急性心肌梗死患者就醫(yī)行為的研究

徐路紅，王娜娜

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221006 ；2.徐州生物工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 徐州 221006）

近年來(lái)，我國(guó)心血管疾病人數(shù)不斷攀升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016 年我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)約2.9 億[1]。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的救治具有時(shí)間依賴性[2]，盡早開(kāi)通梗死血管是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[3]。但在我國(guó)，有高達(dá)64.9%的AMI 患者在發(fā)病2 h 以后才到達(dá)醫(yī)院，喪失了挽救心肌的“黃金”時(shí)間。本文對(duì)AMI 患者的就醫(yī)行為進(jìn)行研究，以期為縮短AMI 患者的院前延遲時(shí)間、提高公眾的健康意識(shí)提供理論支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法調(diào)查2019 年入住徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科的AMI 患者200 例。本研究已通過(guò)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：XYFY2019-KL017）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）AMI 的診斷符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]和《非ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南（2016）》[5]中對(duì)AMI 的定義；（2）年齡≥18 周歲；（3）知情同意且自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在意識(shí)障礙；（2）合并嚴(yán)重精神疾病；（3）合并嚴(yán)重的急、慢性感染；（4）合并惡性腫瘤、腦卒中或肝、腎功能衰竭等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

1.2 研究工具

AMI 患者就醫(yī)行為調(diào)查問(wèn)卷是由Johansson 等在以往研究的基礎(chǔ)上整合而成[6]，2010 年汪雪玲等[7]將其翻譯成中文版引入國(guó)內(nèi)。漢化后的問(wèn)卷由39 個(gè)題目組成，包括3 個(gè)部分：（1）一般資料：性別、年齡等15 個(gè)條目；（2）就醫(yī)決策情況：癥狀表現(xiàn)，患者對(duì)癥狀的反應(yīng)、歸因、評(píng)價(jià)等16 個(gè)條目；（3）入院情況：交通工具，是否使用緊急醫(yī)療服務(wù)（EMS）等8 個(gè)條目。結(jié)果顯示，該問(wèn)卷的內(nèi)容效度為0.92，Cronbach’a 系數(shù)為0.72，內(nèi)部一致性較好，可用于國(guó)內(nèi)研究AMI 患者的就醫(yī)行為[8]。

1.3 資料收集

問(wèn)卷采用無(wú)記名方式，患者在充分理解的基礎(chǔ)上按要求據(jù)實(shí)規(guī)范作答。如患者不便填寫(xiě)，則由研究者向其閱讀問(wèn)卷后根據(jù)患者真實(shí)情況代為填寫(xiě)。

1.4 操作性定義

就醫(yī)行為：本研究基于Mechanic[9]和王振東[10]對(duì)患者就醫(yī)行為的定義，將從AMI 患者癥狀感知、認(rèn)知及應(yīng)對(duì)、就醫(yī)延遲等方面探討AMI 患者的就醫(yī)行為。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有顯著性檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α=0.05，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡等計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，延遲時(shí)間等不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 AMI 患者的臨床資料特征

本研究共納入200 例AMI 患者，年齡為34 ～85歲，平均年齡（62.32±11.52）歲。患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）均值為（25.16±4.29），其中91 例（45.5%）患者BMI ≥25。200 例患者中，94 例（47.0%）患者有病會(huì)及時(shí)就醫(yī)，106 例（53.0%）患者會(huì)在不舒服時(shí)自服藥物或等待疾病自行好轉(zhuǎn)。詳見(jiàn)表1。

2.2 AMI 患者的就醫(yī)行為

2.2.1 AMI 患者院前延遲時(shí)間分布 AMI 患者的院前延遲中位時(shí)間為335 min，其中患者延遲中位時(shí)間為150 min，轉(zhuǎn)運(yùn)中位時(shí)間為120 min。詳見(jiàn)表2。

表1 AMI 患者的臨床資料特征[例（%）]

表2 AMI 患者院前延遲時(shí)間分布（%）

2.2.2 AMI 患者對(duì)癥狀的認(rèn)知及反應(yīng) 200 例患者中，67.5% 的患者在家中發(fā)病，58.5% 的患者發(fā)病時(shí)與家人在一起。在患者將癥狀告知家人后，54.0% 的患者被家人送到醫(yī)院。詳見(jiàn)表3。

表3 AMI 患者對(duì)癥狀的認(rèn)知及反應(yīng)[例（%）]

2.2.3 AMI 患者的救護(hù)車使用情況 200 例患者中，7.0% 的患者直接撥打“120”由救護(hù)車送入本院，63.5% 的患者選擇其他交通方式入院，53.5% 的患者沒(méi)有撥打“120”。患者不撥打“120”的原因詳見(jiàn)表4。

表4 AMI 患者的救護(hù)車使用情況[例（%）]

