壯藥溻腫熏洗劑聯合尿激酶溶栓在自體動靜脈內瘺急性血栓中的應用效果※

廖朝艷 鐘 建 謝 麗 陸哈琳 盧海霞

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院腎內科，廣西 南寧 530022)

血液透析是治療終末期腎臟病的重要方法之一，在長期透析過程中需要建立血管通路，血管通路能否保證足夠的血流量是影響透析效果的重要因素[1-2]。自體動靜脈內瘺是目前維持性血液透析最安全、最理想的永久性血管通路，具有血流量穩定、可以反復穿刺、并發癥發生率低及使用壽命較長等特點[3-4]。但由于受各種因素如血管自身條件差、高齡、糖尿病等因素的影響，特別是長期的血液透析可導致血管硬化和破壞等，可導致血管局部損傷、炎癥，誘發血小板活化，增加了血栓形成的風險[5-6]，直接影響血液透析效果。目前，臨床上治療自體動靜脈內瘺急性血栓形成的方法主要包括尿激酶溶栓、內瘺重建術、導管取栓術及手術切開取栓術等，但都存在一定的不足[7-8]。壯醫學具有“三道兩路，辨證論治”的特色，以人體氣道、谷道、水道、龍路、火路等通路的運行變化規律為研究內容，認為“三道兩路”以通為要，活血化瘀類壯藥、藥浴熏洗等可以通龍路氣機[9]，有效改善血液流變學和血流動力學，從而抗血栓形成及抑制炎癥。臨床研究顯示，溻漬熏洗劑可以改善人體血液高凝狀態，也可以清除氧自由基，降低血液黏稠度，對減少血管繼發性損傷也有一定的效果[10-11]。本研究采用壯藥溻腫熏洗劑聯合尿激酶溶栓治療自體動靜脈內瘺急性血栓形成46例，并與尿激酶溶栓治療46例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2月至2021年2月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院腎內科住院治療的自體動靜脈內瘺急性血栓形成患者92例，根據隨機信封抽簽原則分為2組，治療組46例，對照組46例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 超聲提示動靜脈內瘺吻合口或附近血栓形成，內瘺靜脈側搏動、震顫和血管雜音減弱或消失，最大穩定透析血流量<150 mL/min[12]。

1.2.2 納入標準 維持性血液透析時間≥6個月；每周透析2～3次，每次4～6 h，透析時血流量200～300 mL/min；超聲提示頭靜脈-橈動脈內瘺吻合口急性血栓形成，形成時間<6 h；預計生存期≥3個月；年齡20～70歲；患者或患者家屬簽署知情同意書；研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 妊娠期或哺乳期婦女；合并嚴重的心、腦、肝等疾病；合并惡性腫瘤者；有出血性疾病病史；合并有高危傳染性疾病者；合并有凝血功能障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予尿激酶溶栓治療。超聲引導下進行導管穿刺，穿刺點選擇在動靜脈內瘺的靜脈側，針尖方向朝向吻合口。穿刺成功后將注射用尿激酶 (廣東天普生化醫藥股份有限公司，國藥準字H20113006)25萬U溶于0.9%氯化鈉注射液40 mL后持續微泵注射，注射速率為10 mL/h，每日1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加壯藥溻腫熏洗劑治療。藥物組成：桂枝30 g，薤白30 g，五月艾30 g，蘇木30 g，芒硝30 g，透骨香30 g，冰片10 g。水煎取汁1000 mL左右，借助藥液蒸汽先熏蒸血栓部位，藥液溫度降至70 ℃左右后用毛巾浸透藥液，濕敷血栓部位，溫度低于50 ℃時即停止，每日1次。

1.3.3 療程 2組均3 d為1個療程，治療1個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組患者治療前后凝血功能指標變化，包括血漿凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體。②記錄2組在治療過程中出現的不良反應情況，包括肺栓塞、肢體活動障礙、腫脹手綜合征及假性動脈瘤等。

1.5 療效標準 顯效：內瘺搏動恢復，可觸及內瘺震顫，聽診雜音響亮，超聲顯示血栓消失，血流正常，血液透析血流量≥200 mL/min；有效：內瘺觸診震顫恢復，聞及血管雜音，超聲顯示血栓縮小，血流明顯改善，血液透析血流量180～199 mL/min；無效：未達到上述標準甚或惡化[4]。

2 結果

2.1 2組治療前后凝血功能指標變化比較 治療后，2組PT、APTT均較本組治療前縮短，FIB、D-二聚體水平均較本組治療前降低，且治療組PT、APTT短于對照組，FIB、D-二聚體水平低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后凝血功能指標變化比較

