基于朱丹溪學術思想從氣、血、痰、郁論治胃癌

夏寧俊 顧根網 田永立 李志鵬 王國方

（1.丹陽市中醫院，江蘇丹陽212300；2.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029；3. 南京醫科大學附屬腫瘤醫院，江蘇南京210009）

朱丹溪，字彥修，名震亨，浙江義烏人，為金元四大家之一，創立滋陰學說，被后世譽為“滋陰派”的創始人。丹溪著有《局方發揮》《格致余論》等，其弟子門人及私淑弟子根據其經驗纂輯成《丹溪心法》。丹溪對雜病的治療頗有心得，故有“雜病宗丹溪”“雜病規朱彥修”之說，其治療雜病主要從“氣、血、痰、郁”四個方面著手，對后世影響較大，明代王綸云：“朱丹溪治病不出氣血痰郁。”胃癌是高發的消化道惡性腫瘤，晚期患者多，手術后復發率高，治療難度大，總體效果差。中醫藥在胃癌的綜合治療中起著重要作用。筆者在長期的臨床實踐中，認識到丹溪基于氣、血、痰、郁治病之思想在胃癌的治療中具有較大的應用價值，茲論述如下，期同道指正。

1 “氣、血、痰、郁”與胃癌的形成

1.1 脾胃虧虛、氣血不足是胃癌的病機基礎 《素問·五常政大論》[1]云：“氣始而生化，氣散而有形，氣布而蕃育，氣終而象變，其致一也”，說明氣與機體健康密切相關。古有云：“壯人無積，虛人則有之”，亦有“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之”之說，說明正氣虧虛是腫瘤形成的內在病機。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾胃強弱決定正氣之盛衰，氣血之強弱，疾病之輕重。如李東垣[2]言：“百病皆由脾胃衰而生也。”《丹溪心法》[3]183中亦有類似描述：“飲食入胃，有傷則中氣不足，中氣不足……是五臟六腑真氣皆不足也。”胃癌作為常見的消化道腫瘤，其病機亦與脾胃虧虛密切相關，患者常因素體脾胃虛弱，長期飲食不節，久病慢病耗損等損傷脾胃功能，引起脾胃運化無力，氣血生成乏源，導致正氣內虛，感受病邪而致病。既病之后，又可因腫瘤本身耗損或因手術、化療、靶向治療等現代醫學治療手段損傷脾胃，加重脾胃虧虛，出現惡心嘔吐、食欲減退、骨髓抑制等并發癥，表現為乏力、納差、頭暈等氣血虧虛之癥。可見脾胃虧虛、氣血不足是胃癌發生發展的基礎病機，且貫穿于胃癌的整個病程中。

1.2 痰瘀互結、邪實郁滯是胃癌的病理因素 惡性腫瘤作為一種全身屬虛、局部為實的疾病，必然存在局部邪實郁滯。就胃癌而言，主要的病理因素包括氣郁、血瘀、痰阻、癌毒等，均在脾胃虧虛、氣血不足的基礎上產生。患者脾胃虧虛，氣行緩慢，加之胃癌患者容易焦慮抑郁，極易出現肝氣郁滯、脾胃氣機失調，如丹溪[3]182認為：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”患者氣機郁結，血行阻滯，加之氣血虧虛、血少質黏，則會引起瘀血內生，瘀血是胃癌的常見病理因素，是胃部癌腫形成的關鍵病理因素，故胃癌患者常見局部疼痛、固定不移，伴有刺痛等瘀阻胃絡的癥狀，尤多見于晚期患者。患者脾氣虧虛，失于運化，或氣機郁滯，津行不暢，均可生痰成濕，是胃癌的又一病理因素，丹溪認為痰是積聚形成的重要因素，《丹溪心法》有較多相關論述，如“痞塊在中為痰飲，在右為食……塊乃有形之物也，痰與食積、死血而成也”[3]186，“凡人身上中下有塊者，多是痰”[3]71，“凡人身中有結核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也”[3]79。古有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說，而《不居集》[4]說：“惟胃為水谷之海，萬物所歸，稍失轉輸之職，則濕熱凝結為痰，根據附胃中而不降，當曰胃為貯痰之器”，從這一角度而言，痰的形成在胃癌的發生發展中起重要作用。丹溪認為“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，與胃癌的侵襲、轉移、復發相似。痰瘀互結，日久不散，郁結生熱，變生癌毒，進一步加快腫塊形成，如丹溪[3]71所言：“痰夾瘀血，遂成窠囊。”

