股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折的中長期療效觀察

王明友,蘭玉平,王洪平,陶崎峰,陳春雨,宋訓洲

1.大理大學臨床醫學院，云南 大理 671000; 2.攀枝花市中心醫院骨科，四川 攀枝花 617000

股骨轉子間骨折是世界各地老齡化人口中一個日益普遍而嚴重的公共衛生問題[1-2]。最近一項研究估計，2050年世界上一半以上的髖部骨折將發生在亞洲，而中國將從2013年的70萬例增加到2050年的450萬例，其中股骨轉子間骨折占60%。這將導致患者嚴重的功能缺陷和巨大的經濟壓力，影響患者的生活質量[3- 4]。由于高齡患者合并癥較多，病情復雜多變，早期手術能盡早進行患肢功能活動練習，恢復肢體功能，減少并發癥的發生[5-6]。臨床上多采用內固定方式處理轉子間骨折，如動力髖螺釘系統(dynamic hip screw,DHS)以及股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)等。但高齡患者因骨質疏松及身體機能等因素影響，上述治療方式能否盡早下床活動值得商榷，而長期臥床所致的墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥可直接威脅患者生命[7]。本研究回顧性分析2012年1月—2016年12月攀枝花市中心醫院收治的股骨轉子間骨折行股骨頭置換術患者222例，通過中長期隨訪(>4年)評估其中、遠期療效及安全性。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡≥75歲；(2)無其他系統疾病或其他疾病對日常飲食、活動、睡眠等一般情況尚未造成明顯障礙；(3)術前完善骨盆正位X線片，明確為轉子間骨折。排除標準：(1)術前合并嚴重基礎疾病不能耐受手術；(2)合并先天性髖關節發育不良、髖關節骨關節炎或股骨頭壞死；(3)患者及家屬不愿意接受手術；(4)懷疑有轉移性腫瘤。

本組股骨轉子間骨折行股骨頭置換術患者222例，男性78例，女性144例；年齡75～95歲，平均82.9歲。摔傷218例，道路交通傷4例；骨折分型：Tronzo-Evans Ⅰ型4例，Ⅱ型13例，Ⅲ型87例，Ⅳ型118例。本研究獲攀枝花市中心醫院醫學倫理委員會批準(pzhszxyyll-2022-10)。

2 治療方法

2.1術前計劃 常規完善血生化、心電圖、心臟彩超、胸部X線片等常規檢查，臥床超過1周或Walls評分>3分的患者行雙下肢血管彩超；骨盆X線片及雙側髖關節CT檢查了解骨折情況；評估患者病情，依據患者情況給予適當的處理。

詳細向患者及家屬講解疾病的相關知識、住院時間及費用、術后并發癥的預防及加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的具體措施，指導患者進行肺功能訓練及雙下肢肌力訓練。

術前3d開始口服塞來昔布200mg，2次/d，提高患者的痛閾。加強患者營養支持，預防靜脈血栓，加強睡眠管理。飲食管理在無誤吸危險時，術前1d囑患者正常飲食，術前2h口服多功能飲料100～200mL，加溫至38～40℃，以防止冷飲引起患者胃腸道不適。

2.2手術方法 患者麻醉后健側臥位，術前30min輸注抗生素，后期切皮前10min靜脈輸注氨甲環酸2g，常規消毒鋪巾。采用后外側入路顯露股骨頸后行股骨頸截骨，顯露骨折后適當復位。復位骨折大小轉子后常規鋼絲捆綁固定，植入生物型或骨水泥型股骨柄假體，安置合適大小雙動股骨頭，縫合關節囊及外旋肌群后關節腔內常規注射氨甲環酸2g。羅哌卡因生理鹽水稀釋液加腎上腺素0.1mg行切口周圍局部浸潤麻醉，逐層縫合，常規留置引流管，包扎傷口。見圖1。

