撳針針刺耳穴防治濕熱下注型混合痔術(shù)后疼痛的臨床研究※

劉慧敏 沙靜濤 趙 偉 金銘鍇 姚 佳 李永豪

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，陜西 西安 710000；3.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)中心，陜西 西安 710000；4.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2021級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽(yáng) 712046)

混合痔是指發(fā)生于肛門(mén)的良性病變，有調(diào)查指出混合痔的發(fā)病率約占肛腸疾病的87.25%[1]。混合痔初期往往沒(méi)有明顯癥狀，隨著疾病的不斷發(fā)展，會(huì)逐漸出現(xiàn)大便時(shí)帶血、腫物脫出肛外等癥狀，對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重影響。在混合痔早期可采用坐浴、熏洗、藥物納肛等方式進(jìn)行保守治療，但這些方式通常只能緩解癥狀，無(wú)法徹底治療疾病，疾病一旦發(fā)展到后期往往需要采用手術(shù)的方式來(lái)根治疾病[2]。但混合痔術(shù)后易出現(xiàn)局部水腫、便秘、疼痛等并發(fā)癥，其中術(shù)后疼痛作為最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，不僅會(huì)給患者帶來(lái)巨大痛苦，還會(huì)影響術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)。西醫(yī)臨床常采用止痛類(lèi)藥物對(duì)癥治療，雖止痛效果明確，但多次應(yīng)用常伴隨有一定的不良反應(yīng)。中醫(yī)針刺療法止痛效果確切，副作用少，成本低廉，具有明顯優(yōu)勢(shì)。2021年11月至2022年3月，我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用撳針針刺耳穴防治濕熱下注型混合痔術(shù)后疼痛45例，并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療45例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科濕熱下注型混合痔術(shù)后患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分2組。治療組45例，男23例，女22例；年齡18～65歲，平均(43.0±7.5)歲。對(duì)照組45例，男25例，女20例；年齡18～65歲，平均(45.0±2.0)歲。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國(guó)痔病診療指南(2020)》中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中濕熱下注型混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～60歲，均為混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)，經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 除混合痔外兼有其他肛門(mén)部疾病，如肛周膿腫、肛瘺、肛竇炎等；患有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；既往有糖尿病病史且血糖控制不佳者；既往有暈針史或不耐受針刺治療者；不能配合治療和后續(xù)療效評(píng)估者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予混合痔術(shù)后常規(guī)治療。注射用頭孢西丁鈉(海口市制藥廠(chǎng)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950345)1 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每8 h 1次；氨酚羥考酮片(美國(guó)SpecGx LLC，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20181186)5 mg，每日2次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合撳針針刺耳穴治療。取雙側(cè)耳穴神門(mén)、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌。具體方法如下：術(shù)后6 h以后開(kāi)始治療，患者采取舒適體位，操作前先與患者溝通以緩解緊張情緒，然后75%酒精消毒耳部皮膚，采用0.25 mm×2.0 mm一次性無(wú)菌撳針(杭州卓脈醫(yī)療科技有限公司)貼敷于上述耳穴，囑患者對(duì)以上穴位進(jìn)行垂直按壓刺激，每隔2 h按壓1次，每次按壓10 min。

1.3.3 療程 2組均治療48 h后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前及治療6、12 h疼痛變化情況，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，在一張A4紙上畫(huà)一條橫線(xiàn)，起始端數(shù)值為0分，終點(diǎn)端數(shù)值為10分，數(shù)值越大，疼痛程度越劇烈，其中0分代表患者無(wú)疼痛，3分以下代表患者出現(xiàn)疼痛感覺(jué)，但尚可以忍受且無(wú)需干預(yù)處理，4～6 分代表患者已出現(xiàn)影響睡眠的疼痛感受，但疼痛程度尚可耐受， 7～10分表明患者出現(xiàn)難以忍受的劇烈疼痛，對(duì)日常生產(chǎn)生活造成影響[5]。②比較2組治療前及治療48 h血清β-內(nèi)啡肽(β-EP)及前列腺素E2(PGE2)水平變化情況。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前及治療6、12 h疼痛VAS比較 與本組治療前比較，2組治療6、12 h疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治療組治療6、12 h疼痛VAS均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前及治療6、12 h疼痛VAS比較 分，

