一期THA治療晚期髖關節結核合并發育性髖關節發育不良1例

諶 洋，孫 立

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550000 ；2.貴州省人民醫院骨科，貴州 貴陽 550000）

近年來，髖關節結核與發育性髖關節發育不良（DDH）的發病率有所增加。這兩種疾病早期起病隱匿且無特異性癥狀，不易被發現，漏診、誤診的發生率較高。在疾病晚期，患者可表現為髖關節疼痛伴活動功能受限，嚴重者可出現患側下肢明顯短縮，使患者的日常生活受到嚴重影響。以往臨床上多通過清除病灶、關節融合或關節成形術治療髖關節結核合并DDH，雖然能有效清除病灶，但犧牲了髖關節的活動功能，易造成患者病殘[1]。近年來，髖關節置換術在髖關節疾病的治療中取得了良好的效果[2-3]?，F報道1例行一期全髖關節置換術（THA）的晚期髖關節結核合并DDH 病例的診療過程，希望為臨床上診治本病提供一些參考。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，女，20 歲，身高145 cm，體重45 kg，左髖部疼痛伴活動受限12 年。患者為青年女性，既往有8 年“骨結核”病史，予口服抗結核藥物1+年后復查結核已痊愈，因患者未成年，故未進一步治療。入院后查體：脊柱未見側彎及后凸畸形，各棘突無壓痛，腰椎活動可，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強試驗（-），雙上肢活動無明顯異常，雙髖部無腫脹，無皮膚破損、皮下瘀斑及竇道形成；左下肢較右下肢短縮約7 cm，右下肢活動正常；雙側股四頭肌無萎縮，左側股四頭肌及外展肌肌力均為4 級（內收），左側“4”字征陽性，左髖關節活動范圍：90°（屈曲）=5°（后伸），30°（外展）=15°（內收），15°（內旋）=25°（外旋）；左髖關節被動活動范圍：60°（屈曲）=5°（后伸），25°（外展）=10°（內收），10°（內旋）=10°（外旋）；骨盆擠壓試驗、分離試驗陰性，雙側股四頭肌、股二頭肌、腓腸肌、脛前肌肌力均為5 級，雙側拇趾趾屈及背伸肌力均為5 級。髖關節CT 平掃示：左側股骨頭缺血性壞死，股骨頭頸部骨質溶解吸收斷裂，周圍肌群萎縮。余檢查未見明顯異常，術前視覺模擬評分法（VAS）評分8 分，Harris 評分52 分。擬行一期THA。

1.2 手術方法

全麻后取右側臥位，予術區常規消毒、鋪巾，選擇Gibson 入路，切口長約10 cm，逐步切開皮膚、皮下組織、筋膜層，分開臀大肌后，再向前牽開臀中肌，同時將左下肢內旋，切斷轉子間窩閉孔內肌腱上1/3部分，切開顯露的關節囊，見關節囊增生明顯，內收。內旋左下肢，顯露股骨頭后，以磨鉆磨除剩余股骨頭殘端，保留股骨距約1.2 cm 截骨，將股骨頭取出，可見股骨頭重度磨損，髖臼緣骨贅增生。于左下肢前傾15°及外展45°下打磨髖臼至軟骨下骨，見髖臼底點狀滲血良好，試模測試44 mm Depuy 生物型髖臼杯合適，沖洗髖臼，于左下肢前傾15°、外展45°下打壓安裝44 mm Depuy pinnacle 生物型髖臼杯，測試臼杯穩定，分別置入兩顆6.5 mm×2.0 mm 螺釘輔助固定，安裝陶瓷內襯。內收、外旋左下肢松解顯露股骨近端，行股骨髓腔開口、擴髓處理，測試6 ＃ Depuy Tri-Lock 生物型股骨柄匹配。安裝股骨柄和陶瓷球頭（直徑25 mm）。復位髖關節，見關節張力適中。屈髖、內旋均無脫位。嚴密止血后，用生理鹽水沖洗術區。清點器械敷料無誤后，配置“雞尾酒”（羅哌卡因150 mg+ 酮咯酸氨丁三醇30 mg+ 慶大霉素8 萬IU+ 氨甲環酸1.0 g+ 生理鹽水50 mL）術區局部注射，標記縫線重建關節囊，以魚骨線3 顆連續縫合深筋膜、闊筋膜及皮下; 3-0 ＃免打結縫合線連續皮內縫合，無菌敷料包扎，術畢。

