、血氧飽和度等，開放外周靜脈通路，并穿刺橈動脈監測有創血壓。

對照組：指導患者頭部朝健側行30°偏轉，使用超聲5～15MHz線陣探頭自術側鎖骨上窩臂叢往上探查，并依據橫突結節準確定位C5、C6、C7神經根，待觀察到“交通信號燈征象”[6]后，應用平面內技術自外向內進針，經超聲引導下將阻滯針尖逐步移至C5、C6外側，若回抽無血，可緩慢注射濃度分數0.25%羅哌卡因(山東新時代藥業有限公司，國藥準字：H20090298)，單次劑量10mL。

觀察組：指導患者頭部朝健側行30°偏轉，使用超聲5～15MHz線陣探頭自術側鎖骨上窩臂叢往上探查，并依據橫突結節準確定位C5、C6、C7神經根，而后下行掃描觀察到C5、C6匯集為臂叢上干時，將其作為阻滯麻醉靶點。使用平面內技術自外向內進針，經超聲引導下將阻滯針尖逐步移至上干深面，旋轉針尖開口朝向上干。采用“一邊注射，一邊進針”的包繞式方法緩慢注射5mL濃度分數0.25%羅哌卡因，待該階段完成后，將針尖移至上干淺面，阻滯針尖行180°旋轉，旋轉針尖開口仍朝向上干，繼續采用包饒式方法行余下局麻藥物注射。經超聲觀察局麻藥物擴散情況，可見環形包繞神經的液性暗區，且針刺部位溫度感及痛感均消失視為神經阻滯有效。

待評估并確定阻滯麻醉效果后均實施全身麻醉，即行麻醉誘導、喉罩置入與通氣管理、麻醉維持。(1)麻醉誘導：依次行0.4μg/kg舒芬太尼(國藥準字：H20203650，廠商：江蘇恩華藥業股份有限公司)、2mg/kg丙泊酚(國藥準字：H20040079，廠商：四川國瑞藥業有限責任公司)及0.2mg/kg順式阿曲庫銨(國藥準字：H20060869，廠商：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)靜脈注射；(2)喉罩置入與通氣管理：置入喉罩，連接Zeus?infinity Empowered麻醉工作站(德國德爾格公司)行間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)，通氣參數設置：潮氣量(tidal volume，VT)6～8mL/kg，呼吸頻率(respiratory rate，RR)12次/min，呼吸比(Ipap：Epap,I/E)1/2，呼吸末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide pressure，PETCO2)35～40mmHg；(3)麻醉維持：行濃度分數2%七氟烷吸入，間斷追加0.1mg/kg順式阿曲庫銨及0.1μg/kg舒芬太尼。

術中密切監測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)，控制在 60～70mmHg。若符合麻醉深度但血壓控制不佳，應使用初始劑量0.5μg/(kg·min)硝酸甘油(國藥準字：H11020289，廠商：北京益民藥業有限公司)泵注，劑量隨血壓作適宜調整，直至血壓控制滿意。上述兩組操作各由1名高年資麻醉醫師完成，工作年限分別為14、16年。術后均行自控靜脈鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，以20mg羥考酮(國藥準字：H20120518，廠商：北京華素制藥股份有限公司)、90mg酮咯酸氨丁三醇(國藥準字：H20052634，廠商：山東新時代藥業有限公司)及12.5mg多拉司瓊(國藥準字：H20110067，廠商：遼寧海思科制藥有限公司)混合生理鹽水稀釋至50mL，自控劑量1mL，滴注速率1mL/h，時間鎖定15min。PCIA使用指征：疼痛數字分級法(numeric rating scale，NRS評分)≥4分。

3 觀察指標

觀察兩組患者鎮痛效果、血流動力學水平、蘇醒質量及安全性。監測時點：切皮時(T0)、手術開始后15min(T1)、手術開始后30min(T2)、手術結束(T3)、術后1h(T4)、術后6h(T5)、術后12h(T6)、術后24h(T7)。其中，鎮痛效果以NRS評分及術后PCIA使用次數綜合評估；血流動力學水平包括MAP及心率(heart rate，HR)；蘇醒質量包括拔管時間及蘇醒時間；安全性以并發癥進行評估，主要為聲嘶、膈神經麻痹、霍納(Horner)綜合征等。

4 統計學分析

結 果

T4、T5、T6、T7時點，觀察組NRS評分低于對照組(P<0.05)，兩組患者PCIA使用次數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。與T0時點比較，兩組患者T1、T2、T3時點MAP、HR水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，且兩組患者同時點MAP、HR水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。兩組患者拔管時間、蘇醒時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。兩組患者聲嘶、霍納綜合征發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組膈神經麻痹發生率62%低于對照組96%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組患者鎮痛效果比較

表2 兩組患者血流動力學水平比較

表3 兩組患者蘇醒質量比較

表4 兩組患者安全性比較[n(%)]