2 從“氣、血、痰、郁”論治胃癌

2.1 從氣論治胃癌 丹溪從氣論治主要體現在健脾益氣和調理氣機兩方面。丹溪繼承東垣補土思想，將健脾益氣法貫穿于雜病整個治療過程中，常用四君子湯、六君子湯、補中益氣湯、調中益氣湯等，其中尤喜用四君子湯以“治脾胃不調，不進飲食”。《太平惠民和劑局方》[5]言四君子湯：“治榮衛氣虛，臟腑怯弱……常服溫和脾胃，進益飲食，辟寒邪瘴霧氣。”臨證凡見有脾胃虛弱、氣血不足的胃癌患者，均可加減應用。藥理研究顯示，健脾類藥物具有增加機體免疫功能及多途徑抗腫瘤雙重作用[6]。丹溪[3]253亦強調保持氣機流暢，重視調理氣機，其云：“人以氣為主……陰陽之所以升降者，氣也；血脈之所以流行者，亦氣也；榮衛之所以運轉者，此氣也。”曾創流氣飲子治“三焦氣壅，心胸悶痞……大便秘澀，小便不通”，和劑流氣飲“行痞滯，消腫脹”，大七氣湯治“積聚隨氣上下”[3]255，分氣紫蘇飲治“脾胃不和……嘔逆不食”[3]259，降氣湯治“中脘不快，心腹脹滿……有妨飲食”[3]261等。上述諸方均可加減用于胃癌伴氣郁、氣結、氣逆等相關癥狀者。丹溪指出使用理氣藥物應加強辨證，“若稟受素壯，而氣則刺痛，枳殼、烏藥。若肥白氣虛之人，氣刺痛者，宜參、術加木香”[3]253，同時強調理氣藥特別是破氣藥不可過用，“滯氣用青皮勿多，用多則瀉真氣”[3]253，臨證辨治胃癌時需注意。

2.2 從血論治胃癌 丹溪從血論治主要著重于養血化瘀和清化血熱。丹溪治血首推四物湯：“見血證便用四物湯”，方中以熟地黃、當歸、白芍補血生精，當歸、川芎活血祛瘀，全方補血活血兼顧，祛瘀生新，調和氣血，平衡陰陽，可普遍用于胃癌伴血虛者，藥理研究顯示該方具有促進骨髓造血功能，改善外周血象，修復受損紅細胞，改變血液流變等作用[7]。丹溪治療瘀血致胃脘病亦有豐富經驗，如以延胡索、桂枝、滑石、紅花、紅曲治“死血留胃脘作痛者”[3]229，以失笑散治“心氣痛不可忍，小腸氣痛”[3]230，以枳芎散（枳實、川芎、炙甘草）治“左脅痛刺不可忍者”[3]233，多以行氣藥與化瘀藥配伍，以求氣行血行，氣血流暢，可借鑒用于瘀阻胃絡之胃癌患者。研究顯示，桃仁、紅花等化瘀類藥物能通過減少腫瘤的微血管密度和抑制腫瘤血管內皮生長因子活性來發揮抗腫瘤作用[8]。陰血虧虛，陰不制陽，極易導致血熱，在胃癌患者中表現為口臭、噯氣吞酸、呃逆、惡心嘔吐，甚至嘔血吐血等胃熱癥狀。如《丹溪心法·吐血》[3]95云：“吐血，陽盛陰虛，故血不得下行，因火炎上之勢，脈必大而芤，大者發熱，芤者血滯與失血也。”對于這類病證，丹溪常以四物湯配合清熱類藥物，如治療嘔血“火載血上，錯經妄行，用四物湯加炒山梔、童便、姜汁服”[3]100，治療吐血“吐血挾痰積，吐一二碗者，亦只補陰降火，四物湯加火劑之類”[3]96。丹溪認為“山梔子最清胃脘之血”。丹溪標本兼治，治病求本，滋養陰血、清化血熱之治法可廣泛應用于胃癌伴陰虛胃熱患者中。