圖1 患者女性 ，76歲，股骨轉子間骨折手術過程圖。a.解剖顯露；b.骨折端預捆綁與假體柄植入；c.鋼絲復位固定大小轉子；d.復位關節

2.3術后處理 全麻患者清醒后先進飲再進食；腰麻或硬膜外麻醉患者返病房后可進食水，限制靜脈輸液量。術后24h傷口引流量<100mL時拔除引流管；靈活采用口服止痛藥物、自控式鎮痛泵等多模式鎮痛以減少患者應激反應，保證術后睡眠，常規抗凝。加強肢體肌肉主動收縮訓練并配合氣壓泵等手段預防血栓形成，術后常規使用二代頭孢類抗生素預防感染。梯形枕固定，避免患肢內收內旋；術后1d逐步由坐立、站立訓練過渡至助行器輔助下自行行走訓練2h，術后2d增加至6h。出院指導，定期進行電話或微信隨訪，囑患者返院門診復診，調整方案。

3 觀察指標

收集患者術前視覺模擬評分(visual analog scale,VAS)、髖關節功能(Harris)評分及舒適度(Kolcaba)評分，住院期間血液學指標、臨床及影像學資料、住院時間、術后并發癥及患者滿意度；并對每例患者術后1、6、12個月及隨后每年1次進行隨訪，復查骨盆正位+患髖正側位X線片及雙下肢血管彩超，并由1名主治醫師專門對隨訪患者髖關節形態、功能、疼痛及舒適度進行評價，指導功能鍛煉并記錄數據。

4 統計學分析

結 果

222例患者平均手術時間(73.4±17.9)min，假體類型主要為生物型(94.6%)。術中出血量平均(200.4±84.4)mL，輸液(1450.0±347.0)mL。術前輸血率較高，占80.18%，術中輸血率9.01%，術后輸血率占19.37%(43例)。平均輸注(430.0±210.8)mL紅細胞懸液或(246.7±99.2)mL血漿，術后下床活動時間平均(14.4±1.3)h，平均住院(7.0±1.9)d。排除術中及術后輸血患者，統計術前及術后1、3及7d血紅蛋白、紅細胞計數、紅細胞比容,結果提示術后1d患者血紅蛋白、紅細胞計數、紅細胞比容均較術前降低(P<0.05)，術后3d持續降低(P<0.0001)，術后7d較術后3d稍有上升，但差異無統計學意義(P>0.05)，見圖2。

圖2 患者術前及術后血紅蛋白、紅細胞計數、紅細胞比容變化情況。兩組間比較：nsP>0.05，*P<0.05，** P<0.01，**** P<0.0001

患者隨訪4～8年，平均5.6年。出現手術相關并發癥16例，其中術后7d內以新發下肢深靜脈血栓較為常見，髖關節脫位集中在術后3個月內，假體周圍感染與患者感染高危因素出現時間相關，分別占2.25%、1.80%、1.35%。1例患者出現切口淺表感染，經清創術后愈合。因內固定失效再次手術1例，術后4個月摔傷致假體周圍骨折再次行手術治療1例，因患髖脫位行髖關節復位術4例，因假體周圍感染而再次行保留假體清創術或II期翻修術3例。余患者隨訪期間未出現假體松動等。

患髖Harris評分由術前的30.9分提升至術后1、6個月的>1.6分、85.8分(P<0.001)，術后1年較術后6個月仍有所改善(P<0.05)。末次隨訪時患者Harris評分較術后1年稍有下降，與術后6個月評分相當(P>0.05)。患者疼痛及舒適度在術后1個月改善最為顯著(P<0.001)，隨訪至術后6個月、1年時，患髖疼痛均較前緩解，舒適度增加(P<0.001)。至末次隨訪時，VAS較術后1年稍增高，舒適度稍降低(P>0.05)，但對患者生活質量無顯著影響。 患者住院期間滿意度為92.00%，“非常滿意”與“滿意”分別占36.00%、56.00%，見圖3～6。

圖3 隨訪患者圍術期及術后髖關節Harris評分。兩組間比較:nsP>0.05,*P<0.05,**P<0.01,****P<0.0001

隨訪過程中以患者死亡作為生存分析終點事件，隨訪中死亡213例，5年生存率27.47%(61/222)，7年生存率5.41%(12/222)，見圖7。平均死亡年齡(86.8±5.7)歲，其中僅1例患者因股骨頭置換術后肺栓塞而死亡，其余患者以呼吸系統疾病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等較為常見。將患者因內固定失效、假體周圍感染、假體周圍骨折等(未包含髖關節脫位患者)相關并發癥需進行翻修術定義為假體失效。隨訪過程中出現假體周圍骨折及內固定失效各1例，假體周圍感染3例，其余患者假體均穩定在位，假體有效率為97.75%。典型病例見圖8～9。