討 論

分析臂叢神經解剖結構，其主要由C5～8及T1脊神經前支構成，C5和C6位于斜角肌間隙外緣，C7位于斜角肌間隙外緣及斜角肌間隙內，C8及T1位于斜角肌間隙內。因C8及T1通常還未匯入臂叢，于此處進行神經阻滯麻醉發揮鎮痛效果欠佳。故肌間溝臂叢神經阻滯是以匯入臂叢的C5～7為神經阻滯靶點，可起到良好鎮痛效果，但局麻藥物經注射后，因擴散作用抵達前斜角肌表面隔神經，進而導致膈神經麻痹[7]。而隨超聲可視化技術發展，于超聲下可觀察C5～6向遠端合并為臂叢神經上干，且有研究基于膈神經與臂叢神經的認識發現，自環狀軟骨端下移1mm，臂叢神經與膈神經間距提高3mm[8]。故有學者提出在臂叢上干實施神經阻滯可取得與肌間溝臂叢神經阻滯同樣的鎮痛效果，獲得較好蘇醒質量，且可有力解決膈神經麻痹導致的安全性差的問題。對此，諸多學者開展相關研究實驗，但所獲結論有一定出入。一項基于韓國大學安南醫院行肩關節手術48例患者的研究發現臂叢上干神經阻滯麻醉質量不及肌間溝神經阻滯，且無法有效減少膈神經麻痹問題[9]。另一項隨機對照研究則證實臂叢上干神經阻滯不僅可改善疼痛程度，呼吸參數良好，且可降低膈神經麻痹發生率，并主張將其作為肌間溝神經阻滯可行性替代方案[10]。此外，一項多中心雙盲非劣效性隨機試驗雖未證實臂叢上干神經阻滯在術后疼痛控制上優于肌間溝神經阻滯，但仍認同將其作為一種有效的肌間溝神經阻滯手段[11]。

筆者醫院諸多專家經一致討論認為上干神經阻滯實為一種可靠的改良臂叢阻滯方案，且于當地推行神經阻滯方案已有多年，有較好臨床實踐。考慮到以上研究結論的異質性，旨在開展此項研究以期為臨床提供可靠循證依據。結果顯示PCIA使用次數無差異，這可能是因為疼痛較為輕微，NRS<4分，患者可耐受，故未采取PCIA。相比對照組，觀察組T4、T5、T6、T7時點NRS評分均更低，提示經超聲引導下臂叢上干神經阻滯鎮痛效果優于肌間溝神經阻滯。原因可能與解剖結構損傷程度較小以及給藥方式差異有關，因C5～6位于斜角肌間隙外緣，周圍筋膜均較薄，經超聲可視下邊界仍難以辨認，在采用一點法進行注射時可能導致藥液擴散，于阻滯區域藥物濃度降低，可削減術后鎮痛效果。而臂叢上干神經阻滯鎮痛采用“一邊注射，一邊進針”的包繞式注射方法，經超聲下可準確顯示呈環形包繞的液性暗區，使得局麻藥物盡可能集聚于上干周圍，可保證藥物鎮痛效果[11～12]。這與Kang 等[13]納入80例行肩關節手術患者，臂叢上干神經阻滯術后24h疼痛評分與肌間溝神經阻滯平均差異為0.1(95%CI：-0.3～0.6)，低于預先估計的非劣效性極限，從而證實臂叢上干神經阻滯有利于術后鎮痛有一定相似。由于臂叢神經阻滯麻醉可引發膈神經麻痹及霍納綜合征[14]，且上述研究指出臂叢上干神經阻滯引發的膈神經麻痹發生率76.3%，相比于肌間溝神經阻滯的97.5%更低。本文結果中觀察組膈神經麻痹62%，對照組膈神經麻痹96%。這亦與上述研究類似，但本文采用經超聲引導下上干阻滯麻醉，膈神經麻痹發生率更低，原因可能與納入對象差異、麻醉藥物及濃度選擇、超聲儀器使用及術者差異有關。筆者認為主要影響因素在于麻醉藥物及濃度選擇，本文基于安全考慮下使用毒性低且屬長效酰胺類局麻藥的羅哌卡因，控制濃度分數為0.25%，與上述研究所用的0.5%羅哌卡因15mL及5μg/mL腎上腺素不同，在取得良好鎮痛效果下，因劑量及濃度分數均較低，故引發的膈神經麻痹發生率更低。這與周陽洋等[15]研究有一定相似。而在行肩關節手術及神經阻滯麻醉時，可能對機體血流動力學產生影響。本文還實時監測圍術期間MAP、HR水平，結果顯示兩組患者MAP、HR水平于T0～T3時點均處于穩定。表明經超聲引導下臂叢上干阻滯麻醉與肌間溝臂叢阻滯麻醉均不會對機體血流動力學造成較大影響。原因有以下幾點[16～17]：手術對機體造成的刺激經神經阻滯麻醉后有所降低，由此手術應激反應降低；經阻滯麻醉完畢后均采用全身麻醉和控制性降壓技術，可減輕應激反應。此外，本文還評估兩組患者蘇醒質量，結果顯示兩組患者拔管時間、蘇醒時間差異無統計學意義，提示經超聲引導下兩種神經阻滯麻醉方案均有良好蘇醒質量。現筆者總結操作要點如下：(1)在應用超聲檢查時應對臂叢每個神經根及前斜角肌表面膈神經進行準確識別，以便明確上干待分出的肩胛上神經、上干與中干邊界；(2)探頭應順術側鎖骨上窩臂叢往上探查，參考橫突結節準確定位C5、C6、C7神經根，密切追蹤C5、C6神經根，待匯合形成臂叢上干后選定為阻滯麻醉靶點；(3)行平面內技術進針時，應保證針尖于超聲束下顯影，可防止盲探時對頸外靜脈、頸橫動脈甚至頸內靜/動脈損傷。本文尚存一定局限，即納入對象數目較少，研究結論有一定偏倚，且膈神經麻痹發生率仍較高，有待繼續研究探索。

綜上所述，全身麻醉肩關節手術患者經超聲引導下上干阻滯麻醉，可取得良好鎮痛效果，血流動力學平穩，且大幅降低了膈神經麻痹發生率，具有較高安全性。

作者貢獻聲明：殷臣竹：文章設計和撰寫、文獻查閱及數據收集；陰文超：文章修改、文獻查閱及數據收集；于天雷、李曼：文獻查閱及數據收集；張蘭：文章修改