全鏡下Brostrōm-Gould修補術后個性化康復治療在軍事訓練傷所致慢性踝關節外側不穩中的應用

徐 丹，連俊紅，陳 燕,黃亮亮,阮劍輝,徐 峰，劉曦明，魏世雋,軍事訓練傷防治“集束鏈”策略研究小組

1.中部戰區總醫院康復醫學科,武漢 430070; 2.中部戰區總醫院骨科,武漢 430070; 3.中部戰區總醫院麻醉科,武漢 430070

在運動損傷中，踝關節發生扭傷的概率相對較高。據文獻報道，在美國每天有23 000例踝關節扭傷患者[1]。盡管大部分患者可通過非手術治療治愈，但仍有20%～40%發展為慢性踝關節不穩[2]。隨著部隊訓練強度逐年提高，軍人踝關節運動損傷越來越普遍，但由于長期以來對慢性踝關節不穩的認識不足，以及急性期治療方法不一致，致使慢性踝關節不穩的發生率呈上升趨勢。Brostrōm手術是最經典的修復類手術，隨著技術的發展，改良Brostrōm-Gould手術廣泛應用于距腓前韌帶的修復中[3-4]。全關節鏡下距腓前韌帶修補伸肌支持帶加強手術(Brostrōm-Gould修補)能有效克服開放性手術的不足，因其微創、穩定性恢復可靠、可同期處理關節內其他病變及術后恢復快等優點而日益受到重視[5]。最近的研究表明，科學規范的康復治療方法對慢性踝關節外側不穩患者至關重要[6]。對于高運動需求的軍事訓練人員，全關節鏡下Brostrōm-Gould修補手術后的康復措施尚缺文獻報道。本文回顧性分析67例全鏡下Brostrōm-Gould修補手術治療軍事訓練傷所致慢性踝關節外側不穩、術后應用個性化康復治療的患者，并觀察相應的評估指標，以期為這類患者的術后康復提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡18～60歲;(2)有明確的軍事訓練傷致踝部反復扭傷的病史；(3)半年內扭傷復發兩次以上，經長期非手術治療無效；(4)術前行前抽屜試驗與內翻應力X線片檢查，測量距骨前移距離和距骨傾斜角度(距骨前移距離>9mm或與健側比較前移距離>5mm；距骨傾斜角度>10°或與健側對比>3°)；(5)MRI證實距腓前韌帶撕裂，松弛或缺如，診斷為慢性踝關節不穩，無既往病史及合并疾病；(6)均采用全鏡下Brostrōm-Gould修補手術。排除標準：(1)既往踝關節骨性手術病史；(2)合并神經肌肉疾病，如腓骨肌腱力量較差；(3)下肢力線結構異常。為防止臨床和主觀因素造成誤差，以上患者的評估均由同一組骨科手術醫師和康復治療師共同進行。

按納入和排除標準收集2018年4月—2021年9月在筆者醫院骨科使用全關節鏡下Brostrōm-Gould修補手術治療的軍事訓練傷致慢性踝關節不穩患者共計67例為研究對象。其中男性61例，女性6例；年齡20～46歲，平均30.4歲。術后均給予常規預防感染、消腫、鎮痛治療及護理。根據是否進行個性化康復治療分為對照組和觀察組。兩組在年齡、性別、病情等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲筆者醫院醫學倫理委員會批準(〔2022〕037-01)，患者或家屬知情并同意。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療與康復方法

兩組患者均在硬膜外麻醉下，經同一組手術醫師行全鏡下套鎖縫合方式距腓前韌帶修補加伸肌支持帶加強修補手術(Brostrōm-Gould修補)。

2.1對照組 術后踝關節短腿石膏輕度外翻位固定，小腿肌肉等長收縮及髖、膝周圍肌肉力量訓練；手術3周后開始穿著可調節充氣步行靴負重行走，并增加踝關節屈伸活動范圍，進行本體感覺及肌力訓練[7]。術后6周開始踝關節內翻活動及步態訓練，術后3個月逐步恢復體育運動。

2.2觀察組 采用個性化康復治療方法分4個階段進行。

術前康復：入科完成各項檢查確定手術后，即在康復治療師的指導下進行床上核心肌肉穩定和下肢髖膝關節周圍肌肉力量訓練、足趾的反復運動，并囑患者術后麻醉消退后即刻開始訓練。