2.2 2組臨床療效比較 治療組總有效率97.8%(45/46)，對照組總有效率84.8%(39/46)，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。見表3。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

2.3 2組并發癥發生率比較 治療期間治療組并發癥發生率為10.9%(5/46)，對照組為28.3%(13/46)，2組并發癥發生率比較差異有統計學意義，治療組低于對照組 (P<0.05)。見表4。

表4 2組并發癥發生情況比較 例(%)

3 討論

自體動靜脈內瘺是指機體鄰近的淺表動靜脈血管通過手術吻合建立的血流通道，絕大多數血液透析患者使用自體動靜脈內瘺，但其長期通暢性并不令人滿意，2年通暢率僅為64%[13]，血栓形成是導致其失功的主要原因，從而影響血液透析的持續性。自體動靜脈內瘺急性血栓形成的機制比較復雜，普遍認為血管狹窄、炎性反應、血管內皮損傷及血液高凝狀態是其形成的主要原因[14]。溶栓為血栓形成的主要治療方法，可使多數繼發新鮮血栓明顯或完全溶解，也能最大程度地維護瓣膜的正常功能[15]。在溶栓治療藥物中，尿激酶的特點是無抗原性，可通過激活纖溶酶原使其轉化為纖溶酶而溶解纖維蛋白原和纖維蛋白，從而溶解血栓。同時在血栓形成處持續微泵泵入給藥，能夠保證局部藥物的高濃度，對全身纖溶無明顯影響[16]。但是尿激酶溶栓具有一定的局限性，其在抗炎止痛、減輕水腫和緩解血管內壁血栓形成方面有一定效果，但在防止血管狹窄方面的效果還不確定，也無法促進自體動靜脈內瘺的成熟，不能根絕血栓的形成[17]。

壯醫學認為，急性血栓形成的病位在龍路和水道，龍路即氣血運行的通道，水道為人體水液進出的通道，龍路為病往往表現在氣血和局部，導致氣滯血瘀，不通則痛，水道不通則水液停聚，而見肢體腫脹。治療上強調龍路和水路的再通，多選用通陽發散之品,以補益氣血，消腫止痛。壯藥溻腫熏洗劑方中薤白可通陽發散；五月艾能理氣血，通龍路；透骨香可祛風除濕，活血通絡；桂枝助陽化氣；蘇木消腫止痛，疏通龍路；芒硝軟堅散結；冰片清香宣散，具有清熱止痛的作用。上述諸藥合用，可促進血液運行，載藥入龍路和水道，從而起到益氣活血、消腫止痛的作用。熏洗、溻漬可通過藥液高滲、藥力和熱力等作用，加快局部血液循環，促進新陳代謝，消除靜脈回流障礙所致的血栓，從而改善患者的預后[18]。

高凝狀態是自體動靜脈內瘺血栓形成的主要機制。本研究結果顯示，治療后2組血漿PT、APTT、FIB和D-二聚體值均低于本組治療前(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)，總有效率高于對照組(P<0.05)。表明壯藥溻腫熏洗劑聯合尿激酶溶栓治療自體動靜脈內瘺急性血栓形成能改善患者凝血功能，提高臨床療效。壯藥溻腫熏洗劑體現了通陽活血、滲濕消腫的治療原則，可以改善血液高凝、高纖狀態，降低血液黏稠度，使血流暢通，通則不痛[19]，并且該方熏洗、溻漬能減輕肢體腫脹對靜脈和淋巴管的壓迫，增強溶栓藥物的作用，減少回流阻力[20]。臨床研究顯示，溻腫熏洗劑能夠改善血液流變學，抗血小板聚集[21-22]。

尿激酶是一種絲氨酸蛋白酶，可激活纖溶酶原，但是在治療過程中也伴有一定的并發癥，特別是容易導致出血，且藥物劑量的選擇也存在一定爭議[23]。本研究顯示，治療組治療期間肺栓塞、肢體活動障礙等并發癥發生率低于對照組 (P<0.05)。

綜上所述，壯藥溻腫熏洗劑聯合尿激酶溶栓治療自體動靜脈內瘺急性血栓形成療效確切，能改善患者凝血功能，減少并發癥的發生。但本研究沒有進行長期的隨訪分析，納入的病例數量較少，壯藥溻腫熏洗劑的量化標準還不明確，將在后續研究中進行探討。