《醫學入門》論治咳嗽

★ 章小紅 楊宏志,2（.湖北中醫藥大學 武漢 430065；2.湖北省中醫院 武漢 430060）

李梴，字健齋，明朝南豐人，江西古代十大名醫之一。年少時因病學醫，博聞強識，精于臨床，于江西、福建等地行醫，聲望斐然，為旴江醫學的杰出代表。晚年因感醫典古籍卷帙浩繁，初學者無門徑可尋，乃集醫書數十家，“閉戶四祀，寓目古今，論其要，括其詞，發而論之”,終成《醫學入門》。該書以歌賦書之，簡短明晰，易于記誦，實用非常，為讀者所推崇，刻本眾多，流傳甚廣。

《醫學入門》對咳嗽的病因病機及臨證辨治闡述較為精深，對后世論治咳嗽具有指導意義。現對其中相關經驗做以探析，以期于臨床辨治咳嗽有所幫助。

1 咳嗽的定義

咳嗽病名首見于《素問·陰陽應象大論》：“秋傷于濕，冬生咳嗽。”［1］57且有《咳論》對咳嗽的發病表現描述詳盡，后世定義咳嗽多以此為基。李氏則將咳與嗽分而論之，認為“咳嗽須分痰與聲”［2］73，肺氣不利，氣逆于上，動而為聲則發為咳；脾失健運，濕從中生，聚而為痰，上干于肺發為嗽；然二者常并見，肺脾俱動則發為咳嗽。

2 咳嗽的病因病機

《內經》對于咳嗽的病因論述為：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣……肺寒則外內合邪。”［1］338皮毛為肺之合，其受邪則內傳于肺，或是寒飲冷食入胃，偱肺脈上至于肺，內外合邪而致咳嗽。由此觀之，咳嗽之外感、內傷的病因分類已初顯雛形。而后歷代醫家觀點多承襲于此，如子和曰：“風、寒、濕、燥、火，皆令人咳。”［3］李杲曰：“肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也，故咳嗽氣短。”［4］強調脾胃內傷在咳嗽發病中的重要地位。李氏去繁就簡，在前人基礎上，結合自身臨證經驗，于《醫學入門》中明確將咳嗽的病因分為外感和內傷，沿用至今。

肺為嬌臟，不耐寒熱，地處高位，以喉為門戶。外邪易犯腠理、口鼻，內舍于肺，肺受邪則氣不利，宣發肅降失職，氣逆于上而咳。李氏十分強調氣候在咳嗽發病中的地位，并指出：“外因四氣隨時令。”［2］73認為外感咳嗽的病因主要為風、寒、暑、濕，四時主氣不同，五臟六腑感邪則異。其與《雜病源流犀注》中“咳之為病，又有四時晝夜之異”觀點不謀而合。

對于內傷咳嗽，李氏則贊同《內經》“五臟六腑皆令人咳”［1］337的思想，雖咳嗽之病位在肺，然亦需兼顧其他臟腑。李氏認為內傷咳嗽責之于火、郁、勞、食、情。或因脾胃火旺，火邪熾盛，循經上犯，灼肺煉津，痰熱壅肺而咳；或因火咳日久，水不抑火，虛火上擾，燔肺傷津，肺氣不利而咳；或因勞繁過度，久則體虛，氣無所主，升降不能，逆而咳嗽；或因嗜食酒膩，脾失健運，濕聚成痰，痰飲上犯而咳；或因情志不暢，肝郁化火，循經上犯或木火刑金而咳。

除此之外，李氏較為重視病理產物在咳嗽中的地位，專述痰咳、水飲咳、瘀血咳。此類咳嗽散見于“內外因咳嗽”中，總的病機為痰濕、水飲、瘀血等壅塞肺道，肺司呼吸、朝百脈、主行水之功不循常理，致使肺失宣肅從而引發咳嗽。