術后住院期間康復至術后4周：術后即刻功能支具固定踝關節于中立位，術后第2天開始不負重拄拐下地滿足基本生活需求，每日在康復治療師的督促下完成穩定核心及下肢髖膝關節周圍力量訓練并熟練掌握；以上動作每次練習到力竭，每天各20次。足趾的反復運動500次/d。術后3d在康復師指導下進行被動背伸踝關節訓練。冷敷20min/次，2次/d。出院前錄制居家康復訓練視頻并細化要求，若部分動作患側下肢無法完成的由健側下肢或家屬陪同人員示范完成，所有關節角度訓練要求5～10min/次，2～3次/d，和健側對比，逐步達到正常活動角度。術后1周在護踝保護下拄雙拐站立，站立的時間逐步增加，并在無痛及無腫脹前提下進行部分負重行走(1/4體重)；術后2周開始進行戴踝關節支具拄雙拐負重行走；術后3周開始逐步單拐行走；術后4周開始踝關節內外翻訓練，并逐步棄拐行走,恢復日常活動。出院后按康復計劃要求繼續功能訓練。

術后4～8周： 每月骨科和康復醫學科門診復查，并在第6周來院在康復治療師的指導下佩戴軟質護踝逐步開始進行平衡及本體訓練，從易到難順序，包括：(1)每次10min熱身，踝關節運動和小腿肌肉拉伸；(2)彈力帶訓練：在進行踝關節背伸、跖屈、外翻、內翻等動作的基礎上，每個動作配備相同長度、相同拉力磅數的彈力帶提供拮抗阻力，根據康復訓練的療程周期，彈力帶可以通過改變拉力的磅數來調節；(3)平衡訓練：利用平衡板或平衡軟踏墊進行不同難度的平衡動作(從兩腿站立、兩腿交互搖擺、踮起腳尖站立，逐步進階至單腿站立、單腿下蹲、跳起訓練及跳下訓練等)，每個動作訓練45s，間歇45s，共3組；(4)波速球訓練：包括兩腿交叉身體擺動、跑步姿勢、單腿站立和對墻拋接球訓練，每個動作訓練45s，間歇45s，共3組。

第8周開始：評估康復情況后酌情撤去軟質護踝；練習跳躍(雙足跳、單足跳、向前向后跳、外上外下內上內下45°跳等；每個動作45s，間歇45s，共3組)，患者每周完成3次訓練。12周開始進行慢跑和低強度運動，無疼痛的變向慢跑，逐步開始運動專項訓練。系統康復訓練后肌肉力量合適，術后6個月允許進行競技體育活動。

3 療效評價指標

觀察術后康復治療后1、4、8周視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)。在紙上畫出一條橫線，橫線的一端是數字0，表示患者沒有疼痛；線的另一端是數字10，表示疼痛難以忍受；患者根據自己的疼痛感覺，在這條橫線上做好記錄以確定疼痛的程度并評定康復治療后疼痛狀況。

隨訪術后6個月踝關節功能及關節活動度評分，美國足踝外科協會(American Orthopaedic Foot & Ankle Society,AOFAS)踝-后足功能評分評估踝關節功能，包括疼痛、行走能力、步態、距小腿關節活動度、踝關節穩定性、關節對線。滿分為100分，90分以上為優，75～89分為良，50～74分為一般，<50為差。關節活動度評分以踝關節中立位為0°，利用關節活動量角器測量患者踝關節背伸、跖屈、內翻、外翻的最大角度，重復測量3次，取平均值。

隨訪術后6個月正前方、正后方、后外側45°星狀伸展平衡試驗(star excursion balance test,SEBT)：檢測腿單腿站立在8條交互成45°夾角的直線中心點上，雙手叉腰；非檢測腿盡可能沿直線方向沿伸至能觸到的距離遠點。選擇并記錄正前方、正后方和后外側45°方向的接觸距離[8]：即中心點和最遠點之間的距離，單位為cm。根據Hertel等[9]的研究，患者可以在每個方向多達4次嘗試。然后患者在三個方向完成檢測：正前方、正后方、后外側45°。在每次檢測中，患者間歇休息30s。為確保檢測結果的準確性和避免患者的學習效果，檢測初始方向隨機。每個方向的到達點根據測量患者腿長為標準[8]。測量下肢長度(LL)：在仰臥位測量髂前上棘到內踝末端之間的距離。SEBT的計算公式為：[(x1+x2+x3)/LL×3]×100%，x1、x2、x3分別代表三個不同方向(正前方、正后方和后外側45°方向)的檢測值。