3 討論

3.1 AMI 患者院前延遲形勢(shì)嚴(yán)峻

2016 年我國(guó)ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的比例為38.91%[11]，與西方國(guó)家相比仍然較低。擬提高STEMI 患者的心肌缺血再灌注率，首要切入點(diǎn)就是改善因就醫(yī)延遲而錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)間窗的問(wèn)題[11]。本研究結(jié)果顯示，AMI 患者的院前延遲中位時(shí)間為335 min，遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于AMI 救治的“黃金”2 h。因此，提升大眾對(duì)AMI 的認(rèn)識(shí)，縮短患者院前延遲時(shí)間是目前亟待解決的問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，200 例AMI 患者的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間中位數(shù)為120 min，其中僅7.0% 的患者直接撥打“120”由救護(hù)車送入本院，53.5% 的患者沒(méi)有撥打“120”，46.5% 的患者撥打了“120”但因各種原因沒(méi)有乘坐救護(hù)車而選擇其他交通方式入院。關(guān)于患者未撥打“120”的原因，主要為“其他入院方式更方便”（30.0%），“覺(jué)得沒(méi)必要”（19.0%）等。因此，應(yīng)使大眾認(rèn)識(shí)到救護(hù)車不僅僅是轉(zhuǎn)運(yùn)工具，更是早期診斷和搶救生命的重要場(chǎng)所。此外，如果由于患者自身原因確實(shí)不愿選擇通過(guò)救護(hù)車入院，也應(yīng)選擇私家車或打車等方式盡快入院，避免在轉(zhuǎn)運(yùn)途中耽誤更多時(shí)間。

3.2 AMI 患者對(duì)疾病的認(rèn)知不足，消極應(yīng)對(duì)反應(yīng)較多

本研究結(jié)果顯示，200 例AMI 患者中僅有46.5%的患者認(rèn)識(shí)到癥狀的嚴(yán)重性，53.5% 的患者不知道或認(rèn)為不嚴(yán)重。在疾病的歸因上，27.5% 的患者表示不知道，37.0% 的患者歸因于消化、呼吸系統(tǒng)等疾病，僅44.0% 的患者懷疑自己是心臟問(wèn)題。由此可見(jiàn)，AMI 患者對(duì)疾病的嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足，對(duì)癥狀的歸因偏差較大。這與我國(guó)其他研究[12-14]相一致。可見(jiàn)，公眾對(duì)于AMI 的認(rèn)知水平亟待提高。AMI 患者發(fā)病時(shí)導(dǎo)致延遲就醫(yī)的原因主要有三方面：68.5% 的患者由于對(duì)癥狀的感知或憑借以往經(jīng)驗(yàn)而延遲就醫(yī)，如“沒(méi)想到那么嚴(yán)重”（47.5%）；22.0% 的患者由于客觀原因延遲就醫(yī)，如“經(jīng)濟(jì)上不允許住院”（10.5%）。由此可見(jiàn)，患者本人的認(rèn)知水平對(duì)就醫(yī)行為的影響較大。如果患者在發(fā)病時(shí)就能夠根據(jù)癥狀識(shí)別疾病，正確歸因，從而盡快采取就醫(yī)行為，將會(huì)在很大程度上縮短患者延遲，改善患者的預(yù)后。本研究中67.5% 的患者在家中發(fā)病，58.5% 的患者發(fā)病時(shí)與家人在一起。在患者將癥狀告知家人后，54.0% 的患者被家人送到醫(yī)院。可見(jiàn)，家屬在患者的就醫(yī)行為中起著重要作用。因此，除了加強(qiáng)高危人群的風(fēng)險(xiǎn)告知外，也要重視對(duì)其家屬的健康教育。可以考慮將家庭健康教育模式應(yīng)用于AMI 高危人群的健康教育中，提高其對(duì)AMI 癥狀或癥狀群的識(shí)別、認(rèn)知及應(yīng)對(duì)能力，進(jìn)而改善患者的就醫(yī)行為。

通過(guò)本研究可以總結(jié)出以下幾點(diǎn)：（1）AMI 患者就醫(yī)延遲、患者延遲和轉(zhuǎn)運(yùn)延遲中位數(shù)分別為335 min、150 min、120 min，提示延遲時(shí)間較長(zhǎng)，亟待有效措施進(jìn)行改善。（2）AMI 患者對(duì)疾病的嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足，且在出現(xiàn)癥狀時(shí)不能正確歸因于心臟問(wèn)題，導(dǎo)致就醫(yī)延遲。AMI 患者家屬在促進(jìn)患者就醫(yī)方面起到至關(guān)重要的作用，應(yīng)重視高危人群的家庭健康教育。（3）在對(duì)公眾的健康教育中要加強(qiáng)AMI 就醫(yī)行為知識(shí)的宣教，提高公眾的認(rèn)知水平和應(yīng)對(duì)能力，改善就醫(yī)行為。

綜上，AMI 患者就醫(yī)延遲形勢(shì)嚴(yán)峻，就醫(yī)行為亟待提高；在健康宣教中，應(yīng)幫助公眾充分認(rèn)識(shí)AMI 的特點(diǎn)，提高對(duì)AMI 的認(rèn)知水平，改善公眾的健康意識(shí)和就醫(yī)行為，從而減少就醫(yī)延遲和不良事件的發(fā)生。本研究也存在一定的不足，如僅采取便利抽樣的方法選取一家三甲醫(yī)院的AMI 患者進(jìn)行調(diào)查，研究對(duì)象的數(shù)量有限，結(jié)果可能存在偏倚，今后還需要進(jìn)行多中心、大樣本的研究，進(jìn)一步探討AMI 患者的就醫(yī)行為，為改善其就醫(yī)行為提供更多的理論支持。