3 咳嗽的論治

3.1 外感咳嗽，法于四時

《醫徑》曰：“咳嗽者，須分春、夏、秋、冬，并陰虛火動，勞咳風痰治之。春是春生之氣，夏是夏火炎上，最重。秋是濕熱傷肺，冬是風寒外感。”肺開竅于鼻，自然清氣從鼻貫咽入肺，故對四時節令變化尤為敏感，咳嗽也受令于四時之氣。《素問·五常政大論》曰：“必先歲氣，勿伐天和。”［1］713此乃中醫因時制宜的治病觀念，即在辨病求治過程中應重視季節、氣候的變化，根據“四時六氣”選方化裁［5］。

李氏認為，春季咳嗽多傷于風。風為百病之長，善行而數變，易襲陽位，首當其沖便傷腠理及口鼻。故風乘肺，見“語未竟而咳”，其與現代西醫中氣道高反應性咳嗽頗為相似，治宜參蘇飲加桑白皮、杏仁解表祛邪，理氣化痰；夏季應暑，暑熱乘肺，燔肺傷津，則見口燥聲嘶，暑易夾濕，濕濁上犯，則咳甚吐沫，治宜清暑利濕，方擇“六一散加辰砂，見血者，枇杷葉散”；秋咳傷濕，對于濕邪困肺，不循常道，礙氣運行之咳嗽，則體現了李氏審因論治的思想，主以利濕清肺，以五苓散溫脾行水或不換金正氣散燥濕理中；冬季咳嗽，必生于寒，寒邪乘肺，脈道收引而氣血難行，營衛不榮，咳則胸緊聲啞，治宜解表行痰，李氏選二陳湯加麻黃、杏仁主之。寒為陰邪，易凝水為濕為痰，痰飲是為咳嗽主要致病之因，二陳為治濕痰之祖方，在此可謂是相得益彰。方中以半夏、陳皮燥濕化痰，麻黃辛溫散在表之寒，杏仁苦溫降逆止咳。細看李氏治外感咳嗽各方，少有止咳之藥，然其流傳至今，在立足于細微之處，辨外感時令之異，明其致病之殊，祛邪利肺，隨證治之。“法于四時”從側面驗證了中醫天人相應的整體觀，在以證論治的今日仍有借鑒意義。

3.2 內傷咳嗽，重調五臟

3.2.1 虛實火咳，主以清宣 李氏治療火咳以清宣為要，然首當辨別虛實。正如《景岳全書》所言：“千病萬病無非虛實，千藥萬藥無逾攻補，察虛實，無逾脈息。”實火咳嗽多在上午出現，為胃主令，常因食積濕熱或胃中實火上延于肺，母病及子所致。火熱熾盛，壅塞氣機，郁閉于內，不得外展，其治法在于清郁閉之熱邪。常以瀉白散之類甘寒泄熱，泄肺中伏火，使郁閉得伸，邪有出路；抑或用石膏丸之類專清胃中火熱，取釜底抽薪之法，以緩圖之，并稍加知母，不僅清肺胃熱邪，更能滋陰潤燥，寓補于攻。虛火咳嗽則多在下午，此類咳嗽為火熱傷陰以致陰血不足以潤肺，肺燥邪擾所致［6］。虛則補之，故以寓清于補為其治則，常選四物合二陳。四物湯功善滋陰養血，陰血既足，脈絡充盈，肺之氣血運行疏利，此為治咳之基；又恐肺燥生痰，故加理氣化痰之二陳，祛致咳之實；再以黃柏、黃芩、知母之屬清肺經虛熱，如此肺不受其邪而復宣肅，此為治咳之標。如此標本兼顧，火清則咳止。

