王艷君教授針刺治療不寐臨證擷英※

常 甜 毛玉璇 蔡青城 李 娜 王艷君△

(1.河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院針灸科，河北 石家莊 050011；2.河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院精神心理科，河北 石家莊 050011)

王艷君，主任中醫(yī)師、教授，河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院碩士、博士研究生導師，全國首屆杰出女中醫(yī)師，河北省首屆好中醫(yī)，河北省有突出貢獻中青年專家，河北省優(yōu)秀科技工作者。王艷君教授重視燕趙高玉瑃教授針灸學術(shù)思想研究，在繼承燕趙高氏針刺治療不寐的基礎上，認為不寐責之于“脾胃失和，任督失調(diào)”，提出“和脾胃，調(diào)任督”的診療思路。現(xiàn)將王艷君教授針刺治療不寐的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

1.1 脾胃不和，心神不安 王艷君教授治療不寐重視調(diào)理脾胃，《素問·逆調(diào)論》有言“胃不和則臥不安”，可見脾胃失調(diào)與不寐密切相關(guān)。一則衛(wèi)氣營血均源自脾胃受納運化的水谷精微之氣。《侶山堂類辯》有言：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血。”若脾胃失調(diào)，水谷精微運化不及，則易使營血虧虛。《景岳全書》中又言：“營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍。”營血虛少，不能上榮于心以養(yǎng)心神，最終導致心神失養(yǎng)而不寐。二則脾胃位居中焦，乃人體運轉(zhuǎn)氣機之樞紐，脾胃不和則全身氣血、陰陽運行失常，使心神不安而失眠[6]。《景岳全書》言：“如痰，如火，如寒氣、水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內(nèi)邪滯逆之憂也。”飲食痰濁積滯，情志不舒，可致脾胃運化功能受損，或脾虛失運，以致痰濁內(nèi)生，困遏中陽，使心神被蒙而不寐，或素體痰濁壅盛，日久化熱，熱邪上擾心神，犯于清竅致不寐多夢。《證治準繩》言：“補腎不如補脾，以脾上交于心，下交于腎故也，道家交媾心腎，以脾為黃婆者，即此意。”脾胃居中協(xié)調(diào)，以助心腎上下相交，若脾胃不運，水火升降失司，則心腎交通受阻而致不寐。故針刺治療不寐，應以和脾胃為本，令氣血化源充足、氣機暢達，方可寧心安神[7]。

1.2 任督失調(diào)，陽不入陰 《素問·陰陽應象大論》言：“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀,變化之父母,生殺之本始,神明之府也,治病必求于本。”陰陽與天地、四時息息相關(guān)，陰陽為萬物之本，治病應當法于陰陽[8]。王艷君教授認為，人體寤寐轉(zhuǎn)化與陰陽消長平衡密切相關(guān)。《靈樞·衛(wèi)氣行》言：“陽主晝，陰主夜。故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉柖逯埽剐杏陉幎逯埽苡谖迮K。”人體與自然陰陽的變化相應，陽主動，陰主靜，陰陽運行平衡，則人“晝精而夜瞑”。《靈樞·口問》亦言：“陽氣盡陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”指出當陽氣入于陰、陰盛行于外時，則人體安臥，當陽氣出于陰、陽盛行于外時，則人自寤也。任脈與督脈總調(diào)一身陰陽平衡[9]，《難經(jīng)·二十八難》言“督脈起于下極之俞……為陽脈之聚”，督脈“并于脊里”屬于陽，總調(diào)六陽經(jīng)，能調(diào)整一身陽氣，為陽脈之海；“任脈者,起于中極之下……為陰脈之聚”，任脈“循腹里”屬于陰，總調(diào)六陰經(jīng)，能調(diào)整一身之陰氣，為陰脈之海。任督失調(diào)，則夜間陽不入陰而盛行于外，陰陽不能按晝夜規(guī)律正常納藏，導致入睡困難，故取任督之穴調(diào)和任督，可使“陰平陽秘”，陰陽平衡方可“精神乃治”。

