基于土實乘水理論探究雄激素性脫發的病機

劉擁軍 方 楨 張譯尹 張曉偉 鄭 妍 吳 浩

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院皮膚科，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫藥大學2019級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院針灸科，黑龍江 哈爾濱 150001)

雄激素性脫發(androgenetic alopecia,AGA)是一種與遺傳相關的，據有雄激素依賴性的，但機體雄激素通常處于正常水平的特殊性脫發，亦稱為脂溢性脫發，屬于中醫學“發蛀脫發”“蛀發癬”范疇。AGA臨床主要表現為前額兩側頭發密度下降，開始變細、稀疏，并且逐漸向頭頂延伸，額部發際向后退縮，或頭頂頭發開始脫落，脫發呈進行性加重，前額變高，進一步發展到與頂部脫發融合成片，至枕部及兩顳保留剩余的頭發[1]。AGA發病較早，男性患者多于女性，男性常于青少年時期便開始發病，女性的發病率隨年齡增加而升高，且多數具有家族史[2]。AGA屬于損容性皮膚病，早期除毛發稀疏脫落表現外還常伴有頭皮油膩、瘙癢等癥狀，對患者的心理健康和生活質量都有著長期的不良影響。我們結合臨床經驗，分析AGA病程進展與經絡的聯系，認為AGA發病機制為先天稟賦特異，陽明經氣過于盛實，土實乘水，進而三陽經共同受影響，為AGA臨床綜合診療提供新的思路。

1 “土實乘水”的理論基礎

五行學說是以五行支配五臟為中心，用五行的生、克、乘、侮闡述臟腑之間的相互依存和制約關系。五行生克，生理狀態下為“克”，克之太過，即為“乘”。《素問·五運行大論》言：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝。”一經氣有余，則另一經氣不及，有余即乘其“所勝”，侮其“所不勝”。《素問·五常政大論》又言：“帝曰：太過何謂？岐伯曰：木曰發生，火曰赫曦，土曰敦阜……”然而，大部分醫家基于脾為后天之本，化生氣血，供養五臟，認為脾無實證。然“脾實”自《內經》便有記載，《素問·玉機真臟論》言：“脾為孤臟，中央土以灌四傍，其太過與不及，其病皆何如？岐伯曰：太過則令人四支不舉，其不及則令人九竅不通，名曰重強。”《靈樞·本神》言：“脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安，實則腹脹經溲不利。”

“土實”實為在中焦胃土的邪氣盛實。《素問·通評虛實論》言：“邪氣盛則實。”《傷寒論·辨陽明病脈證并治》言：“陽明之為病，胃家實是也。”土家邪氣盛實，一為痰濁，二為燥結。《素問·經脈別論》言：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟。”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”中焦脾土司運化，脾胃運化失職，水液輸布異常則化生痰飲，脾胃升降失司，濁陰不降，阻于中焦，又因陽明多氣多血，陽氣旺盛，痰濁之邪郁于陽明，運化失司，漸而化熱化燥，結于中焦，久致傷陰。濕熱下注，又可損及腎陰。《素問·氣交變大論》中言：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪。”土之太過，謂之“敦阜”，會乘其“所勝”之腎水，即土實乘水。《素問·生氣通天論》有言：“味過于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡。”味過于甘者，甘從土化，土勝則水病，究其機制，精微補益太過，繼而生濕邪，阻礙氣機運化，腎精氣化失常為其發病機制。此外，《外經微言·胃土篇》言：“胃多氣多血之府，其火易動……火之盛者，水之涸也。”《脾胃論·脾胃勝衰論》言：“下元土盛克水，致督、任、沖三脈盛，火旺煎熬，令水沸騰而乘脾肺……”，均體現出“土實”“土盛”對腎水的影響。

2 “土實乘水”與AGA

頭發是機體的重要組成部分，通過頭發的色澤與榮枯，也可以窺測臟腑氣血的盛衰。《雜病源流犀燭》言：“毛發也者，所以為一身之儀表。”中醫學認為，“腎藏精，其華在發”“發為腎之候”，腎藏精，腎精在毛發的生長過程中起重要作用，腎精充盈與正常輸布可維持毛發的潤澤。故中醫臨床對于脫發的認識和診療多從腎精、腎氣之功能及生理病理狀態分析。然而隨著對脫發的研究進一步發展及細分，脫發又被分為斑禿、AGA等多種類型，單純從腎論治，其效果往往并不盡如人意。

