黃瓊瑩，黃云，陳姝，王賢婧，喻娟

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

3 中醫藥防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重點實驗室 湖南長沙 410208

青光眼是一種慢性進行性視神經病變，以視網膜神經節細胞及其軸突丟失為特征[1]，與病理性高眼壓關系密切。研究顯示，約有三分之一的高眼壓型青光眼患者在眼壓已經控制在正常范圍之后，仍存在視神經的持續損害[2]。青光眼的發病涉及房水的循環受阻及視神經的病變，玄府學說是中醫眼科重要理論之一，玄府不僅是孔竅也是通道，是氣液神機出入的道路門戶，其病理生理與青光眼的發病機制有相同的特點。玄府理論在歷代醫家及現代學者的努力下日趨完善，本文基于玄府理論探析青光眼的中醫治療，以期為中醫藥治療青光眼提供更多的理論支持。

玄府之含義及理論探源

“玄”，深、幽遠、通達、透徹之意。“府”，有藏、聚集、臟腑之意。“玄府”一詞首見于《黃帝內經》，最初指的是汗孔。如《靈樞·小針解篇》曰：“玄府者，汗孔也。”

《內經》初步指出玄府具有運行營衛氣機的功能。如《素問·調經論》云：“玄府不通，衛氣不得泄越。”劉完素在《素問玄機原病式》中言：“玄府者，謂玄微府也。”首次提出“玄微府”的概念。并曰：“然玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛、肌肉筋膜、骨髓爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也……若目無所見，耳無所聞……悉由熱氣怫郁、玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛、精神不能升降出入故也。”指出玄府不僅僅存在于皮膚之汗孔，還存在于臟腑、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙等全身各處，乃至世間萬物。玄府不僅是門戶，也是道路，兼具孔竅及腔道的功能，因此也有別于腠理。腠理是皮膚紋理，肉眼可見，而玄府更加微小、無物不有，是人體營衛、氣血、津液、精神升降出入的道路門戶。劉完素首次創造性地豐富了玄府的內涵，并指出熱氣怫郁是導致玄府閉塞的原因，開創玄府學說理論之先河。明代樓英高度贊賞河間玄府學說并首將其引入眼科[3]。陳達夫教授是現代繼承和發揚河間玄府學說的杰出代表，不僅首次補充玄府閉塞的寒邪病因，其醫療實踐中也大量運用玄府理論論述及立方治療眼病[4]。其弟子王明杰亦深入玄府學說的研究，提出玄府是人體最小的生理結構單位，其生理功能上有暢達氣機、輸布津液、滲灌氣血、運轉神機、調節陰陽五大作用[3]，并提出“眼科開通玄府八法”[5]。唐由之、龐贊襄、韋文貴等學者對眼科玄府學說的繼承、發展與應用亦做出了重要貢獻[6]。《中醫眼科》將玄府不利作為眼科疾病的主要病機之一[7]。現今，玄府學說衍生出“玄府-氣液”[8]“玄府-絡脈”[9]“玄府-三焦”[10]“玄府-天癸”[11-12]等應用型理論，被廣泛應用于骨科、皮膚科、耳鼻喉科、眼科、婦科、肺病、腦病、肝病等領域。

從玄府角度認識青光眼

青光眼的發病與房水生成與排出的動態平衡關系密切。房水的循環途徑主要有兩條途徑：小梁網途徑及葡萄膜鞏膜途徑[13]。若睫狀體上皮細胞產生房水的速度過快，或瞳孔阻滯、前房角粘連堵塞，小梁網、Schlemm管、鞏膜內外集合管的病變，表層鞏膜靜脈壓的升高等均可使房水循環不暢，造成高眼壓。房水的循環通路上的每一個結構及通道皆有更細小微觀的結構及功能，所以是一種玄府。房水循環通路的不暢即是玄府閉塞的表現。玄府不利使房水排出受阻，水停于目，兩者又互為因果，水停則玄府閉塞更甚。

