張月美，汪瀚

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230031

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

帕金森病（Parkinson disease，PD）是一種慢性進展性疾病，常見于中老年人，其發病與神經系統老化有關，以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢步態異常等為主要特征[1]。屬于中醫學的“顫證”范疇。除此之外，帕金森病的非運動癥狀（如嗅覺障礙、睡眠障礙、便秘、精神和認知障礙等）可早于或伴隨運動癥狀而發生，是帕金森病常見且重要的臨床癥狀，常常嚴重困擾患者，影響患者生活質量。

嗅覺障礙主要是對味道的辨認和回憶功能的降低。有研究報告顯示約45.0%～96.7%PD患者出現嗅覺異常[2]。國外學者Martin Witt[3]在研究中發現，α-突觸核蛋白大多出現在嗅覺神經纖維束中，而在嗅覺上皮內細胞內表達程度較低，因此他推測帕金森病的嗅覺異常是由中樞神經系統病變引起，而非嗅覺上皮受損。在其病因病理上，BRAAK等[4]提出PD病理變化起于前嗅核等，這可能是嗅覺障礙在疾病早期即可出現的原因。多巴胺、ACh、5-羥色胺等遞質失衡也是導致帕金森病嗅覺障礙發生的原因。目前，中醫方面尚缺少帕金森病嗅覺障礙的病因病機認識，本文從五臟入手，探討帕金森病嗅覺障礙的病因病機。

以五臟為中心的整體觀

五臟，即心、肝、脾、肺、腎的合稱。五臟的共同生理特點是化生和貯藏精氣，神志活動歸屬于五臟。五臟在功能上雖各有所司，但彼此協調，共同完成生命活動。中醫學中以五臟為中心的整體觀念主要體現在兩個方面，即人體自身的整體性和五臟與自然環境的統一性。人體以五臟為其中心，通過經絡系統的“內屬于臟腑，外絡于肢節”，將全身臟腑、形體官竅聯系成一個緊密相關的復雜整體，構成在形態結構、生理功能、物質代謝以及病理變化上不可分割、相互協調、相互聯系、相互影響的五大功能系統。除此之外，人體本身與外界環境也保持著一定的統一性。自然界的五時、五氣等均與人體五大功能系統相互聯系、相互影響，這組成了人體內外環境相應的統一體。《難經·三十七難》中提出：“五臟者，常內閱于上七竅也。故肺氣通于鼻，鼻和則知香臭矣。”[5]因為人體自身就是一個緊密相連的有機整體，故同屬于這個有機整體的鼻竅與五臟之間存在著不可分割的聯系。所以雖然嗅覺障礙病位在鼻，但其與五臟關系密切，若五臟功能失調，均可能導致嗅覺障礙。

帕金森病嗅覺障礙患者的五臟變化

《素問·脈要精微論》[6]曰：“夫五臟者，身之強也”，認為五臟失強發為顫振。高媛等[7]指出老年顫證基本病位在肝，同時涉及腎、腦，其中與肝臟關系最為密切，故從肝論治帕金森病，療效顯著。李軍艷等[8]認為，本病病位在腦，以腎虛為本、瘀血阻滯腦絡為標。肝脾虛皆由腎虛而起。腎精虧損，陰虛津枯，血脈滯澀，瘀血內停，精血不繼，則腦髓尤難充養。馬云枝[9]等提出脾虛是帕金森病的基本因素，脾虛導致痰瘀內阻在顫證發生發展過程中起著主要的作用，并貫穿于全過程。蔡鑫昆[10]等認為，肺為帕金森的關鍵病變臟器，肺的生理功能影響全身臟腑氣血的運行。氣血不生，則虛風內動；或氣血不行，則痰瘀阻滯，筋脈失養，導致肢體顫抖、僵硬、運動遲緩。趙楊教授[11]認為心脈瘀滯是PD的重要致病因素。吳標教授[12]在臨床常常將帕金森病分為三期治療。吳教授認為，帕金森病的三期是一個病情循序漸進、逐漸加重的過程：早期以肝風內動為主，患者主要表現為肢體震顫。隨病情發展，肝陰逐漸耗損，進而肝體陰陽俱虛，故疾病中期無法制約平衡脾的生化統攝，而致肌肉失養，四肢強直。而久病及腎，腎精不足，無法上榮腦竅，腦髓失養，則出現反應遲鈍、面容呆板等神智變化。疾病晚期進展為肝脾腎三臟俱虛，全身肢體關節肌肉及神智全部出現病理變化。腦竅失養貫穿疾病始終，這恰與現代醫學認為的帕金森病的發病機制是腦部黑質紋狀體的退行性變相吻合。

總之，綜合諸多學者對帕金森病的研究，發現中醫對帕金森病的辨證論治多以五臟辨證為主，五臟失調，均可致帕金森病的發生。而帕金森病的治療應立足于中醫整體觀，以五臟為中心，調衡五臟穩態。