AGA發生于青春期或青春期前，其演變是逐漸從兩側額角發際發展至前額、巔頂及兩側顳上部，恰對應足陽明胃經、足太陽膀胱經、足少陽膽經及足厥陰肝經的循行所過[3]。頭為諸陽之會，三陽經在頭面部銜接，陽經的經氣盛衰、氣血運行狀態可直接先出現在頭部，故其所聯系臟腑的生理病理變化也可直接影響頭部毛發的狀態。同時AGA的發病年齡是介于中醫所述二七、二八至三七、三八之間。《素問·上古天真論》中形容女子：“二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。三七，腎氣平均，故真牙生而長極。”丈夫“二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極。”在AGA的發病時期。本應腎經滿溢，腎氣充實，精血旺盛，毛發生長旺盛，為何此時發病，目前學術界對于這方面的認識和研究還相對較少。同時我們也通過多年臨床診療發現，AGA屬實證或虛實夾雜者居多，單純虛證甚是少見。然AGA患者于二七、二八至三七、三八發病，腎氣、腎精虛損雖常有，但陽明脈陽氣并未衰損。故我們認為先天稟賦特異，循行陽明經邪氣盛實，土實乘水，是AGA發病的扳機點；土實乘水，腎精氣化受損，毛竅失養，故而毛發稀疏脫落。現代醫學研究也表明，AGA患者雄激素水平大都正常，廣泛被認可的是局部易感毛囊的存在與病理改變，以及毛囊微炎性反應導致脫發，且在脫發區域內，雄激素誘導的相關轉化因子相對高表達[4]。

目前臨床中推薦的BASP分型法是依據脫發部位及嚴重程度的不同，將AGA分為4個基本型和2個特殊型[5]，其中4個基本型為：L型(前額發際線無后移)、M型(兩鬢角區發際線后退較前中央發際線后退明顯，呈“M”形)、C型(前額中部發際線后退較兩側顯著，呈“C”形)、U型(前額發際線退至頭頂后，呈馬蹄形)(見圖1)。除L型頭發基本正常外，M型、C型、U型的脫發呈進行性加重，其疾病發展部位的變化與AGA發病從陽明經到太陽經，最后到少陽經的分布規律大體一致。由此我們認為，可將AGA病程分為“陽明經期→太陽經期→少陽經期”3個時期。

圖1 BASP分型法中AGA的基本型示意圖

2.1 陽明經期 AGA發病初期主要表現為前額兩側頭維穴附近毛發稀疏脫落，發際線后移，可對應BASP分型法中M型表現。兩側額角主要為足陽明胃經循行所過，“胃足陽明之脈……上耳前，過客主人，循發際，至額顱”(《靈樞·經脈》)。頭部為諸陽之會，依靠各條經脈不斷輸送陽氣及營養物質才能維持其正常運行，而陽明經多氣多血，在其中起重要作用。脾胃為后天之本，氣血生化之源，陽明經之循行上至額顱，下抵脛足，專注血海，獨旺于面，長而且廣，氣血充盛，故毛發維持潤澤狀態離不開陽明經氣血的濡養。頭維穴作為AGA發病起始部位，屬于足陽明胃經，陽明經氣血上輸于頭，靠頭維穴傳輸至頭之三陽經。《素問·太陰陽明論》言：“陽明者，表也，五臟六腑之海也，亦為之行氣于三陽。”頭維穴可維持、維系頭部氣血正常運行，“三陽為經，二陽為維，二陽合明，謂之陽明”(《素問·征四失論》)，維即維持、維系之意，陽明經經氣異常，氣血津液失和，首先表現于本穴附近皮膚。此外，毛發的狀態還與腎精密切相關。《素問·六節臟象論》言：“腎者……其華在發。”而胃與腎經絡相連[6]。《外經微言》中言：“胃經屬陽明者……其支者，起于胃口，循腹過足少陰腎經之外，本經之里，下至氣街而合，仍是取氣于腎，以助其生氣之源也。”陽明之經氣取自于腎，即謂“腎胃相關”。綜上所述，我們認為陽明經異常在AGA的發病過程中起主導作用。

