四妙勇安湯加味灌洗聯合負壓封閉引流治療濕熱毒盛型糖尿病足伴感染的臨床觀察※

劉 皓 李樹森 吳廣迎 馮 軍 姚書格 劉俞辛

(1.邢臺醫學高等專科學校附屬二院介入血管外科，河北 邢臺 054000；2.邢臺醫學高等專科學校附屬二院中醫科，河北 邢臺 054000)

糖尿病足是由糖尿病引起的足部缺血性、神經性和神經缺血性病變，可導致足部出現不同程度潰瘍、感染、壞疽，是糖尿病常見的嚴重并發癥之一，具有很強的致殘性和致死性，目前仍是非創傷性截肢的首要原因[1-2]。糖尿病足伴感染可使治療更加困難，研究表明負壓吸引系統對糖尿病足伴感染患者創面修復的效果良好[3]。中醫藥在慢性感染性創面修復方面也具有明顯優勢，能夠明顯抑制細菌生長，對慢性創面的細菌生物膜(BBF)具有清除作用[4]。2018年6月至2020年12月，在均予常規治療基礎上，我們采用四妙勇安湯加味灌洗聯合負壓封閉引流治療濕熱毒盛型糖尿病足伴感染30例，并與采用0.9%氯化鈉注射液灌洗聯合負壓封閉引流治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為邢臺醫學高等專科學校附屬二院介入血管外科收治的濕熱毒盛型糖尿病足伴感染住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男17例，女13例；年齡47～81歲，平均(58.3±17.5)歲；糖尿病足病程7～21 d，平均(14.5±6.3)d；Wagner分級[5]：2級7例，3級12例，4級11例；糖尿病足國際工作組/美國感染病學會(IWGDF/IDSA)感染分級[5]：2級9例，3級11例，4級10例；經皮氧分壓(22.5±11.2)mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。對照組30例，男19例，女11例；年齡46～83歲，平均(58.8±8.2)歲；糖尿病足病程5～23 d，平均(15.6±7.5) d；Wagner分級：2級7例，3級11例，4級12例；IWGDF/IDSA感染分級：2級8例，3級10例，4級12例；經皮氧分壓(22.1±10.8)mmHg。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《IWGDF糖尿病足病預防和治療指南》中糖尿病足的診斷標準[5]。中醫診斷參照《糖尿病足潰瘍中醫循證臨床實踐指南》中濕熱毒盛型糖尿病足的診斷標準[6]。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；年齡≥18歲，性別不限；患者及家屬知情同意并自愿參加本研究，經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 全足壞疽需行截肢者；患有嚴重骨髓炎或夏科氏關節病者；合并心、腦、肝等嚴重原發性疾病者；有精神疾病史或精神疾病家族史者；過敏體質者；依從性差，不能按照本研究制定方案治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 2組患者入院后均予控制血糖、血脂、血壓及營養神經、改善循環、糾正酸堿平衡和電解質紊亂等治療，依據深部壞死組織細菌藥敏培養結果選擇相應的抗生素治療，并根據患者情況予以對癥治療，如存在低蛋白血癥則補充人血白蛋白至35 g/L以上，如存在貧血則予去白懸浮紅細胞輸注，使血紅蛋白升至100 g/L以上。

1.3.2 對照組 予0.9%氯化鈉注射液灌洗聯合負壓封閉引流治療。首先對患者行足部清創術治療，清創時注意保護間生態組織，若肌腱附有膿性分泌物或肌腱松弛壞死，可先行腱鞘剖開減壓、通暢引流，嚴重者在骨的附著處切除，將壞死肌腱抽出，深部膿腔徹底敞開，探查相鄰腔隙，若有竇道存在，則切開引流；足趾壞疽行殘端修整時，切除硬質骨直至出血，修整骨殘端，以利于愈合，再用雙氧水、0.9%氯化鈉注射液反復沖洗，徹底止血后，于創面深部置硅膠沖洗管1枚，安裝負壓封閉引流護創材料(廣東雙靈藥業有限公司，國械注準20173664628)，術后接墻體負壓，壓力控制在4～6 kPa之間，開啟5 min，停止2 min，確定負壓無漏氣漏液現象后，再進行負壓封閉引流治療，予0.9%氯化鈉注射液500 mL從沖洗管持續灌洗，滴速2 mL/min，每日2次，1周后更換負壓封閉引流護創材料，并視創面生長修復情況判斷是否再進行1次清創及負壓封閉引流治療(如創面新生肉芽組織生長良好，無明顯滲出滲液，可停止)。