3.2.2 調補并行，溯源治之 因虛致病，久虛不復成勞。久病不愈，勢必影響五臟之精氣，五臟受損，久則勞咳。治療五勞咳嗽，整體上以補益為主。然五臟虛勞各有其殊，不可一概而論。肝與肺一升一降，互為其樞，兩者協調運轉臟腑氣機［7］，且其主疏泄而藏血，故肝勞咳嗽，著重在疏，主疏肝養血，兼以清熱化痰，肝氣得疏，肝熱得清，氣機得復則咳止。心為火臟，其運行有賴陽氣，久病體弱導致心氣虛，無力推動氣血運轉，肺之宣肅自然受阻。心勞咳嗽，著重在養，此時應用劫勞散、夢授天王補心丹補心之氣陰；脾勞咳嗽，著重在補，肺氣賴脾氣以壯，肺陰賴胃陰以生［8］，故用補中益氣湯等補益脾胃之氣，助水谷精微化氣血，清氣上輸，使肺有所主。咳之病位在肺，肺氣虛羸，補肺潤燥而已，著重在潤，治之以潤肺丸、人參清肺飲之類，濁氣下流，清氣上升，而肺復肅降。腎勞咳嗽，著重在榮，治用二陳歸芎湯，內養精血，外榮腠理，上榮于肺而止咳。肺癆咳嗽，李氏稱之為癆瘵，相當于現代肺結核，根據其氣血凝滯、久損致癆的病因病機提出開關起胃、平補氣血的治則。五勞咳嗽，多因五臟虛羸、氣血運行失調致咳，治當調養各臟，臨證之時不能見咳止咳，舍本逐末。

3.2.3 溫而消積，中健咳止 脾胃為氣血生化之源，過食生冷或積食酒膩皆能礙脾胃健運，不能運化水谷，則無能充養肺臟，肺氣萎弱，宣肅失職，進而繼發咳嗽。李氏認為治療當以復中健運、消積化滯為主，以異功散、理中湯等溫中健脾，健脾復運。脾胃失運易生痰邪，上擾于肺，治以二陳湯、葶藶散等燥濕化痰，通利肺竅。李氏既重視致病之因，又不忘致病之本，攻補兼施，對后世多有啟迪。

3.2.4 解郁利氣，調情舒肺 七情產生的物質基礎是臟腑，其運行有賴于氣血濡養推動，古語云：“五臟安定，血脈合利，精神乃居。”［9］即五臟功能正常，氣血流利，則精神適宜；相反，若情志過極，引起氣血逆亂，則五臟受邪，故七情致咳全在于氣。久不已則傳六腑，必引起六腑功能失調。李氏認為此類咳嗽首以行氣為要，再根據各臟腑之異，另行加減次之。氣暢則一身之氣能行，肺之氣暢，則無從作咳，若有痰者，稍止咳化痰，用如李氏之順氣導痰湯，順氣解郁，化痰止咳。現代醫家也多有將此理論運用于咳嗽的治療，形成了治痰先治氣的止咳方法［10］。

3.3 溫痰化飲，瘀脹得養

《內經》云：“秋傷于濕，冬生咳嗽。”李氏認為濕邪為患，常積聚成痰，流于五臟六腑，停于肺為氣痰，停于腎為寒痰……唯有濕痰犯胃，循經上肺，留而不走，才可引發咳嗽。正所謂“無痰不作咳”。前人多論痰飲咳嗽，恰如《金匱要略》中有“痰飲咳嗽脈證并治第十二”，李氏則分論痰咳、水飲咳。痰與水飲皆為病理產物，在本質上并無區別，只是濕邪不同階段的產物。《醫學正傳》言：“欲治咳嗽者，當以治痰為先。”［11］無痰則無咳之因，故李氏治痰咳以消痰為先，且善用溫補法。“且老痰凝滯膠固，非暫用溫藥引導，必有格拒之患；風寒痰氣內郁，不用溫散，亦何以開結滯”［2］29。痰乃水飲所化，水飲本屬寒濕，故痰不僅為火熱熏蒸而致，亦可由水飲遇冷凝聚而成痰，抑或風寒外閉，濕邪無出，內郁成痰而咳。痰飲為標，陽虛為本，當止咳與溫化并行，以免痰飲留伏，咳嗽反復，故李氏多宗仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”［10］。水飲咳則多為過飲茶水，人體行水之力不勝，流于各處，停滯不行，犯肺而咳。水飲不及痰邪膠固，故多溫化行水而已，用如解表蠲飲之小青龍、溫陽利水之真武湯以及逐水重劑十棗湯等。