視神經是神光發越的通道，其結構及功能更加深幽，也是玄府。當前研究認為，促發青光眼性視神經損害的主要學說有機械壓迫學說、血管學說和自身免疫病理機制學說，此外還有線粒體損傷、遺傳因素等理論研究[14]。高眼壓壓迫視神經纖維，阻斷神經節細胞軸漿運輸，從而損傷視網膜神經節細胞。眼部血管結構異常、血流調節機制異常等可造成視神經循環灌注不足、缺血缺氧；而神經營養因子缺乏、谷氨酸對視網膜神經節細胞的毒性作用、視神經細胞自身免疫損害等因素皆可造成青光眼視神經節細胞的變性和凋亡。可以理解為機械性壓迫、氣血虧虛、精氣不足、毒邪等因素可使玄府受損，而玄府自身的損壞（遺傳因素、自身調節異常及病理性免疫應答）亦可造成閉塞，發越神光的功能損壞故漸盲。

基于玄府理論探析青光眼之病機

根據青光眼的病癥特點及古籍中“五風內障”的記載，中醫眼科將青光眼歸為“五風內障”范疇，病變中后期視功能受損又屬于“青盲”“視瞻昏渺”范疇。《外臺秘要》指出：“此疾之源，皆從內肝管缺，眼孔不通所致”。朱曉林總結歷代醫家對五風內障的病因認識，將其概括為“風”“熱”“火”“痰”“濕”“虛”“郁”7個方面[15]。

1 因于“風”“熱”——風熱犯目，玄府閉傷

《秘傳眼科龍木論》言綠風內障云：“為肝肺受勞，致令然也……風勞入肺肝家壅，客熱淺流到腎宮。”《眼科金鏡》認為綠風癥“肝受熱先左，肺受熱先右”，黑風癥“乃腎受風邪，熱攻于眼。”目居于高位而屬表，易受外淫邪氣侵襲，尤風熱之邪可致青光眼。風熱之邪侵襲目系，風性開泄使瞳孔散大，瞳孔散大易造成房角關閉，目中玄府閉塞，故使神水流通受阻發為青光眼；熱邪可灼傷血絡，蒸騰津液，使玄府受損，并易形成血瘀，導致玄府氣機升降、津液流通的功能失常，故神水淤積發為青光眼。另外，《眼科金鏡》亦有言，烏風癥乃“此肝有實熱”。若五志過急，或因飲食濕熱留滯肝經，皆可由內形成肝經實熱，而肝熱又易生內風，肝熱與內風上擾目竅玄府，釀生本病。

2 因于“風”“火”“痰”“濕”“郁”——氣火上逆，玄府壅滯；痰火郁結，玄府閉塞

《審視瑤函》言青風障癥時云：“陰虛血少之人，及竭勞心思，憂郁忿恚，用心太過者，每有此患，然無頭風痰氣火攻者，則無此患。”言綠風障癥時云：“乃青風炎重之癥。久則變為黃風，雖曰頭風所致，亦由痰濕所攻，火郁憂思忿急之故。”《證治準繩·七竅門》認為：“痰濕所致，火郁、憂思、忿怒之過”為五風內障的主要病因。可見陰虛血少，情志過激之人易患五風內障。陰虛血少，易生虛熱，熱擾心神，人即煩躁不安。憂郁使氣機不暢，氣郁日久而化火；易怒者，易使肝陽上亢，氣火上逆，最終使氣機壅滯于玄府，玄府開闔功能失常，于是神水不能正常流通，水停而發為青光眼；情志過急，氣郁化火，心肝脾相干，可釀生痰濕，痰濕之邪循經上犯于目中玄府，阻滯目中玄府氣機，妨礙目中玄府血液運行，痰火共結于玄府，自使玄府閉塞，發為重癥青光眼。