圖5 隨訪患者圍術期及術后Kolcaba評分。兩組間比較:nsP>0.05,*P<0.05,***P<0.01,****P<0.0001

圖6 隨訪患者術后滿意度情況

圖7 隨訪患者生存函數

圖8 患者女性，83歲，摔傷致右股骨轉子間骨折(A2.1型)，選用生物型加長股骨柄人工股骨頭置換，采用“8”字鋼絲加環形鋼絲將大轉子固定于小轉子部位。a.術前骨盆正位X線片；b.術后1d骨盆正位X線片。病例2患者女性，86歲，摔傷致左股骨轉子間骨折(A1.2型)，選用骨水泥型加長股骨柄人工股骨頭置換，克氏針張力帶固定大轉子。c.術前骨盆正位X線片；d.術后1d骨盆正位X線片

圖9 患者女性，85歲，摔傷致右股骨轉子間骨折(A2.3型)，選用生物型加長股骨柄人工股骨頭置換，術后出現髖關節假體周圍感染，經Ⅱ期髖關節翻修術后痊愈。a.術前骨盆正位X線片；b.初次術后1d骨盆正位X線片；c.感染翻修術后骨盆正位X線片

討 論

股骨轉子間骨折是老年人高發的骨折類型，多合并其他系統或者器官的并發癥，因此在治療和康復方面存在其自身特點。如何有效加速康復，很大程度上決定了其治療效果。目前轉子間骨折的治療方案大致為：患肢牽引；骨折復位內固定；人工股骨頭置換[8-9]。患肢牽引曾是其主要治療手段，但往往因長期臥床制動導致并發癥發生率高，甚至危及生命而逐漸被淘汰；骨折復位內固定在復雜骨折和骨質疏松患者中存在骨折端穩定性差、骨質撐力不足等問題，內固定失效率高且骨折愈合時間長，能否早期下床活動值得商榷。而股骨頭置換術后即刻穩定[10]，隨著ERAS應用，彌補手術帶來的創傷應激及術后疼痛等[11-12]，能早期保證髖關節穩定，實現早期下床活動，減少并發癥發生率，改善髖關節功能，恢復髖關節活動度，并促進康復過程[13]。

本研究患者致傷原因主要為摔傷，骨折分型以Tronzo-Evans Ⅲ型和IV型為主，在ERAS指導下積極完善術前準備，擇期行股骨頭置換術，術中積極止血及假體安放可明顯減少術后隱形失血量，術后7d血色素水平已趨于穩定并持續恢復。術后鼓勵患者早期下床活動，術后并發癥以新發深靜脈血栓較為常見，其次為髖關節脫位及假體周圍感染，但其并發癥發生率仍較低，與PFNA內固定術等主流手術方案相當。在中長期隨訪中，患者術后髖關節功能、疼痛及舒適度均顯著改善，以術后半年改善最為明顯。隨著時間延長，部分患者出現髖部不適，但整體保持在優良水平，基本恢復日常生活能力。假體生存時間滿意，術后7.5年生存率較前下降，其主要與患者年齡增大、患肢肌力下降及活動減少相關。術后5年生存率27.47%，7年生存率5.41%，參考第七次全國人口普查數據，本研究患者死亡年齡高于該地區平均水平，其可能與本研究排除合并嚴重基礎疾病患者相關。其中1例患者死于術后肺栓塞，其余以呼吸系統疾病、惡性腫瘤、心腦血管疾病導致死亡較為常見，隨訪中暫未發現手術相關死因，其假體生存時間足夠滿足患者術后日常生活需要，因此筆者認為股骨頭置換術能較早改善患者髖關節功能，緩解髖部疼痛，降低并發癥發生率，中長期臨床隨訪結果滿意，是一種安全有效、可選擇的治療方案。但嚴格掌握手術適應證是治療成功的關鍵。