2 選穴組方

2.1 中脘天樞，調(diào)和脾胃 王艷君教授治療不寐，針刺選取中脘、天樞為主穴，中脘健脾胃以補營陰，天樞暢氣機以通壅滯。中脘為任脈之穴，胃之募，腑之會[10]。《循經(jīng)考穴編》言中脘主“一切脾胃之疾,無所不療”,刺之具有健運中焦之效。《普濟方》言“治心悶,穴中脘”，中焦得運，水谷精微可上達于心，化赤而為血，氣血化生充盛，心神得以濡養(yǎng)而寐安。天樞屬足陽明胃經(jīng)，為大腸之募穴，司氣機之升降出入，右天樞主胃，左天樞主脾，針刺可斡旋中焦，使升降相因，氣血暢達周身[11]。中脘、天樞合刺，既可補益脾氣、化生營血，又可健脾祛濕、調(diào)暢氣機，有恢復脾胃納運之功，脾胃調(diào)和則心神得寧，夜臥能寐。除針刺治療外，還應囑咐患者清淡飲食，作息時間規(guī)律，忌睡前飲濃茶、酒水、咖啡等興奮性飲品，忌食辛辣炙博等刺激性食物，以顧護脾胃，同時注重精神調(diào)攝，保持精神放松，避免過度緊張焦慮，保持良好心情，減少抑郁、驚恐等不良情緒刺激。

2.2 關(guān)元百會，調(diào)理任督 《素問·金匱真言論》言：“人身之陰陽，則背為陽，腹為陰。”督脈主干循行于背，任脈主干循行于腹，故而督脈統(tǒng)領全身陽氣，任脈統(tǒng)領全身陰氣，針刺任督二脈可調(diào)和人體陰陽，調(diào)整人體睡眠狀態(tài)。王艷君教授臨證治療不寐時，選用任脈之關(guān)元、督脈之百會調(diào)節(jié)任督。百會位于巔頂，為臟腑精氣匯集之穴，穴性屬陽，有陽中寓陰之意，因此能溝通陰陽之脈絡，連貫全身穴位，進而調(diào)節(jié)人體陰陽平衡，刺之可潛陽安神。關(guān)元為足三陰經(jīng)與任脈交會穴,可培補元氣，益腎填精，腎精充盈則陰陽相濟。百會督統(tǒng)陽氣，調(diào)陽氣以潛陽，關(guān)元督統(tǒng)陰氣，補陰精以滋陰，陽氣得潛，陰精得養(yǎng)，二穴合用潛陽安神、滋陰培元，充分發(fā)揮引陽入陰、平衡陰陽之力，陰陽和合，則夜寐自安。

2.3 善用原穴，調(diào)整心肝 心藏神，肝藏魂，腎藏志，心、肝、腎臟腑功能正常，則神明內(nèi)守，心、肝、腎臟腑功能失調(diào)，則夜臥難眠。《靈樞·九針十二原》言：“五臟有疾，當取之十二原。”原穴可反映臟腑的功能狀態(tài)，可調(diào)整五臟六腑之氣。王艷君教授臨證時辨證施治，配穴善用原穴，選取心、肝、腎經(jīng)原穴神門、太沖、太溪，以調(diào)理三臟的氣血陰陽，起到臟腑同調(diào)，陰平陽秘的作用。《經(jīng)穴釋義匯解》認為神門為“心氣所出入之處”，神門可調(diào)節(jié)心經(jīng)氣血，達到補血養(yǎng)心、寧心安神之功，心血得充，制約過亢之心火，令心火得以下潛。太溪以滋補腎陰，腎水充盈，方可上濟于心。神門、太溪合用，發(fā)揮滋水涵木、調(diào)和心神的作用，切中不寐心腎不交的病機，體現(xiàn)調(diào)整臟腑的治療思路。太沖則可調(diào)暢氣機，疏肝瀉火，若肝胃不和，與天樞合用，可達瀉火理氣、鎮(zhèn)靜安神之功。