觀察兩組患者有無傷口感染及切口延遲愈合等情況。

4 統計學分析

結 果

觀察組患者術后康復治療后1、4、8周VAS均較對照組顯著降低(P<0.05)，差異有統計學意義，見表2；術后6個月踝關節功能 AOFAS評分及踝關節背伸、跖屈、外翻、內翻角度均優于對照組(P<0.05)，差異有統計學意義，見表3；正前方、正后方、后外側45°SEBT均優于對照組(P<0.05)，差異有統計學意義，見表4。查體兩組患者前抽屜試驗及內翻應力試驗均陰性，均無傷口感染、神經、血管損傷。至末次隨訪，兩組患者均未出現外踝皮膚線結的局部反應，也未出現任何錨釘松動、折斷或脫落現象。

表2 兩組患者術后VAS比較分)

表3 兩組患者踝關節術后6個月AOFAS踝-后足功能評分及踝關節活動度比較

表4 兩組患者踝關節術后6個月SEBT比較

討 論

踝關節扭傷是常見的運動損傷，嚴重的踝關節扭傷常引起距腓前韌帶和跟腓韌帶的損傷或斷裂[10]。踝關節外側穩定結構受損或失效會導致慢性踝關節不穩[11]。近年來，隨著踝關節鏡技術的發展，距腓前韌帶在關節鏡下修復越來越受人們的關注，全關節鏡手術的特點是：放大而深在的視野可以對距腓前韌帶進行詳細、全面地評估，以確定合適的修復方法，全鏡下手術對局部組織的切割分離少、手術操作精細、術后疼痛感輕、切口美觀、局部粘連少、功能恢復快[7]。

踝關節肌肉力量薄弱會導致踝關節的穩定性和協調性不足，這是距腓前韌帶損傷的原因之一，損傷后易引發踝關節活動障礙[12]。目前大量的文獻往往強調手術方式的改良，術后康復訓練較為簡單，沒有細化術后康復。因此，本研究制定了一套詳細的全鏡下Brostrōm-Gould修復手術后的康復治療方法。個性化康復鍛煉是在常規功能鍛煉基礎上，根據修復手術的特點，逐步采取階段性的功能鍛煉。

第一階段(術前康復)的目的主要在于規范激活核心穩定，提高踝關節周圍肌肉的力量動作要領，為術后康復訓練做準備。以往的術后康復指導往往因為患者術后疼痛、緊張、焦慮而無法很好地得到配合及理解，無法完成既定的目標；術前強化康復訓練可以使患者提前充分理解各個動作的要點以及運動在術后長時間康復過程中的作用。此外，經過術前康復訓練，能改善患者踝關節囊的柔韌性，增強肌肉力量，手術后能明顯減少患者在術后因鍛煉產生疼痛的不適感,提高了訓練的依從性，有利于患者更好配合治療和術后的快速康復[13]。第二階段(術后0～4周)的目的主要在于盡早下地，適應直立行走，局部消腫。掌握并加強踝關節活動度、負重能力，從而提高患者踝關節的支撐能力。特別是踝關節背伸活動范圍的減少會使足在步態周期中處于更加跖屈的位置，從而降低踝關節的穩定性，導致反復扭傷。對于行Brostrōm-Gould修復手術的患者，術后第3天開始被動踝關節背伸訓練，隨后冰敷消腫[14]。為保證患者康復順利進行，本研究對患者錄制康復視頻進行指導，提高患者的康復意識，增強患者治療動機。通過一對一的康復宣教和指導，治療師督促患者高效地完成訓練計劃，提高跟腱、趾屈伸肌腱及足內肌的舒適度，加速距腓前韌帶損傷的愈合，保持和增強核心肌群及下肢力量，盡快改善踝關節功能，保證其快速恢復[15]。觀察組術后的疼痛明顯比對照組輕，這可能與術后即刻指導患者合理應用冷敷有關。在距腓前韌帶修復術后，冷敷可有效緩解局部毛細血管和淋巴滲出，減少腫脹[16]。第三階段(門診復查：4～8周)目的主要在于加強患肢及小腿周圍的肌肉力量和韌帶的協調性，可以改善足部的支撐力和平衡感。平衡訓練效果的研究逐漸聚焦于運動員和體力活躍的群體，從靜態平衡訓練中平衡被打破時的姿勢調整策略過渡到動態平衡訓練中對下肢協調能力、速度和平衡等能力要求更多的動態平衡訓練，更接近于臨床不穩和扭傷情況下的功能跳躍。因此，應根據個人的運動能力制定并調整個性化的訓練強度和方法。需要掌握訓練的起始時間點，在適當的時期進行平衡訓練[17]。第四階段(術后8～12周)目的是定期了解患者的康復水平，以便及時調整康復訓練計劃。同時要注意運動的強度，一旦患者產生明顯的疼痛或不適，須暫停運動、適當休息，必要時行疼痛評估[18]。運動專項訓練階段需在術后12周開始[19-21]。