1.3.3 治療組 予四妙勇安湯加味灌洗聯合負壓封閉引流治療。四妙勇安湯加味藥物組成：金銀花30 g，玄參30 g，當歸20 g，甘草10 g。濕重者加黃連10 g；熱重者加蒲公英20 g。以上中藥加適量純化水，煎煮2次，每次15 min，合并煎煮液，過濾，濃縮至500 mL，100 ℃滅菌45 min，冷卻后備用。清創術及負壓封閉引流方法均同對照組，采用四妙勇安湯加味灌洗液500 mL從沖洗管滴入持續灌洗，滴速2 mL/min，每日2次，1周后更換負壓封閉引流護創材料，并視創面生長修復情況判斷是否再進行1次清創及負壓封閉引流治療(如創面新生肉芽組織生長良好，無明顯滲出滲液，可停止)。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療1、2周后創面細菌感染轉陰情況，留取創面內壞死組織或搔刮肉芽組織做細菌培養，統計轉陰率。②比較2組治療前及治療1、2周后C反應蛋白(CRP)水平變化情況。③比較2組治療前及治療2周后患肢經皮氧分壓水平變化情況，采用瑞典Perimed公司PeriFlux 5000經皮氧分壓監測儀檢測。④觀察2組治療期間不良反應發生情況。

1.5 療效標準 2組均 4周后根據創面愈合情況進行療效評價[7]。臨床治愈：局部腫脹消失，皮膚顏色恢復正常，潰瘍面完全愈合；顯效：局部腫脹及皮膚顏色改善，潰瘍面縮小70% 以上；有效：局部腫脹及皮膚顏色改善，潰瘍面縮小30%以上；無效：達不到有效標準。總有效率=(臨床治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100% 。

2 結果

2.1 2組治療1、2周創面細菌感染轉陰率比較 治療組治療1周轉陰率70%(21/30)，治療2周轉陰率90%(27/30)，對照組分別為60%(18/30)、70%(21/30)，治療組治療1、2周創面細菌感染轉陰率均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療1、2周創面細菌感染轉陰率比較 例

2.2 2組治療前及治療1、2周CRP水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療1、2周CRP水平均降低(P<0.05)，且治療組治療1、2周CRP水平均低于對照組治療同期水平(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前及治療1、2周CRP水平變化比較

2.3 2組治療前及治療2周經皮氧分壓變化比較 與本組治療前比較，2組治療2周經皮氧分壓均升高(P<0.05)，且治療組治療2周經皮氧分壓水平高于對照組治療同期(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前及治療2周經皮氧分壓變化比較

2.4 2組治療4周創面愈合療效比較 治療組創面愈合總有效率93.3%(28/30)，對照組創面愈合總有效率80.0%(24/30)，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療4周創面愈合療效比較 例

