透膿散聯合敏感抗生素治療多重耐藥性大腸埃希菌感染肛周膿腫術后臨床研究※

潘 燎 楊 晉 周佳敏 賀荔枝

(湖南中醫藥大學第二附屬醫院肛腸三科，湖南 長沙 410000)

肛周膿腫是臨床常見的肛腸科疾病，其發病率高，具有起病急、病情進展快的特點，患者需及早行切開引流術并配合抗感染治療[1]。而臨床上受抗生素不合理使用的影響，細菌耐藥現象日益突出，尤其是多重耐藥問題已成為全球范圍的重大公共安全問題。同樣肛周膿腫受耐藥菌感染影響，可使抗生素抗感染治療效果明顯下降，嚴重影響患者術后創面恢復，故如何加強多重耐藥性肛周膿腫的抗感染治療是目前亟待解決的難題[2]。透膿散作為治療膿腫的專用方劑，近年來除了廣泛用于外科淺部化膿性疾病、慢性潰瘍、深度燒傷治療外，還用于肝膿腫、腎膿腫、急性化膿性闌尾炎等內臟化膿性疾病，內外兼治，療效顯著[3-4]。2020年7月至2021年12月，我們采用透膿散聯合敏感抗生素治療多重耐藥性大腸埃希菌感染肛周膿腫術后40例，分別與單純采用透膿散治療40例、敏感抗生素治療40例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為湖南中醫藥大學第二附屬醫院肛腸科收治的多重耐藥性大腸埃希菌感染肛周膿腫術后住院患者，按照隨機數字表法分為3組，每組40例。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《肛周膿腫臨床診治中國專家共識》中肛周膿腫的診斷標準[5]，并行膿液細菌培養+藥敏檢驗結果提示為多重耐藥大腸埃希菌感染。中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》[6]中肛癰的診斷標準。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；年齡在18～50周歲，無手術禁忌證，均為低位肛周膿腫并行肛周膿腫根治術治療；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書，經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 既往有肛周手術史者；合并有其他肛周疾病者，如環狀混合痔、肛門部的惡性腫瘤、嚴重的肛周皮膚病等；患有血液病、糖尿病、結核病、炎癥性腸病或其他重大基礎疾病者；患有精神、心理障礙患者；患有艾滋病、梅毒等傳染性疾病者；妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 西藥組 根據藥敏結果選擇敏感抗生素最低有效劑量治療，頭孢他啶不耐藥情況下優先使用注射用頭孢他啶，如耐藥則改為使用鹽酸左氧氟沙星注射液，若上述二者均耐藥則使用注射用哌拉西林他唑巴坦納，藥物優先使用級別為注射用頭孢他啶>鹽酸左氧氟沙星注射液>注射用哌拉西林他唑巴坦納。用法用量：注射用頭孢他啶(福安藥業集團慶余堂制藥有限公司，國藥準字H20163447)1 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日2次靜脈滴注；鹽酸左氧氟沙星注射液(湖南中南科倫藥業有限公司，國藥準字H20074166)0.5 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日2次靜脈滴注；注射用哌拉西林他唑巴坦納(湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20074052)2.25 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日2次靜脈滴注。

1.3.2 中藥組 予透膿散治療。藥物組成：黃芪15 g，穿山甲6 g，皂角刺6 g，川芎12 g，當歸12 g，金銀花12 g，牛蒡子6 g，白芷10 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 聯合組 予透膿散聯合敏感抗生素治療，治療方法同中藥組和西藥組。

1.3.4 療程及其他 2組均治療14 d后統計療效。治療期間傷口予凡士林紗條?？茡Q藥，每日1次，且每次大便后溫水清洗傷口臨時換藥1次。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 大腸埃希菌清除率 比較3組治療14 d后創面大腸埃希菌清除率情況，提取傷口創面分泌物標本進行細菌培養并進行評價。清除：臨床感染體征消失，收集合格標本送細菌培養提示無大腸埃希菌生長；假設清除：臨床感染體征明顯改善，但無法收集到合格細菌送檢標本；替換：大腸埃希菌被清除，細菌培養結果提示新病原菌感染但患者無臨床癥狀；未清除：大腸埃希菌感染依然存在[7]。