3 因于“虛”“熱”——精氣不足，玄府萎閉

《秘傳眼科龍木論》言黑風內障時云：“因腎臟虛勞。”言青風內障時云：“皆因五臟虛勞所作，致令然也。”言五風變內障時云：“亦是臟腑虛勞，肝風為本……毒風入眼，兼腦熱相侵，致令眼目失明。”臟腑虛勞，五臟六腑之精氣無以化生，氣血虛少又無力推動精氣上輸于目，故目系失養，玄府萎廢；臟腑虛勞，內生肝風，兼外風趁虛侵入目中玄府，加之內有熱邪襲目系玄府，故出現青光眼視神經病變，玄府閉毀故失明。《審視瑤函》言烏風障癥時云：“風痰之人，嗜欲太多，及敗血傷精，腎絡損而膽汁虧，精氣耗而神光墜矣。”目中神光為相火功能發越而成[16]，如《審視瑤函·目為至寶論》所說：“夫神光原于命門，通于膽。”平素易肝陽上亢，肝風內動合并痰濕體質之人，喜食肥甘甜膩，并縱欲過度，易傷及精血，造成腎中相火不足，相火有維持人體臟腑經絡、肢體官竅正常生理功能的作用，玄府作為極細微的竅道其正常的開闔疏泄功能自然也會受影響，玄府萎閉，加之膽汁虧耗神光無以濡養，必然使視功能下降。

基于玄府理論探析青光眼的治則及用藥

綜合青光眼的致病原因，不外乎虛實兩端。虛即臟腑虧虛、陰虛血少；實即“風”“熱”“火”“痰”“濕” “郁”，然本病常虛實夾雜，相兼為患，但均可導致玄府閉塞，是青光眼臨床癥狀的主要原因，包括房水循環受阻及青光眼特征性視神經的損害。玄府貴開忌闔，因于虛者，應“開玄”與補五臟并行，而不能單純補五臟，佐以辛香開散之品開玄才有助于提高療效。因于實者，應去其病因以“通玄”為治法。虛實夾雜則“開”“通”“補”并用。總之，應重視玄府之開通。

1 發散走竄開玄法

常用的藥物如麻黃、羌活、細辛、防風、荊芥、白芷、蔓荊子、升麻、夏枯草、桑葉、菊花等辛散之風藥。風藥味辛性散質輕，能升浮上行，散表邪，透泄暢氣，走竄除邪，能宣通陽氣，能燥濕化痰[17]，“巔頂之上唯風藥可及”，故可升行達目所，通過發散宣通的作用開通目中玄府竅道，透解青光眼之邪熱的同時能暢達氣機，故助神水流通。廖品正教授亦認為風藥有助于通利目之玄府，流通神水，有利于青光眼視神經的保 護[18]。因此風藥在青光眼中的治療值得重視。而相比于風藥，蟲類藥走竄通達，搜剔開玄之力更強，能搜剔脈絡內有形無形之邪，開啟目中玄府郁閉[19]。此類藥有全蝎、蟬蛻、僵蠶、地龍、水蛭、蜈蚣、烏梢蛇等。常可用于青光眼、霰粒腫、視神經病變、黃斑病變等多種內外障眼病的治療。風藥與蟲類藥互伍，開通玄府之效增。如陳達夫陳氏息風丸加麻黃、烏梢蛇治療青光眼失明案，療效顯著[20]。

2 泄熱開玄法

往往是寒涼清泄藥如大黃、山梔、黃芩、黃連、龍膽草、石膏等與辛散開發的藥物（風藥）相配伍，清泄熱邪與開通郁閉結合的治法[3]，使火熱去，玄府開。如局方明目流氣飲（大黃、山梔、草決明、菊花、玄參、甘草、蔓荊子、牛蒡子、白蒺藜、木賊、荊芥、細辛、防風、川芎、蒼術）均為寒涼清泄與辛散開發相伍[3]。泄熱開玄往往含發散開玄之法。治療綠風內障的常用方劑羚羊角飲子中羚羊角、黃芩配伍防風、細辛與此法不謀而和。因此臨床上治療青光眼屬于風熱閉者可多加應用此類方劑。

