旴江名醫龔廷賢《萬病回春》痛風診治思路初探

★ 李潤洲 黃嘉莉 謝強（.江西中醫藥大學研究生院 南昌 0004；.贛南醫學院護理學院 江西 贛州 4000；.江西中醫藥大學附屬醫院耳鼻喉科 南昌 0006）

龔廷賢，字子才，號云林山人，江西金溪人，是明代旴江名醫之一。龔氏享譽杏林，又著作等身，其代表作有《萬病回春》《壽世保元》《古今醫鑒》等，當中最負盛名者則是《萬病回春》。

關于對痛風的認識，因古代醫家對疾病的命名多以病機或臨床表現為依據，故常把痛風歸屬于“痹病”“走注風”“歷節病”等范疇。楊士瀛《仁齋直指方論》在“歷節風方論”記載：“蓋由飲酒當風，汗出入水，或體虛膚空，掩護不謹，以致風寒濕之邪，遍歷關節。”［1］而痛風作為獨立病名，始見于元代朱丹溪的《格致余論》，其載：“痛風者大率因血受熱己自沸騰，熱血得寒……寒涼外轉，污濁凝澀，所以作痛。”其認為痛風乃血虛生熱，復感外邪，合而為病［2］。而龔廷賢則提出了自己的見解，認為：“夫痛風者，皆因氣體虛弱，調理失宜，受風、寒、暑、濕之毒，而四肢之內，肉色不變。”［3］指出痛風是由內外兩方面因素引起，在肝腎失健、血氣虧虛、痰瘀內結的基礎上外感風、寒、濕、熱等邪，屬本虛標實證。本文就龔氏所著《萬病回春》中痛風一病的診療及用藥特點進行簡要探析。

1 診療特點

1.1 診脈象，辨證型

《萬病回春》論述疾病大多先言此病脈象。《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》曰：“寸口脈沉而弱……沉則為腎，弱則為肝。”［4］以脈辨證，脈證相合，才可正確施治。龔氏沿襲仲景之言，認為其脈若為沉弦則可定為肝腎失健，濕邪侵襲。沉脈主腎臟,乃邪郁于內，加之弦脈乃肝膽病之主脈，主肝臟、疼痛；若脈為弱浮則可定為血氣不足，風邪入體。《金匱要略》又曰：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相摶，即疼痛如掣。”［4］弱脈乃血氣虧，主血虛，浮脈為風邪外襲，主表證；若為澀小脈乃酒后痰食生濕，再與外風相合致使痛風，澀脈乃痰食內停。《脈理求真》言：“小……主氣虛，亦主內實。”故小脈與澀脈相兼亦可由濕邪內聚所致。龔氏認為痛風脈象，不離浮、澀、弦三脈。

1.2 分證型，明治法

對于治療痛風，龔氏認為不能一概而治，臨證當審辨，還需根據患者的證型不同，而采用不同的治法。龔氏從風寒、痰濕考慮：如患者遍身疼痛，風寒者宜散寒解表、濕痰者宜除濕化痰。也從氣血經絡來進行分析：如患者遍身走痛如刺、日輕夜重者宜疏經活血行濕，如患者肢節腫痛、痹阻經絡者宜清熱除濕通絡。還從疼痛部位進行論治：如患者雙手疼痛麻痹者宜祛風化痰，如患者兩足疼痛麻木者宜清熱除濕。龔氏治療痛風條理清晰，審證細致，以肝腎失健、血氣不足為本，痰濕內蘊、瘀血阻絡、外感風寒濕熱之邪為標，屬本虛標實證；治則明確，祛邪固本為特點；治法靈活，補虛以養肝補腎，益氣補血為主，配以解表散寒、溫散、除濕化痰、清熱等攻邪治法。龔氏臨證治則可概括為：（1）活血疏風、消痰祛濕。龔氏認為：“遍身骨節疼痛者，皆是血氣、風濕、痰火也。”［5］175其治痛風基本方為羌活湯，散風行濕，補血行氣，使全身血行氣通，外邪祛除，祛濕止痛。龔氏常以此方治療痛風，隨寒熱偏勝加減，療效顯著。（2）養肝補腎、益氣補血。龔氏常用六味丸加山梔、柴胡治療肝腎不足，氣血虧虛，濕熱內蘊也，癥見全身疼痛，瘙癢難耐，并伴有口干眼赤、頭暈眼花、尿短赤等，龔氏以六味丸滋補肝腎，藥到病除。

1.3 重飲食，知調攝

龔氏治療痛風時，注重調攝患者飲食，從而達到更好的療效。龔氏在《萬病回春》中曰：“一切痛風，肢節痛者，痛屬火，腫屬濕，不可食肉……內有痞塊，雖油炒熱物魚面，切宜戒之。”［5］176龔氏同時指出不同體質的患者，也與飲食息息相關。如肥胖之人，多因過食肥甘導致脾失運化、痰濕內蘊；體瘦之人，常因脾胃積熱導致飲食不佳、痰火熾盛，兩者皆由飲食失調、脾胃受損所致。龔氏指出：“膏粱之人，多食煎炒、炙爆、酒肉熱物蒸臟腑，所以，患痛風、惡毒、癰疽者最多。”［5］176故須調攝飲食，預防痛風發生。此外，龔氏認為飲食有助于藥力的發揮，如風寒痛風者，方選解表升麻湯用姜蔥水煎服，出微汗，增其散寒之功；濕熱流注經絡痛風者，方選清濕化痰湯入姜汁同服，增強除濕之效。龔氏一方面通過飲食忌口，去除痛風發生發展的誘因，另一方面通過飲食幫助發揮藥力，增強療效。