2.3 從痰論治胃癌 丹溪對痰癥的獨特見解發前人所未發，提出了系統的治痰理論，主要體現在實脾化痰和順氣導痰兩方面。丹溪受東垣脾胃學說的影響，結合自身臨床實踐，提出“脾具坤靜之德，而有干健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交泰，是為無病”[3]141，認為治痰“實脾土、燥脾濕，是治其本也”[3]79。遣方多以二陳湯為先，認為“二陳湯一身之痰都要管，如要下行，加引下藥，在上加引上藥”[3]71，重用半夏、茯苓健脾燥濕，體現出實脾燥濕為本的治療原則。胃癌為慢性消耗性疾病，脾胃虧虛，痰濕內生，治療應以健脾燥濕為本，不可過度分利痰濕，以免傷及脾胃。丹溪用藥處處顧護脾胃之氣，“大凡治痰，用利藥過多，致脾氣虛，則痰易生而多”[3]70，“中焦有痰則食積，胃氣亦賴所養，卒不便虛，若攻之盡則虛矣”[3]71，頗為契合胃癌之論治。此外丹溪[3]78還強調“順氣為先，分導次之”的治痰原則，主張“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”，強調理氣藥與化痰藥并用，臨證治療胃癌時均可作參考。相關報道顯示，化痰類中藥具有良好的抗腫瘤作用，如半夏的主要成分半夏有機酸、多糖、生物堿、蛋白等均對癌細胞具有明顯的抑制作用[9]。丹溪將痰分為不同類型分而施治，如治療濕痰用蒼術、白術，治療熱痰用青黛、黃連、黃芩，治療食積痰用神曲、麥芽、山楂，治療風痰用膽南星，治療老痰用瓜蔞、海浮石、香附、半夏、五倍子，在胃癌的辨治中均可參考應用。

2.4 從郁論治胃癌 丹溪從郁論治主要著重于理氣解郁和開郁散結，他認為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”[3]182，汲各家之長，提出六郁學說，系統地對郁證加以論證并自成體系。胃癌患者亦常見六郁致病的情況，如過度擔心病情，憂思過度，肝失疏泄，氣郁不通，表現為情志不暢、噯氣脅痛、胃脘飽脹等；脾失健運，水濕內生，濕郁中焦，引起腹瀉便溏、周身困重，甚至出現腹水；脾胃虧虛，運化失常，痰飲內生，痰郁胃腸，出現嘔吐痰涎、胃腸瀝瀝有聲等癥；痰濕郁結，日久化熱，或因陰血虧虛，虛熱內生，均可致熱郁中焦，表現為胃脘部燒灼感、消谷善饑、口苦口干等癥；氣機不暢，血行郁滯，瘀阻胃絡，可出現胃脘刺痛、腫塊固定不移、嘔血黑便等癥；飲食不節，脾胃消化功能下降，食郁中焦，可出現噯氣吞酸、胃脘飽脹、不思飲食等癥。《證治匯補·郁癥》[10]引丹溪言“氣郁則生濕，濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁而血不行，血郁而食不化。六者，又相因也”，認為六郁可相互轉化，而以氣郁為先，氣郁一解，全身氣機運行正常，濕、痰、熱、血、食諸郁無以化生，則疾病自愈。然近代部分醫家認為，六郁同等重要，如孟河名醫費伯雄[11]認為：“須知古人立法，不過昭示大法……相其病在何處，酌量加減，方能得古人之意而不泥古人之方也。”《丹溪心法·六郁》[3]182創越鞠丸“解諸郁”，并指出六郁之常用藥：氣郁用香附、蒼術、川芎；濕郁用白芷、川芎、茯苓、蒼術；痰郁用海浮石、瓜蔞、制南星、香附；熱郁用炒山梔、香附、青黛、川芎、蒼術；血郁用桃仁、青黛、川芎、紅花；食郁用蒼術、山楂、香附、神曲。具體到胃癌的治療中，應在理氣解郁的基礎上，注重祛邪開郁散結，選擇兼有抗癌散結的祛瘀、化痰、清熱類藥物，如以刺猬皮、石見穿、莪術等祛瘀開郁散結，山慈菇、貓爪草、僵蠶等化痰開郁散結，半邊蓮、蜀羊泉、藤梨根等清熱開郁散結。

3 結語

朱丹溪基于氣、血、痰、郁治病之思想影響深遠，相應的健脾益氣、調理氣機，養血化瘀、清化血熱，實脾化痰、順氣導痰，理氣解郁、開郁散結等治法可廣泛運用于胃癌的治療中。但氣、血、痰、郁常合而致病，臨證不可過度分而治之，應以整體觀的思想辨證施治。更為重要的是，丹溪所提治法方藥為昭示大法，應得丹溪之意而不拘泥于丹溪之方。如此，才能更好地發揮中醫藥治療胃癌的最大優勢。