股骨轉子間骨折塊的固定技術及質量決定了術后康復訓練開始時間及髖關節功能的恢復效果，并且轉子部骨量的保存是保障假體穩定的前提，因此如何有效固定骨折塊是衡量手術成功的標準之一。能較好復位固定患者，如小斜型骨折，則先復位，用鋼絲環形捆綁固定后再擴髓和置入假體，以利于恢復下肢長度。嚴重粉碎型骨折，先大體復位，待植入假體后再將骨折塊復位固定于假體近端。針對大粗隆的固定，多采用“8”字加環形鋼絲固定于小轉子處。而小轉子一般需經小轉子打孔或腱骨交界處穿入鋼絲，以防鋼絲滑脫，若骨折塊較大，也可采用“8”字鋼絲捆綁[14]。對于骨水泥固定柄，雖即刻穩定[15]，但骨水泥易從骨折縫隙中溢出，影響骨折愈合，應盡可能清除并植骨。建立股骨近端的早期穩定有利于患者早期下地，術后1個月骨折基本穩定。本組隨訪1例出現部分鋼絲斷裂，固定部分失效，但不影響患者活動，其余患者骨折均愈合。

良好圍術期管理是促進患者快速康復的前提。術前禁食水、恐懼情緒、圍手術期的應激反應與疼痛等均是影響患者恢復的因素[16]。筆者根據老年骨科患者的特殊性，主要從疼痛控制、優化麻醉方法、減少輸液、術中保暖、早期進食和下床活動等方面對患者進行康復護理[17- 18]。規范的疼痛管理可減少應激反應，術中為保障大轉子穩定和重建髖關節功能，增加軟組織的剝離及骨組織磨挫等，術后疼痛問題較突出。結合術前超前鎮痛，術中全麻、硬膜外麻醉聯合切口周圍神經阻滯，術后鎮痛泵使用等多模式鎮痛方式可減輕圍術期疼痛應激，提高痛閾，加快下床活動時間，避免關節僵直和肌肉萎縮并減少深靜脈血栓發生風險。但由于阿片類止痛藥可導致高齡患者術后譫妄、認知障礙及惡心嘔吐等并發癥，常首選非甾體抗炎類藥物鎮痛，效果不佳時方可調節鎮痛方案或聯用弱阿片類藥物[19]。規范飲食管理，患者無需術前徹夜禁食。對于淀粉類食物術前4h禁食，牛奶及配方奶等乳制品術前6h，脂肪類和蛋白類固體食物術前8h。在無誤吸危險時，術前2h口服清飲料(如清水、糖水、無渣果汁、含糖飲料等)。無胃腸損傷時，術后3～4h可進水，減少術后胰島素抵抗及惡心、嘔吐、口渴、煩躁癥狀，同時在維持生命體征穩定的前提下減少補液量，減少心臟負荷及術后并發癥[20-21]。術中體溫管理是促進高齡患者術后快速康復的重要因素[22]，筆者認為：(1)進出手術室的途中給予足夠包裹；(2)調整適宜的手術室內溫度；(3)輸液尤其是輸血時，將其進行加溫；(4)嚴格應用壓縮空氣熱交換毯。在假體穩定、骨折端固定牢固的基礎上推薦早期進行主被動活動，術后患者麻醉效果減弱、雙下肢肌力恢復后即可行踝泵運動，同時進行下肢主動屈伸鍛煉與氣壓治療，促進患肢血液循環。術后第2天鼓勵拄雙拐部分負重，并根據恢復情況制定康復訓練計劃，減少臥床并發癥。

綜上所述，隨著手術技術及圍術期管理的不斷發展，手術時間短、術中失血量少、手術創傷小等優點逐漸凸顯。針對高齡股骨轉子間骨折患者，為達到即刻穩定、早期下地活動，減少患者術后因長期臥床導致的術后并發癥的目的，采用股骨頭置換術是一種安全、有效、可選擇的治療方案，中長期并發癥少且臨床效果滿意。

作者貢獻聲明：王明友:課題研究、資料收集、統計分析及文章撰寫;蘭玉平:研究指導、文章選題及審核；王洪平:研究指導、資料收集、統計分析；陶崎峰：研究指導、文章審核；陳春雨：研究指導、數據分析；宋訓洲:資料收集、統計分析、文獻收集