3 針法特色

3.1 下針有序，調(diào)和氣血 下針順序是影響針灸治療療效的重要因素之一，正確的下針順序?qū)φ{(diào)節(jié)患者氣血尤為重要[12]。王艷君教授傳承高玉瑃教授的臨證經(jīng)驗，在臨床治療不寐過程中尤其重視進針順序，強調(diào)先后順序應符合氣機升降出入的時機，做到氣隨針動，通過調(diào)理氣血運行起到治療作用[13]。進針注重調(diào)理脾胃，先針刺胃之募穴中脘，足陽明胃經(jīng)穴天樞，意在激發(fā)陽明經(jīng)氣，調(diào)補脾胃，補養(yǎng)后天氣血，使胃和神安；繼而針刺督脈百會、任脈關(guān)元，引陽入陰，使陰陽平衡，鎮(zhèn)靜安神；最后根據(jù)患者情況，辨證施治，選擇性針刺神門、太沖、太溪等相應原穴，調(diào)節(jié)臟腑，共奏“調(diào)脾胃，和任督”之效。

3.2 擇時針刺，善調(diào)陰陽 《素問·陰陽應象大論》言：“善用針者，從陰引陽，從陽引陰。”陰陽平衡，方可提高療效。王艷君教授認為，陽不入陰為不寐之關(guān)鍵，此謂陽偏盛，或陰偏虛，陰陽失調(diào)所致，故治療不寐除了調(diào)節(jié)任督二脈外，還需注重針刺時間，順應營衛(wèi)運行而擇時針刺，可引陽入陰，提高不寐的治療效果。《靈樞·營衛(wèi)生會》言：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜。故氣至陽而起，至陰而止……夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰。”可見營衛(wèi)運行具有一定的時間規(guī)律，不寐與營衛(wèi)的運行相關(guān)。《靈樞·五亂》：“營衛(wèi)相隨，陰陽已知，清濁不相干，如是則順之而治。”營衛(wèi)運行有離有合，運行有度，出入正常，才可晝精而夜寐，若營衛(wèi)運行失常，衛(wèi)陽浮越在外不能按時出入營陰，則致目不瞑，因此針刺順應營衛(wèi)運行時間對調(diào)節(jié)陰陽平衡尤為重要，即所謂“因時制宜”[14]。《靈樞·衛(wèi)氣行》言：“晝?nèi)招杏陉柖逯?夜行于陰二十五周。”陽氣漸生時，衛(wèi)氣出于營陰而行于表，陰氣漸盛時，衛(wèi)氣入營陰而行于內(nèi)。《素問·金匱真言論》言：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也，日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也……故人亦應之。”上午陽氣生而漸隆，偏于虛證的患者在此時針刺可激發(fā)機體衛(wèi)陽，使衛(wèi)陽順勢到達肌表，下午陰氣生而漸隆，偏于實證的患者在此時針刺可激發(fā)營氣，使衛(wèi)氣順勢而入營陰，擇時針刺，調(diào)和營衛(wèi)，引陽入陰，治療不寐方有桴鼓之效。

3.3 手法輕緩，神定寐安 王艷君教授尤重視針刺得氣，認為疼痛感可直接影響得氣效果，進而影響針刺發(fā)揮作用，故強調(diào)針刺手法應輕靈柔緩。且《針經(jīng)指南·標幽賦》言：“右手輕而徐入,不痛之因。”“輕而徐入”可使患者真正體驗如待貴人，從而安寧心神，平定氣血，如此方可在入針的過程中，給患者以足夠的心理準備，防止大腦皮層產(chǎn)生過強的自身保護性反應，減輕精神緊張程度，并通過調(diào)節(jié)針刺速度與力度，有效緩解患者緊張情緒，減少針刺疼痛[15]。《流注指微賦》言：“針入貴速，既入徐進；針出貴緩，急則多傷。”王艷君教授不僅入針手法輕快，且進針手法靈巧，針刺破皮后急入緩進，顧護經(jīng)氣，以增針刺安神之效，并認為患者不寐日久多伴隨焦慮抑郁，通過入針輕快、手法柔緩，有利于緩解患者不良情緒，并可使患者放松肢體，志意專注，從而達到神定寐安之功。反之，針刺時手法過重，不僅擾亂氣血運行產(chǎn)生較大疼痛感，同時會損傷患者皮膚、肌肉組織，引起不必要的出血、淤斑等。針刺手法輕靈可避免損傷患者皮膚組織，且難治性不寐多病程纏綿，難以用過重手法短期取效，因此強調(diào)輕緩施針，緩圖功效。