1.4.2 滲液量及肉芽形態情況 比較3組治療第1、7、14、21天創面滲液量及肉芽形態情況，根據Mulder提出的理論進行積分設定[8]。滲液量擬定評分：0分，無分泌物；1分，少量分泌物，尚未浸透1塊敷料；2分，中量分泌物，可浸透1塊敷料，但不超過3塊；3分，大量分泌物，浸透3塊及以上紗布。肉芽形態擬定評分：0分，創面完全上皮覆蓋，質地堅實，未見肉芽組織；1分，創面鮮潤紅活，呈顆粒狀，擦之易出血；2分，創面蒼白，擦之不易出血；3分，創面晦暗腫脹，擦之不易出血。

1.4.3 創面愈合率 比較3組治療第7、14、21天創面愈合率情況。創面愈合以上皮爬行的邊緣為界進行測量，用透明薄膜直接均勻敷貼于創面，極細記號筆描繪創緣，再將薄膜鋪于心電圖紙，計算出具體數值。創面愈合率=(原始創面面積-治療后創面面積)/原始創面面積×100%。

1.4.4 炎癥相關指標 比較3組治療第1、7天炎癥相關指標腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素4(IL-4)、C反應蛋白(CRP)及白細胞計數(WBC)水平情況。

1.4.5 創面愈合時間 比較3組創面完全愈合所需時間情況。

1.4.6 不良反應 觀察記錄3組治療期間出現的不良反應情況。

1.5 療效標準 痊愈：創面完全上皮覆蓋，瘢痕結實；顯效：創面縮小75%，肉芽組織新鮮，癥狀明顯緩解；有效：創面縮小25%，肉芽組織較新鮮，癥狀有改善； 無效：創面縮小不足25%，肉芽生長少，癥狀未完全緩解[5]。

2 結果

2.1 3組治療14天后臨床療效比較 聯合組治療14天后愈顯率87.50%(35/40)，中藥組愈顯率67.50%(27/40)，西藥組愈顯率60.00%(24/40)，聯合組愈顯率高于中藥組及西藥組(P<0.05)，中藥組與西藥組愈顯率組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療14天后臨床療效比較 例

2.2 3組治療14天后大腸埃希菌清除率比較 聯合組治療14天后大腸埃希菌總清除率82.50%(33/40)，中藥組大腸埃希菌總清除率62.50%(25/40)，西藥組大腸埃希菌總清除率50.00%(20/40)，聯合組大腸埃希菌總清除率高于中藥組及西藥組(P<0.05)，中藥組與西藥組大腸埃希菌總清除率組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組治療14天后大腸埃希菌清除率比較 例

2.3 3組治療第1、7、14、21天創面滲液量及肉芽形態評分比較 3組組間創面滲液量評分比較，聯合組第14、21天創面滲液量評分均低于中藥組及西藥組(P<0.05)，第1、7天滲液量評分與中藥組及西藥組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；中藥組和西藥組第1、7、14、21天創面滲液量評分組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。3組組間肉芽形態評分比較，聯合組第7、14、21天肉芽形態評分均低于西藥組(P<0.05)，第1、7、14、21天與中藥組和第1 d與西藥組肉芽形態評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；中藥組第14、21天肉芽形態評分均低于西藥組(P<0.05)，第1、7天肉芽形態評分與西藥組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組治療第1、7、14、21天創面滲液量及肉芽形態評分比較 分，

2.4 3組治療第7、14、21天創面愈合率比較 聯合組治療第7、14、21天創面愈合率均高于中藥組及西藥組(P<0.05)，中藥組和西藥組治療第7、14、21天創面愈合率組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組治療第7、14、21天創面愈合率比較

2.5 3組治療第1、7天炎癥相關因子TNF-α、IL-4、CRP及WBC水平比較 與本組治療第1天比較，3組治療第7天TNF-α、IL-4、CRP及WBC水平均降低(P<0.05)，且聯合組第7天TNF-α、IL-4、CRP及WBC水平均低于中藥組及西藥組同期(P<0.05)，中藥組與西藥組各指標組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 3組治療第1、7天炎癥相關因子TNF-α、IL-4、CRP及WBC水平比較

2.6 3組創面完全愈合所需時間比較 聯合組創面完全愈合所需時間短于中藥組及西藥組(P<0.05)，但中藥組與西藥組創面完全愈合所需時間組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 3組創面完全愈合所需時間比較