2.2 2組治療前及治療48 h血清β-EP及PGE2水平比較 與本組治療前比較，2組治療48 h血清β-EP水平均升高(P<0.05)，PGE2水平均降低(P<0.05)，治療組治療48 h血清β-EP水平高于對(duì)照組(P<0.05)，PGE2水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前及治療48 h血清β-EP及PGE2水平比較

3 討論

混合痔的高發(fā)病率與肛門(mén)局部的解剖結(jié)構(gòu)和人們工作生活習(xí)慣具有密切關(guān)系。肛門(mén)部靜脈無(wú)靜脈瓣，導(dǎo)致肛門(mén)局部血液回流不暢，而肛門(mén)位于人體結(jié)構(gòu)中下部位，又現(xiàn)代人多長(zhǎng)期久坐更加重了肛門(mén)局部血液淤積，造成局部靜脈曲張，日久便形成混合痔。早期混合痔可以采取保守治療，但對(duì)發(fā)展到三、四期的混合痔，手術(shù)治療是解決問(wèn)題的根本途徑[6]。混合痔術(shù)后疼痛是影響患者術(shù)后康復(fù)的主要因素之一，研究表明引起術(shù)后疼痛的原因主要有3個(gè)方面：首先是因?yàn)楦亻T(mén)部受脊神經(jīng)支配，生理特性決定其對(duì)疼痛刺激較其他部位更加敏感；其次是混合痔手術(shù)與其他肛門(mén)部手術(shù)如肛周膿腫、肛瘺等具有一個(gè)顯著差異，就是對(duì)皮膚黏膜的損傷程度不同，混合痔手術(shù)主要損傷肛門(mén)局部的皮膚和黏膜，對(duì)肛周肌肉組織一般損傷較少，而疼痛感受器廣泛分布于皮膚和黏膜，當(dāng)術(shù)中機(jī)械性操作刺激肛周皮膚黏膜后，會(huì)導(dǎo)致疼痛感受器出現(xiàn)外周敏化，痛閾值下降，從而導(dǎo)致患者對(duì)疼痛刺激更加敏感；最后是混合痔術(shù)后肛門(mén)局部創(chuàng)面會(huì)釋放大量細(xì)胞因子，如5-羥色胺(5-HT)、前列腺素(PG)、一氧化氮(NO)等，進(jìn)一步加劇局部的疼痛感受[7-9]。上述原因?qū)е铝嘶旌现绦g(shù)后患者往往比其他肛腸手術(shù)患者經(jīng)歷更為劇烈的疼痛刺激。術(shù)后劇烈的疼痛會(huì)給機(jī)體帶來(lái)一系列的負(fù)面影響，如水電解質(zhì)平衡紊亂、心律失常、血壓升高、消化功能減弱等，劇烈的術(shù)后疼痛通常會(huì)使患者對(duì)排便行為產(chǎn)生恐懼心理，而不敢排便，導(dǎo)致腸道對(duì)糞便水分進(jìn)行重吸收，致使糞便干結(jié)，從而導(dǎo)致術(shù)后便秘、水腫等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。目前西醫(yī)防治混合痔術(shù)后疼痛主要采用口服或局部使用阿片類(lèi)或非甾體類(lèi)抗炎藥以達(dá)到緩解疼痛目的，但這類(lèi)藥物往往具有副作用，如阿片類(lèi)止痛藥具有抑制呼吸中樞和成癮性的風(fēng)險(xiǎn)，非甾體類(lèi)抗炎藥止痛作用相對(duì)較弱，還可能導(dǎo)致消化性潰瘍或消化系統(tǒng)出血等[11]。

混合痔屬中醫(yī)學(xué)痔瘡的范疇，濕熱下注是其臨床上最常見(jiàn)的證型。患者平素飲食不節(jié)，過(guò)食辛辣刺激食物，損傷脾胃，水濕不化，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，又濕性重濁,常先傷于下,肛門(mén)處于人體的下部，濕熱之邪下行聚集于肛周，阻滯氣血運(yùn)行，瘀積日久而生痔瘡。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，混合痔手術(shù)損傷了肛門(mén)局部組織及管道系統(tǒng)，使得肛門(mén)局部血液、淋巴液回流不暢，這與中醫(yī)所言的金刃損傷脈絡(luò)，致使氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致局部氣滯血瘀，不通則痛理論相一致。另外手術(shù)不可避免會(huì)損傷血管，從而導(dǎo)致局部血供減少，組織失榮，也容易出現(xiàn)不榮則痛。