1.3 術后治療

術后予患者止痛、抗凝、抗感染、切口換藥等常規對癥處理，并進行階段性功能鍛煉：（1）早期踝泵鍛煉、旋轉運動踝關節、床面輔助屈膝鍛煉、臀部收縮、下肢外展鍛煉、股四頭肌鍛煉、直腿抬高鍛煉；（2）站立鍛煉，如站立抬膝、髖關節外展、后伸；（3）早期行走鍛煉，予短縮側墊鞋墊，此后逐漸去除鞋墊。分別于術后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月行門診隨訪，以后每年隨訪1 次，評估患者的Harris 評分、VAS 評分，并復查相關實驗室及影像學指標。

1.4 治療效果

患者手術傷口愈合可，末次隨訪（術后1 年）時Harris 評分達94 分，VAS 評分為0 分，左側髖關節活動度：120°（屈曲）=10°（后伸），35°（外展）=15°（內收），30°（內旋）=25°（外旋），紅細胞沉降率（ESR）、C 反應蛋白（CRP）均正常，無神經損傷癥狀，影像學檢查顯示無假體松動、骨溶解，假體位置良好；髖臼側可見骨長入，雙下肢基本等長。

圖1 術前影像資料

圖2 術后影像及圖片資料

3 討論

髖關節結核是一種嚴重的骨關節結核，常導致軟骨和骨質破壞，引起髖關節疼痛、畸形、不穩定及下肢縮短[4]。髖關節結核在骨關節結核中是僅次于脊柱的第二常見發生部位，其早期癥狀及影像學改變不典型，易發生漏診[5]。Babhulkar 等[6]發現晚期髖關節結核患者的臨床表現為患肢嚴重短縮、髖關節屈曲、內收和內旋畸形，影像學檢查顯示骨質完全破壞及關節間隙消失。為改善晚期髖關節結核患者的生活質量，通常需要對其進行手術治療。本案病例是一位年輕女性，既往有8 年“骨結核”病史，經抗結核治療后痊愈，入院時查體見左下肢短縮約7 cm，左側髖部疼痛伴活動受限。術前CT 及DR 檢查顯示左側股骨頭頸嚴重破壞，真臼上緣有假關節形成，不排除DDH 的可能，最終診斷為晚期髖關節結核合并DDH。本病目前的首選治療方案為THA，可提供無痛、穩定的關節，手術方式一般分為一期或二期THA。研究表明，二期THA 治療晚期髖關節結核可取得令人滿意的療效，但二期手術必須在清創后數月進行，易導致關節活動性差及肌肉萎縮，增加了治療的難度[7]。因此除了存在引流竇的情況外，臨床上更傾向于選擇療效滿意、治療時間較短的一期THA[8]。本例患者既往有8 年“骨結核”病史，經藥物治療后痊愈，無引流竇存在，入院查ESR、CRP 等均未見異常，排除感染征象，故擬行一期THA。研究指出，長期下肢短縮致周圍軟組織攣縮的患者，術中一旦將股骨柄假體置入后就難以復位，強行復位容易增加神經癱瘓的風險[9-10]。有報道表明，股骨近端上移5 cm 以上需采用轉子下或近端縮短截骨術處理[11]。本例患者下肢短縮約7 cm，但短縮主要是因股骨頭頸的破壞使髖關節脫位，于髖臼上緣形成假關節，進而使股骨上移所致。術中通過切斷轉子間窩閉孔內肌腱，增大了股骨距的截骨，實現了髖關節非截骨真臼處復位。病情復發是髖關節結核患者行THA 后面臨的風險之一。本例患者雖經抗結核治療已痊愈，但仍有復發的可能，故術后積極行抗結核、消炎等治療，直至炎性指標恢復正常為止。本例患者術后積極進行功能鍛煉，并在短縮側墊鞋墊，末次隨訪（術后1 年）時未發現神經損傷癥狀，ESR 和CPR均正常，雙下肢長度也基本等長，骨盆傾斜糾正。

對于晚期髖關節結核合并DDH，文獻報道很少，制定合適的臨床治療方案、預防結核病復發及恢復髖關節功能對我們來說是一個挑戰。本例患者全身情況良好，靜止期較長，在做好充足的圍手術期準備的情況下，行一期THA 取得了令人滿意的療效，但針對本例患者我們的研究隨訪數據僅為一年，無法證明一期THA 的長期有效性，故今后仍需對患者進行長期隨訪。