2 用藥特點

2.1 諳熟藥性，熟練配伍

龔氏在《萬病回春》中言：“凡治痛風，用蒼術、羌活、酒芩三味散風行濕之妙藥耳。”［5］175蒼術和羌活同是辛苦而溫的藥物，而酒黃芩，味苦性寒，三者皆味苦，古人有言“苦能燥濕”，這類藥物能夠祛除濕邪，且苦味藥有寒溫之別，如蒼術、羌活苦溫，可祛風散寒勝濕，酒芩苦寒，可瀉熱除濕，可針對風寒、濕熱之別選擇。龔氏治痛風基本方為羌活湯：羌活、蒼術、黃芩、當歸、芍藥、茯苓、半夏、香附各一錢半，木香、陳皮各七分，甘草三分。方中羌活祛風勝濕，通利關節，能升太陽經和督脈的陽氣，為治太陽風寒濕邪之要藥，蒼術可散寒除濕，為祛太陰寒濕的主要藥物，二者共奏燥濕止痛之功；配伍性寒之黃芩清熱燥濕，以防溫燥傷陰；當歸、芍藥養血活血；茯苓利水滲濕；半夏燥濕化痰；香附、木香、陳皮行氣止痛，縱觀全方諸藥，燥濕類居多。再如龔氏以靈仙除痛飲治骨節腫痛，濕熱流注遍身痛風者，此方用羌活、獨活、蒼術、威靈仙、黃芩等藥燥濕，配合防風、枳實、川芎等藥行氣，歸尾、赤芍養血活血共行祛濕止痛之效。通過龔氏用藥可知，其治療痛風，在明辨病性的基礎上，使燥濕藥物和祛風清熱、活血通經、養血滋陰等藥相輔相成，增加臨床療效。

2.2 內外兼顧，劑型多變

龔氏治療痛風，擅長根據病性、病位靈活運用不同的劑型，如內服丸劑乳香定痛丸（蒼術、川烏、當歸、川芎、乳香、沒藥、丁香），原文提到：“上為細末，棗肉為丸，如梧桐子大。每服五六十丸，黃酒送下。”［5］176方中乳香、沒藥活血祛瘀定痛，配以川芎、當歸行氣活血止痛，佐以蒼術、川烏祛風除濕，再加丁香辛溫散寒，全方合用共行散寒除濕，活血止痛之功。而方中川烏有毒，且諸藥偏辛燥，易傷脾胃，故龔氏用棗肉為丸，緩解毒性，顧護脾胃，再以黃酒引藥入經。再如外用膏劑神應膏（乳香、沒藥），原文提到：“先將生姜汁以砂鍋內煎數沸，入皮膠化開，將鍋取下坐灰上，方入乳、沒末，攪勻成膏……時時在膏藥上運動熨之，神效。”［5］177方中兩味活血止痛之藥，看似簡單，但龔氏將其攪勻成膏，再以熨法施于患處，使藥性透皮毛、達腠理。龔氏靈活思變，匠心炮制的用藥方式值得后世學習。

3 典型病案

原文：太仆睛巖張公，每患天陰則遍身痛如錐刺，已經數年。予診左脈微數，右脈洪數，乃血虛有濕熱也。以當歸拈痛湯加生地黃、白芍、黃柏，去人參，數劑而痊［5］177。

按語：張公此癥緣由陰晦時日風濕邪重，侵襲入體濕濁羈滯，郁久化熱易傷津損血，而病癥纏綿，致體虛血虧；再審其脈象，主脈為數，主熱證、里虛證。龔氏脈證相參，認為是血虛津虧，濕熱內蘊而作痛，方選當歸拈痛湯加減，此方由張元素創制，載于《醫學啟源》［6］，方中重用羌活、茵陳為君，以祛風清熱、除濕止痛；豬苓、澤瀉為臣，利水滲濕，除下焦之濕，加防風、升麻、葛根祛風升陽解表，散上焦之濕；苦參、白術、蒼術清熱健脾燥濕，利中焦之濕；佐以當歸、知母補血養陰，龔氏再臨證化裁，去人參，防止助陽太過，易白芍、生地滋陰生津，養血清熱，再加黃柏清熱燥濕，諸藥合用，既祛散風祛濕解表，令流注遍身濕熱之邪，透表而出，又養血滋陰清熱，使祛邪不傷正，正邪兼顧。

4 小結

龔廷賢所撰《萬病回春·痛風》對痛風的辨治作了詳細論述，闡述了痛風的發生是以肝腎不足、氣血虧虛、痰濕血瘀為基礎，由風、寒、濕、熱之邪引起。其論治以脈診為先、脈癥相參，明辨證型，巧妙施治。相較于一般治療，龔氏在治療痛風時不僅提出了辨證當以本虛標實為總綱，治法以祛邪除濕、培補肝腎為主，還特別重視飲食調攝，配合食療調理，增強臨床療效。在痛風治療用藥上，明晰痛風乃風濕之邪侵襲為主，是故用藥多取燥濕之品，再輔以祛風清熱、活血通經、養血滋陰之品，龔氏選藥精當，兼顧整體，針對不同證型，巧妙運用多種劑型，內外合治，是故藥到病除。本文對龔氏痛風的診治思路進行簡要的梳理提煉，望能為后世醫家對痛風的治療提供新的思路與方法。