3 理氣開玄法

運用辛香理氣之品行氣解郁以開通玄府郁閉。孫河在其原發性青光眼與肝郁體質關系的研究結果顯示原發性青光眼的發生、發展與肝郁證密切相關，發病前既有肝郁體質，發病后也多表現為肝郁證的體 征[21]。氣郁常可化火。繆亞香的一項臨床觀察發現，原發性閉角型青光眼中急躁易怒的A型性格在風火上攻證及氣火上逆證的分布均達75%以上[22]。可見，性格情志因素與青光眼的發生關系密切，“氣郁為百郁之首”，可致火熱、瘀血等其他諸郁，閉郁玄府。因此青光眼患者因于肝郁、情志不暢者，在應用理氣開玄之品如香附、佛手、柴胡、陳皮、木香等行玄府郁滯之氣機時，還需佐以清熱，活血之藥以助開玄。

4 逐痰火開玄法

以祛痰之品蕩滌痰濁以開通青光眼之玄府郁閉。素體痰濕之人，加之情志過及引動肝火，又痰濕郁久化熱生風，故風痰夾火上攻頭目，致使玄府閉塞，神水停滯。本人認為，逐痰應是改善患者痰濕體質及逐目中之痰并行。逐痰應整體辨治，而青光眼患者應偏痰熱為多。因此祛痰的同時多配伍能清清熱降火之品，如陳皮、半夏配伍大黃、黃芩。逐目中之痰應應用具有開竅作用的祛痰藥，以石菖蒲、僵蠶、天麻為代表。

5 補虛開玄法

基于玄府貴開的特性，若玄府因虛而自閉，單投以補益之藥，補玄可能會出現效慢甚或因滋膩而使閉郁加重，因此在補益的同時應注重啟玄府之開，而不能單用補藥。酌情加入開通玄府之品，且應為直接開通玄府之品：如麝香、沉香、石菖蒲等芳香開竅藥或如細辛、羌活、白芷等辛散宣發藥[23]，“補必兼通”，才可更有效地補虛開玄。陳達夫在治療因精虧神敗、目中玄府衰竭自閉的青盲眼病時，以駐景丸加減方加細辛正體現了這一思想。這對氣陰兩虛或肝腎虧虛，精氣血虧耗的中晚期、慢性期青光眼患者，在投補益劑時具有重要的借鑒意義。

6 活血利水開玄法

青光眼患者往往表現為神水淤積的臨床特點，任何因素引起玄府閉塞大多可導致神水淤積。水淫玄府，又更加加重玄府之閉塞。高眼壓型青光眼患者的首診治療方式離不開降眼壓。因此在用藥時尤其需要注意配伍利水滲濕藥以復玄府開通，標本兼治。常用的方劑及藥物有五苓散、車前子、滑石等。彭清華在其研究中發現，原發性閉角型青光眼患者不僅存在“水停”，還存在血小板聚集性增強、血液的黏滯性增加、血流速度緩慢、血液高凝等血瘀證的病理變化[24]。因此在青光眼的開玄治療上，還需重視活血開玄。常用的活血藥有：川芎、當歸、紅花、赤芍等。而血瘀證病因復雜，常寒熱虛實相間，痰濁瘀血并見[3]，故單用活血藥作用有限。羅再瓊認為風藥因善行氣血，疏通經絡而有開啟玄府，活血化瘀的作用[25]。因此活血開玄應配伍風藥。青光眼的對癥治療可選用活血利水開玄法。

結 語

中醫玄府理論自應用于眼病的治療以來，獲得了學科領域專家的充分肯定，也獲得了長足的發展和豐富。青光眼的病機為玄府閉塞，從而導致房水流通不暢及視神經的損害，根據引起青光眼之玄府閉塞的原因不同，靈活選用不同開玄方法，去其病因。在玄府理論的指導下，青光眼的中醫臨床用藥也更注重開玄的思想，便與原來的純補純泄或方中無開玄之品有別。相信隨著玄府理論的進一步發展，開玄的思想將會更好地應用于青光眼的治療，為準確用藥及創新有效方劑提供新的思路，從而提高中醫藥對青光眼的臨床療效。