陽明經本多氣多血，AGA患者陽明邪氣盛實，痰熱熏蒸，阻礙氣機，影響腎精的氣化，久易化熱化燥，使腎經精氣受損，毛竅失養，即表現為以頭維穴附近為起點，前額兩側毛發逐漸稀疏、脫落，額角發際線后移。陽明郁熱，致胃失和降，煎灼津液，煉液為痰，痰熱熏蒸，又影響脾的運化功能，可伴有口臭、消谷善饑、身熱、自汗、頭皮油脂分泌旺盛等癥狀。此期可同時出現百會穴附近的脫發，究其緣由，百會穴屬督脈，督脈為陽脈之海，“上至風府，入屬于腦，上巔，循額，至鼻柱”(《難經·六十八難》)，總督全身陽經經氣，其分支在長強穴處與足少陰腎經、足太陽膀胱經相合，橫貫脊柱，屬絡于腎[7]。足三陽經與督脈在頭部交于百會，頭部尤其是巔頂部的毛發狀態與督脈聯系密切。《醫述》中有言：“人身毫毛皆微而發獨盛者，何也？百脈會于百會，血氣止而為之生發也。”陽明經與督脈相交，經氣互通，受督脈統帥，AGA病發于陽明經邪氣盛實，痰熱熏蒸，致督脈經氣不利，即百會處出現毛發異常，并且貫穿整個AGA病程。

2.2 太陽經期 隨著AGA陽明經期進一步發展，脫發部位從兩側額角逐漸波及前額，表現為前額毛發稀疏脫落，發際線后移，與BASP分型法中C型表現對應。前額主要為足太陽膀胱經及督脈循行所過。《靈樞·經脈》言：“膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額，交巔。其支者，從巔至耳上角。”《素問·骨空論》中有言：“督脈者……上額交巔，入絡腦。”《素問·血氣形志》言：“夫人之常數，太陽常多血少氣。”太陽主一身之表，陽氣之盛僅次于陽明，膀胱與腎同屬水臟，兩者經脈同屬水，互為表里經。膀胱經與腎經同秉水氣而生，陽明之土邪氣盛實乘水，使得膀胱與腎之氣化作用受影響，太陽經本就多血少氣，若氣化不行，則氣血水液運行輸布失司，水濕浸漬，氣血不能上榮，則毛發失養。《素問·經脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣……下輸膀胱，水精四布，五經并行。”《醫學實在易》云：“膀胱屬水，為腎之腑……又膀者，旁也，胱者，光也。言氣血之元氣足，則津液旁達不窮，而肌腠皮毛，皆因以光澤也。”可見本階段主要為AGA陽明經期的進一步發展，影響氣血輸布。在陽明經期痰熱熏蒸基礎上，足太陽膀胱經和督脈在頭部的經氣運行不暢，氣血輸布障礙，以致毛竅失養。此外，隨著陽明經和太陽經兩經經氣的異常，督脈作為陽脈之海，諸陽經之統帥，其經氣運行異常也會加重巔頂周圍太陽經循行部位的皮損，共同造成此時期表現，即在陽明經期頭維穴周圍脫發的基礎上，太陽經及督脈循行所過前額的脫發和發際線后移逐漸明顯。

2.3 少陽經期 本時期為AGA疾病發展后期，常見于脫發日久，病程較長者，此時主要表現以前額發際逐漸后移，最終與巔頂部的脫發逐漸融合，額上部、顳上及巔頂頭發可完全脫光，至枕部及兩側兩顳側殘留頭發，相當于BASP分型法中U型脫發。前額兩側及顳側主要為陽明經和少陽經循行部位，巔頂為足太陽膀胱經、足厥陰肝經及督脈共同循行部位。《靈樞·經脈》言：“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后。” “肝足厥陰之脈……連目系，上出額，與督脈會于巔。”陽明經氣邪氣盛實，氣有余則乘所勝而侮所不勝。《痧疹輯要》言：“土盛則乘水而侮木。”陽明經的病證可以同時影響膀胱經、腎經、肝經及膽經。胃、膽同為中焦之腑，氣機一升一降，使得中焦健運，且胃和膽在經絡上相連，氣血津液互通，胃病可及膽[8]。《素問·氣厥論》中描述為：“胃移熱于膽，亦曰食亦。”即胃熱及膽，陽明熱盛損及少陽，少陽膽經經氣疏泄不利，進而影響水谷精微的吸收，使人多食反瘦。胃熱及膽，而膽與腎亦會相互影響，膽與腎在五行為子母關系，二者共同主骨，共司相火，布散真精，藏瀉互用，共調水液，共調陰陽，共調情志，且膽經與腎經在頭部通過懸顱穴、風池穴相聯[9]。肝、膽互為表里經脈，肝腎精血同源，AGA疾病發展至此時期，陽明經病波及腎和膽，肝亦受影響，肝腎精血受損無以上榮。督脈絡脈與腎相連，隨著疾病發展到后期，太陽經和督脈經氣不利進一步發展，共同造成此時期表現，即出現少陽經循行所過的毛發異常，發際線退至頭頂后，最終與巔頂百會處皮損融合，呈馬蹄形。