本研究對比了兩組距腓前韌帶修復手術患者采用不同康復方法的療效，發現觀察組患者相比對照組患者血腫消散快，關節活動受限少，肌肉力量損失小，臨床康復難度低，且疼痛輕，可極大加快功能恢復進程，縮短病程時間。觀察組患者VAS均顯著低于對照組，說明定制個性化康復鍛煉可以減輕踝關節疼痛，改善肌肉骨骼的修復功能和對中樞神經系統的反饋，從而改善關節功能和穩定性。觀察組患者AOFAS踝-后足功能評分明顯高于對照組，表明個性化康復訓練改善了踝關節功能，可能是由于第一階段在術前即指導核心穩定、踝關節周圍肌肉力量訓練；第二階段患者出院后繼續按照康復計劃進行家庭康復，術后的居家康復是康復計劃的重要組成部分[22]；第三階段增加踝關節周圍肌肉力量、平衡等方面維持韌帶的穩定；第四階段康復功能訓練在維持踝關節穩定的基礎上，最大限度地恢復踝關節的功能。這四個階段是漸進和相互關聯的，以逐步改善AOFAS踝-后足功能評分。踝關節是控制身體運動穩定性的重要微調中樞，踝關節的運動穩定性和肌群間協調配合是保持下肢平衡及運動能力的關鍵。踝關節功能受限的患者，康復的主要目標是強化肌肉力量、促進功能恢復、提高生活質量[23]。姿勢控制的能力是人體維持、達到或恢復平衡狀態的內在能力，包括靜態平衡、動態平衡控制和本體感覺。踝關節是人體重要的承重關節，其主要功能是穩定地支撐重量和靈活地運動。踝關節運動的功能包括：背伸、跖屈、內翻、外翻等，這些運動功能的肌群形成了動態穩定的踝關節結構，同時保持人體的平衡。隨著康復工程的發展，近年來國內外評估慢性踝關節不穩、姿勢穩定性的方法越來越客觀和準確。姿勢穩定性的訓練方法也從簡單的靜態平衡訓練發展到有針對性的本體感覺、前庭感知和動態姿勢穩定性等靶向訓練。動態平衡可能比靜態平衡更能反映人的平衡能力，由于踝關節扭傷多發生在功能性運動中，動態平衡測試可以更直觀地檢測踝關節不穩患者的平衡缺陷，如肌肉力量、關節穩定性、感覺運動功能[24]。本研究發現觀察組術后SEBT評分高于對照組，提示個性化康復訓練能提高踝關節的穩定性。

綜上所述，全鏡下Brostrōm-Gould修補術后個性化康復治療可以減輕踝關節疼痛，顯著改善踝關節功能和關節活動度，提高踝關節的穩定性，并且安全有效，可作為軍事訓練傷所致慢性踝關節外側不穩術后干預治療的組成部分，具有重要的臨床指導意義，適合軍隊醫院廣泛開展。但本研究例數較少，隨訪時間較短，以后將增加樣本量，進行前瞻性隨機研究，進一步探討該術式的長期效果，為全鏡下外踝韌帶修補術后個性化康復治療軍事訓練傷的推廣奠定基礎。

作者貢獻聲明：徐丹：研究設計、論文撰寫；連俊紅：論文修改；陳燕、黃亮亮、阮劍輝：數據收集、統計學分析；徐峰、劉曦明、魏世雋：論文審閱