撳針療法是針刺療法中的一種，在治療疼痛方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[12]。撳針長(zhǎng)度較傳統(tǒng)針具短，其作用部位主要是皮膚，而十二皮部廣泛分布于體表，是十二經(jīng)脈在體表的映射，撳針針刺通過(guò)刺激皮部疏通經(jīng)脈，暢通氣血而發(fā)揮止痛的作用[13]。《靈樞·口問(wèn)》曰:“耳者,宗脈之所聚也。”耳廓與人體經(jīng)脈臟腑關(guān)系密切，耳穴可以作為機(jī)體內(nèi)部功能的反映，也可以作為治療疾病的一種途徑，刺激耳穴可以疏通氣機(jī)，調(diào)理臟腑，從而達(dá)到治療疾病的目的[14-15]。當(dāng)人體內(nèi)臟或軀體發(fā)生疾病時(shí)，往往會(huì)在耳廓的一定部位出現(xiàn)局部反應(yīng)，耳穴神門(mén)、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌均為治療疼痛的經(jīng)驗(yàn)穴位，具有疏經(jīng)行血、緩急止痛的功效。因此我們采用撳針針刺耳穴防治混合痔術(shù)后疼痛，通過(guò)耳穴反饋改善肛門(mén)局部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，調(diào)暢氣機(jī)，從而起到活血通絡(luò)止痛的作用[16-17]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺可以通過(guò)調(diào)節(jié)人體的痛覺(jué)感受器，在中樞及外周層面阻斷疼痛遞質(zhì)的傳遞，同時(shí)刺激機(jī)體釋放內(nèi)源性阿片肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)，從而對(duì)疼痛起到綜合調(diào)控作用[18-19]。撳針作用于真皮層中分布廣泛的末梢神經(jīng)，其刺激信號(hào)通過(guò)相應(yīng)的通路傳至中樞，可直接刺激機(jī)體釋放相應(yīng)的鎮(zhèn)痛物質(zhì)[20]。

β-EP是由垂體和大腦產(chǎn)生的內(nèi)源性阿片肽樣物質(zhì)，廣泛存在于神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，具有嗎啡樣鎮(zhèn)痛作用，對(duì)中樞和外周系統(tǒng)均有較好的鎮(zhèn)痛效果[21]。在炎癥早期，多種細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子(TNF)、去甲腎上腺素(NE)等會(huì)刺激白細(xì)胞產(chǎn)生β-EP，進(jìn)而激活外周初級(jí)傳入神經(jīng)元上的阿片受體，阻礙疼痛信號(hào)的傳遞，從而達(dá)到止痛的效果[22]。PGE2是一種具有強(qiáng)致痛作用的脂類(lèi)介質(zhì)，由花生四烯酸(ARA)通過(guò)環(huán)氧化酶(COX)作用合成，其致痛機(jī)制可分為直接致痛和間接致痛，直接致痛指PGE2可直接刺激痛覺(jué)感受器釋放P物質(zhì)(SP)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)等致痛因子，間接致痛是指PGE2通過(guò)增敏神經(jīng)末梢感受器，增強(qiáng)其他疼痛介質(zhì)的致敏作用，降低疼痛閾值來(lái)放大疼痛效應(yīng)[23-24]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療6、12 h疼痛VAS均低于對(duì)照組(P<0.05)，治療48 h血清β-EP水平高于對(duì)照組(P<0.05)，PGE2水平低于對(duì)照組(P<0.05)。提示撳針針刺耳穴防治濕熱下注型混合痔術(shù)后疼痛療效顯著，可快速緩解患者疼痛癥狀，其作用機(jī)制可能與升高血清β-EP水平，降低PGE2水平有關(guān)。本次試驗(yàn)著重觀測(cè)的是撳針針刺耳穴止痛的近期療效，收集樣本及所測(cè)量疼痛相關(guān)因子較少，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)判撳針針刺耳穴緩解混合痔術(shù)后疼痛的遠(yuǎn)期效果，尚不足以徹底揭示撳針針刺耳穴減輕混合痔術(shù)后疼痛的具體機(jī)制，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，優(yōu)化試驗(yàn)方案，以求能進(jìn)一步揭示撳針針刺耳穴鎮(zhèn)痛的相關(guān)機(jī)制。