3 “土實乘水”在AGA臨床治療中的指導作用

長久以來，對于AGA的認識和診療都是基于對臟腑生理功能異常的認知，往往側重于從肝、腎的“虛”證論治[10-12]，也有醫家從脾、濕熱、血熱、血燥等其他角度論治[13-15]。在考慮到AGA與經絡的關系中，大多數醫家往往將AGA的臨床表現與脫發區域相對應經絡及穴位相聯系，僅針對其臨床表現進行傳統的辨證辨經施治，忽視了AGA的發生演變與經絡的動態關系。基于“土實乘水”理論可以彌補臨床對AGA病因病機認識的不足，為疾病的進展與演變提供理論支持，更好地指導臨床診療。同時根據AGA“土實乘水”這一根本病因病機，在治療中選擇側重于清瀉陽明這一治療大法，通過分析其進展時期的不同，配合相應治療原則。

3.1 清瀉陽明，養陰化痰 適用于AGA陽明經期，在清瀉陽明濕熱的同時，兼以養陰生津化痰，使中焦升降平衡，氣機通暢。“實則瀉其子”，土生金，故在臨床針刺治療本病時，可以選取胃經及其子經肺經相關穴位針刺施以瀉法，如頭維、內庭、經渠、少商等穴，同時配合腎經、脾經相關穴位予以補法，如太溪、三陰交、陰陵泉等穴，再加足三里、豐隆以化痰。既往臨床研究中，吳承艷等[16]、王一君等[17]研究也對應本期治法。

3.2 清瀉陽明，疏通氣血 適用于AGA太陽經期，在清瀉陽明這一大法基礎上，兼以化痰祛瘀，疏通氣血。臨床在陽明經期選穴基礎上，可在督脈及膀胱經近端取眉沖、五處、百會、上星等穴，加膈俞、血海共同疏通局部氣血。既往臨床研究中，潘立文等[18]、蔣安等[19]研究與本期療法不謀而合。

3.3 滋陰填精，疏利肝膽 適用于AGA少陽經期，在清瀉陽明的同時，著重于疏利肝膽經氣，補腎填精。本期往往病程較長，肝腎不足，針對此病機，針刺治療常選用陽明、少陽、少陰經穴，如頭維、豐隆、合谷、足三里、內庭、陽陵泉、帶脈、風池、太溪等穴，多穴并用，清瀉胃熱，通調腑氣，健脾化濕，補益氣血，可體現瀉陽明、資腎水之能。同時可輔以腎俞、肝俞、血海等穴補肝腎，益精血。此外還應選取肝經及督脈穴位，如太沖、期門等穴以疏肝利膽，神庭、上星、前頂、百會等穴疏利督脈經氣。既往研究中，項晶等[20]、李曉燕等[21]研究也應證本期治法。

4 結語

AGA是皮膚科常見病，目前西醫臨床對于其發病機制尚未有定論，對其治療在短期內也難以取得顯著效果，因此探討其中醫病因病機對于臨床治療的指導十分重要。我們通過對AGA的發病演變與經絡循行相聯系，分析其與相應經絡的關系，認為陽明經邪氣盛實，土實乘水，是AGA發病的扳機點，最終導致三陽經并病這一發病機制及演變規律，并總結認為AGA的臨床治療應從陽明經入手，分期辨經辨證論治。同時我們的研究中也存在一些問題，如BASP分型法中2種特殊型的表現是否也適用于本理論有待商榷，現代醫學研究發現的易感毛囊分布區域及不同區域毛囊微小化程度差異是否和本理論存在聯系，還需要更深層次的研究與驗證。