2.7 不良反應情況 3組治療期間均未出現嚴重不良反應。

3 討論

肛周膿腫是肛門直腸周圍細菌感染所致軟組織急性化膿性病癥，是肛腸外科最常見的感染性疾病，在我國有著較高的發病率，其治療方法除手術治療外，合理選用抗生素抗菌治療亦不可或缺。臨床上受條件所限，感染性疾病的細菌培養及藥敏結果并不能在開展治療前第一時間得到，在感染結果未知時臨床醫師多根據經驗自行選擇抗生素，因此容易造成抗生素的誤用、濫用，進而導致細菌耐藥性問題日益突出，感染不能有效控制，創面愈合緩慢[9]。有關肛周膿腫多重耐藥菌分布及耐藥性分析研究發現，其常見致病菌以革蘭陰性菌居多,如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞桿菌[10]，其中最新的一項研究表明大腸埃希菌是革蘭陰性菌中檢出率最高的菌群，檢出率達52.8%[11]。多重耐藥性大腸埃希菌攜帶多種耐藥基因，可隨質?？梢栽谕环N或者不同菌株之間傳播，因此及時有效的開展隔離和治療措施，控制和減少感染是臨床工作的重點[12-13]。

基于目前日益嚴峻的細菌耐藥問題，中醫藥在感染性疾病治療中的優勢日益突出。肛周膿腫屬中醫學肛癰范疇，認為其發病主要與濕熱下注肛周有關。消、托、補法是中醫治療外科瘡瘍疾病的三大內治法，其中消法適用于尚未成膿的初期腫瘍或非化膿性腫塊性疾病，托法適用于外瘍中期即成膿期，可扶助正氣，托毒外出，促使膿出毒泄，腫消痛減，補法則適用于潰瘍后期，毒勢已去，血氣虛弱，瘡口難斂者，且在毒邪未盡之時不能濫用補法，以免留邪為患。因此根據多重耐藥性大腸埃希菌感染肛周膿腫術后的特點，應選用托法治療。《外科正宗》有言：“蓋托里則氣血壯而脾胃盛,使膿穢自排,毒氣自解,死肉自潰,新肉自生,飲食自進,瘡口自斂?！蔽覀兯猛改撋⒃醋郧濉こ嚏婟g的《醫學心悟》，是托法的代表方劑，方中黃芪益氣固表，補氣養血；穿山甲、皂角刺活血散結，疏通經絡；當歸、川芎養血活血，扶助正氣；金銀花、牛蒡子清熱解毒，消腫生??；白芷祛風止痛，消腫排膿。全方合用，具有清熱解毒扶正、托毒透膿生肌的功效。相關研究表明，透膿散可降低中性粒細胞比值，促進炎癥消退，升高中性粒細胞補體(C)3b、FC受體水平，促進中性粒細胞黏附與吞噬，雙向調節血中C5a水平，使淺部化膿性炎癥縮小局限，加快愈合，并且可以影響血C5a、白三烯B4(LTB4)水平，具有抗菌抑菌、抗炎、抗氧化、免疫調節等作用[14]；黃芪具有增強機體非特異性免疫、細胞免疫及體液免疫功能的作用，提高機體抗炎、抗病毒、抗菌等功能[15]。

本研究結果顯示，聯合組愈顯率和大腸埃希菌清除率均高于中藥組及西藥組(P<0.05)，第14、21天創面滲液量評分均低于中藥組及西藥組(P<0.05)，第7、14、21天肉芽形態評分均低于西藥組(P<0.05)，第7、14、21天創面愈合率均高于中藥組及西藥組(P<0.05)，第7天TNF-α、IL-4、CRP及WBC水平均低于中藥組及西藥組(P<0.05)，創面完全愈合所需時間短于中藥組及西藥組(P<0.05)。提示透膿散聯合敏感抗生素治療多重耐藥性大腸埃希菌感染肛周膿腫術后療效確切，可有效提高大腸埃希菌清除率，減少創面滲液量，促進創面肉芽生長，提高創面愈合率，降低TNF-α、IL-4、CRP及WBC水平，抑制炎性反應，縮短創面完全愈合所需時間，且無明顯不良反應，安全可靠，值得臨床借鑒參考。