4 典型病例

王某，男，61歲。2021年6月2日初診。主訴：失眠32年，加重1個月。患者訴因生活壓力大、思慮過多出現(xiàn)失眠，病程持續(xù)數(shù)十年，曾就診于多家醫(yī)院，以口服安眠藥為主，但病情反復發(fā)作，療效不佳。刻診：入睡困難，多夢易醒，醒后難以入睡，伴氣短無力，神疲懶言，面色晦暗，納差，大便困難，舌紅，脈細弱。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐(心脾兩虛證)。針刺選穴組方：中脘、天樞(雙側(cè))、百會、關(guān)元、神門(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))、太溪(雙側(cè))。先針刺中脘、天樞，再針刺關(guān)元、百會，最后針刺神門、太沖、太溪，針刺時注意手法輕緩，入針力道張弛有度，快速入針且進針緩慢以補虛顧本，諸穴均用平補平瀉手法，留針30 min后，緩慢出針，按壓針孔，并囑患者每日上午前來針刺。連續(xù)治療1個月后，患者睡眠較前安穩(wěn)，睡眠質(zhì)量有所提升，繼續(xù)治療2個月后睡眠恢復如常。

按：本例患者自述由于生活壓力較大，且飲食不規(guī)律，憂思過多，晝夜節(jié)律紊亂，故不寐診斷明確。其勞心過度，長期損傷脾胃，脾胃失和則食少納差。氣血生化乏源，無法滋養(yǎng)于心，導致心神失養(yǎng)，故可見其氣短無力、神疲懶言、面色晦暗。同時自訴夜間入睡困難，眠淺多夢，此為任督二脈調(diào)節(jié)陰陽失衡，以致陽不入陰，不寐持續(xù)且久而不愈。故治療以“和脾胃，調(diào)任督”為原則，囑患者于上午前來針刺，針刺時手法輕而有序，先針刺脾胃之穴，激發(fā)陽明經(jīng)氣，行血氣而營陰陽，使胃和神安；繼而針刺任督二脈，以調(diào)節(jié)陰陽，引陽入陰，使其神定寐安；最后針刺心、肝、腎原穴，以滋陰潛陽，調(diào)暢氣機，共同達到氣血和、心神安、不寐愈的效果。

5 小結(jié)

王艷君教授認為，“脾胃失和，任督失調(diào)”是不寐的基本病機，臨證治療應從“和脾胃，調(diào)任督”入手，針刺常以中脘、天樞、百會、關(guān)元為主穴，其中中脘、天樞調(diào)脾胃，和氣血，暢氣機，關(guān)元、百會調(diào)任督，引陽入陰，平衡陰陽，同時根據(jù)患者不同癥狀表現(xiàn)配伍原穴，操作時強調(diào)進針順序、針刺時間、針刺手法，以補益脾胃，調(diào)節(jié)陰陽，彰顯奇效。王艷君教授臨證中還強調(diào)應注意以下幾方面問題：①虛證難補，實證易調(diào)，虛證患者多為老年人，因此除了對癥治療外，還需關(guān)注先天腎元，做到溫補腎陽，滋補腎陰；②既往病史較多針刺效果不佳者，臨床仍需辨證論治，如既往有手術(shù)史者，需重補氣血以提升正氣，既往有惡性腫瘤、高血壓病史者，則需兼顧原發(fā)疾病，重視扶陽；③若患者起居失常、飲食失節(jié)以致病因復雜，則治療方案除針刺治療以外，仍需重視醫(yī)患合作，囑患者在針刺治療期間注意改善生活作息和飲食習慣，合理管控情緒；④針刺治療難治性不寐時，需考慮其發(fā)病病因，了解其既往病史，并根據(jù)臨床癥狀及患者體質(zhì)制定不同的治療方案。