1 心與帕金森病嗅覺障礙

“心主臭，故令鼻知香臭。”這一理論由《難經·四十難》提出，而朱橚等也在《普濟方·卷五十六》中對心與鼻病的關系作出解釋：“若心經移熱于肺，致肺臟不和，則其竅亦無以宣達，故為齆。”可見心的功能與鼻的嗅覺功能有著密切的關系。帕金森病好發于中老年人，心臟功能減退，心氣血不足，血脈空虛，血不養心，心神失養，可見失眠多夢等帕金森病非運動癥狀。而心氣不足，則血行不暢，從而影響肺主呼吸和宣發肅降功能，以致鼻竅不利，而見嗅覺障礙。由此可見，心臟功能失調引起的睡眠障礙與嗅覺減退有一定的相關性。一項關于帕金森病患者嗅覺減退的相關因素的研究[13]也提出，伴有嗅覺障礙的患者其睡眠質量也較差，并且提高睡眠質量可作為嗅覺的保護因素。張金玲[14]等多位學者通過嗅覺功能測試，發現特發性快速眼動睡眠行為障礙可造成嗅覺減退。王瑞丹[15]等也提出帕金森病患者嗅覺障礙的發生率高，表現為嗅覺察覺、辨別和鑒別能力的全面減退，與認知障礙、淡漠、快速眼動期睡眠行為障礙、日間過度思睡及總體睡眠質量下降明顯相關。

2 肺與帕金森病嗅覺障礙

肺上連氣道，與喉、鼻相通，故稱鼻為肺之外竅。《靈樞·脈度第十七》云：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣。”鼻的通氣與嗅覺功能的正常運作，全依賴于肺氣的宣發作用。肺也是帕金森病關鍵的病變臟器，帕金森病可由肺氣失宣，脾所運化轉輸的水谷精微不能布散全身，以致無以濡養骨骼、肌肉，加上津液停聚、痰濁阻滯而導致。而肺失宣發時，可致鼻道壅塞不通，呼吸不暢，嗅覺失靈。而肺與大腸相表里，其功能可相互影響，肺氣失于宣降，氣不下行，大腸傳導功能失司，而見便秘。所以早期帕金森病患者肺氣不調可出現嗅覺障礙、便秘等臨床癥狀，而且便秘與嗅覺障礙相互之間具有相關性。多位學者[16-18]通過大量臨床研究也證實了這一論點。

3 脾與帕金森病嗅覺障礙

脾主升，為氣血生化之源。《張氏醫通·卷八》提出“脾胃生發之氣不能上升，邪害孔竅，故不利而不聞香臭。”說明當脾胃虛弱，脾不升清時，鼻的嗅覺功能也會受到影響，這一理論對指導一些虛癥嗅覺障礙患者的治療，有著重要意義。帕金森病的病因與衰老密切相關，老年患者，臟腑功能減退，脾胃漸損，氣血生化不足，無以濡養四肢肌肉，加之痰濕阻絡，可見肢體震顫、屈伸不利，即為顫證。脾肺之氣相互滋生，脾氣虛弱，生氣不足，可致肺氣虛，肺宣降不利，則出現嗅覺障礙。此皆李杲《脾胃論》所云“百病皆由脾胃衰而生也”。現代研究[19]也發現西藥聯合中醫健脾之劑可有效減輕鼻道炎癥反應，改善患者鼻部癥狀。

4 肝與帕金森病嗅覺障礙

肝主生動，喜條達而惡抑郁。其中肝主疏泄作為其主要生理功能之一，是指肝具有維持全身氣機疏通暢達的功能。而肝為剛臟對應肺為嬌臟，肝肺剛柔相濟，則陰陽相和，氣機升降有序。《素問·刺禁論篇》中提出的“肝生于左，肺藏于右”這一觀點，也正說明肝位于中焦，在隔膜之下，主生發，而肺位于上焦，居于胸腔，主肅降，肝升肺降，升降相宜，則氣血運行正常。若肝升太過，則出現“左升太過，右降無權”之現象，而影響肺之肅降。帕金森病患者久病情志抑郁不暢，肝氣不舒，氣機失于調達，則肝氣郁結，氣郁日久而化火，上逆犯肺，肺失宣降，則鼻不聞香臭。現代醫者李泳文[20]以疏肝解郁法治療治療鼻聾，取得較好療效。

5 腎與帕金森病嗅覺障礙

腎為一身陰陽之根本，腎氣由腎精所化，分為腎陰與腎陽，此二者對全身陰陽的協調平衡起著至關重要的作用。其中腎陰可滋養、濡潤全身各個臟腑組織，而腎陽則對人體起著溫煦和推動作用。腎陰與腎陽作為全身諸陰與諸陽之本，其充盈與否關系著能否正常維持人體陰平陽秘的狀態。帕金森病患者好發于中老年，多在55歲以上，此階段正為臟腑機能減退期，腎中精氣也由盛轉虧至衰，陽氣漸衰，腎陽不足，則溫煦功能失職，氣化失司，水濕泛濫，水氣上逆而犯肺，導致肺失宣降，鼻竅不利，故嗅覺會受到影響。《素問·宣明五氣論篇》中所講：“五氣所病……腎為欠為嚏”，也體現了若下焦腎陽不足，水飲上泛，壅遏肺氣，則肺失宣降，鼻竅不利，嗅覺功能異常。

結 語

帕金森病嗅覺障礙出現的時間常常先于運動癥狀，這表明其可對帕金森病起到一定的預警作用，故研究帕金森病嗅覺障礙的病因病機是早期預防、早期發現以及治療帕金森病的關鍵。鼻為清道，其通氣與嗅覺功能全賴于肺氣的宣發作用。《素問·咳論篇》曾云“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”[21]，此理論即為中醫所主張的五臟一體觀，認為人體臟腑、官竅為一個有機整體，在生理病理上可相互影響。以五臟為中心，認識帕金森病嗅覺障礙的病因病機，可發現五臟功能失調，均可導致帕金森病嗅覺障礙。故中醫可通過調衡五臟穩態來預防及治療帕金森病嗅覺障礙。這對帕金森病嗅覺障礙的早期預防及治療形成新的思考，開闊了思路。