2.5 2組不良反應情況 2組患者治療過程中均無過敏、腫脹、感染加重等不良反應發生，并且2組患者均全部完成治療，無退出觀察病例。

3 討論

糖尿病足伴感染是糖尿病的常見并發癥，主要是因糖尿病患者長期血糖控制不良，導致營養較差、免疫力低下所致，臨床觀察發現患者多同時有外周神經病變、外周血管疾病、骨髓炎、慢性腎病及心腦血管疾病等，使糖尿病足伴感染的治療成為一個棘手問題[8-9]。研究表明，糖尿病可導致組織中毛細血管基底膜增厚，損害白細胞的移行和組織損傷后的充血反應，從而使糖尿病足對細菌感染的敏感性增加，同時由于局部血液供應不足，導致抗生素穿透減少，局部血藥濃度不夠，對糖尿病足伴感染的治療效果欠佳[10]。另外，糖尿病足感染后較易在創面上形成BBF[11-12]，BBF自身分泌的細胞外基質可將細菌群包裹在其內，保護細菌逃避機體的免疫系統和抗生素的殺傷作用[13-15]。雖然局部清創換藥能短時間清除壞死組織，減輕創面的細菌負荷，但這種治療效果往往是短暫的，研究發現48 h后細菌負荷量就幾乎可以恢復到初始水平[16]。負壓封閉引流技術是利用封閉環境負壓吸引促進愈合，主要是通過密閉和負壓排出滲液，減少創口的滲液和其他不良液體，聯合0.9%氯化鈉注射液灌洗可進一步促進傷口清潔，從而促進創面愈合。研究顯示，負壓封閉引流可以將患者創面恢復時間縮短，有利于加速患者病癥的恢復進程，并且已經有學者嘗試將中藥水煎液沖洗聯合封閉式負壓引流應用于糖尿病足創面的治療，并取得了一定療效[17-18]。

糖尿病足屬中醫學“脫疽”范疇，認為消渴日久，導致氣血瘀滯，郁久化熱，或濕熱入侵，濕熱蘊結，則患肢劇痛，局部腫脹，皮色紫暗，濕熱毒盛，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮。故治療主要以清熱利濕、解毒消腫為原則。四妙勇安湯出自《驗方新編》，為治療脫疽名方，方中金銀花清熱解毒，重用為君藥；玄參既清氣分之邪熱，又解血分之熱毒，清熱解毒之力尤著，當歸活血散瘀，疏通血脈，以濡養四末，合玄參可養血生新，共為臣藥；甘草既清熱解毒，又調和諸藥，為佐使；并在原方基礎上濕重者加黃連清熱燥濕、瀉火解毒，熱重者加蒲公英清熱解毒、消腫散結。諸藥合用，共奏清熱利濕、解毒消腫、活血通脈之功，使熱毒得解，濕毒得清，瘀滯得除。采用中藥灌洗可以直接作用于傷口創面，不僅可以促進藥物吸收，還可起到清潔創面的作用，從而促進創面愈合[19]。研究表明，金黃色葡萄球菌、變形桿菌、大腸埃希菌等均是糖尿病足常見的感染菌種[20]，而金銀花中的綠原酸、環烯醚萜苷等成分，對金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、溶血性鏈球菌、綠膿桿菌等均有明顯的抑制作用[21]；玄參的主要活性成分為環烯醚萜苷，具有抗炎、促進免疫作用等[22]；當歸的主要成分阿魏酸，具有清除自由基、抗氧化、降低纖維蛋白原濃度及抗血小板聚集等作用[23-24]；甘草的主要成分為黃酮類，具有抗炎、抗氧化的藥理活性[25]；蒲公英的主要抗菌成分為前綠原酸和咖啡酸，其抗菌譜廣，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌等多種病原微生物均有不同程度的抑制作用[26]；黃連的主要成分為生物堿類，具有廣譜的抗菌活性，對革蘭陽性菌(如金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等)、革蘭陰性菌(如大腸桿菌、傷寒桿菌等)及真菌均能起到明顯的抑制作用，且與一般的抗生素相比，不容易產生耐藥性[27]。

本研究結果顯示，治療組治療1、2周創面細菌感染轉陰率均高于對照組(P<0.05)，CRP水平均低于對照組(P<0.05)，考慮與中藥方中各種藥物的協同抑菌、抗炎作用有關；治療組治療1、2周經皮氧分壓均高于對照組(P<0.05)，可能與中藥灌洗和負壓封閉引流協調作用改善創面的微循環有關；治療組治療4周創面愈合總有效率高于對照組(P<0.05)，進一步證明了四妙勇安湯加味灌洗聯合負壓封閉引流可以促使創面愈合。

綜上所述，四妙勇安湯加味灌洗聯合負壓封閉引流治療濕熱毒盛型糖尿病足伴感染療效確切，具有明顯的抑菌、抗炎作用，并可通過改善局部微循環，提高經皮氧分壓，從而促進創面愈合，具有一定的臨床應用及推廣價值。