瘀血咳嗽實為血流肺道，滯而不行，正如唐榮川言：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳。”［12］其特點為咳時帶血，喉中有腥氣，治用祛瘀活血之法。若火熱灼傷肺絡，血熱妄行，流于氣道，聚而成瘀，咳血鮮紅，此多清熱治標為主，輕者用瀉白散加生地、梔子、丹皮等清熱涼血之品，重者加大黃、桃仁等清熱活血重劑。若跌撲勞力所致，本有血虛，又兼瘀血，血滯更甚，久瘀而咳，咳時帶血紫黑，治以四物湯去燥熱傷陰之川芎，加大黃、蘇木，后用人參養榮湯補肺養血，尤以養血為要。瘀血內阻，津液不輸，聚而成痰，痰瘀互結，更礙肺之氣機，則可引發肺脹。痰瘀日久，肺氣萎靡，咳而無力，瘀不得出，甚者左右不得眠，因夜間平臥之時，肺葉擴張難斂，故夜間難眠。治用加四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝，取其養血祛痰、斂肺止咳。無論是虛脹喘者、水飲停蓄者或因火傷極所致肺脹，總以斂降肺氣為重。

3.4 治分新久，培土治水

咳嗽新久與時間長短同樣具有重要地位。新發咳嗽多見于外感，其病因病機于前文已有論述，其治法則稍作補充。有痰者祛邪即可，外邪一去，肺氣自舒而咳止；無痰者乃火熱灼肺，需清熱則行。肺為嬌臟，不耐寒熱，易受邪侵襲，故病情反復，延為久咳。外感失治或素體虧虛之時，致外邪內伏于里，咳嗽遷延；內傷則為火咳日久，郁肺不行。李氏均以開郁潤燥之法治之，郁閉得開，肺氣能伸，咳嗽自平。

沈金鰲曰：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚其大較也。”［13］不僅體現肺、脾、腎三臟在咳嗽中重要地位，更表明咳之病位在肺，若病情久稽，則延及脾、腎。李氏臨證多用虛則補其母之法，意在培土生金，脾肺同治。常用補中益氣湯之流，甘溫益氣，顧護脾胃，能生金氣，能使氣行。如王書臣教授曾言：“欲理肺氣者，必先理脾胃中焦之氣。”［14］各臟久病不愈，腎精有損，終累及于腎，如《景岳全書》所載“五臟之傷，窮必及腎。”［15］咳嗽日久，母病及子，金水難相生，致腎虧攝納失職，吸入清氣不能下納于腎，上逆作咳。抑或腎水虧于下，肺火炎于上，肺燥而咳。治此與腎相關之久咳，宜補腎之虛，納上浮之氣，多加補骨脂、五味子等補腎納氣。若病久腎虧，真元虧虛者，多用腎氣丸、黑錫丹等補腎復升降。久病致虛，久咳損脾腎，此類疾病定要注重溫補其本，不可一味治標之咳嗽。

4 總結

李梴在《醫學入門》中所論述咳嗽之辨治，見解獨到，辨證全面，詳盡論述了其病癥特點及用藥選方。在治療上，尋其本而治其根，法于四時，重調五臟，注重肺之氣機及痰飲的運化，選方靈活而不拘泥于咳嗽本身。認為治療關鍵在于把握其核心病機，在前人的思想上更進一步探索本質，形成獨特的臨床思維和辨治風格，對后世治療咳嗽乃至其他疾病具有重要的指導意義。