王旭高治療中風學術思想探析

扈 琨 趙瑞珍

（1.北京中醫藥大學第三臨床醫學院，北京100029；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京100029）

中風是由于內傷積損、勞欲過度、飲食不節、情志所傷等原因導致的以陰陽失調、氣血逆亂為基本病機[1]，以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、言語不利為主癥的病證，其臨床表現類似于西醫學中的急性腦血管病變。《內經》中雖未明確提出“中風”的病名，但對其病因病機、臨床表現等已有較為詳細的論述，如“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死”，奠定了論治中風的理論基礎。唐宋以前，醫家多推崇中風病屬“外風”之學說，從“正虛邪中”立論，治療上也以祛風通絡為主，兼用調氣補虛之法。金元時期，“內風”之說逐漸萌芽，與“外風”理論發生激烈的碰撞，如：劉完素以其“六氣皆從火化”理論首創“火熱中風”理論；朱丹溪《丹溪心法》曰：“多是濕土生痰，痰生熱，熱生風也”，從痰濕立論；李東垣則認為該病與“正氣自虛”有關，提出“中風者，氣虛而風邪中之”，當從氣虛立論[2]。明清時期，“內風”之說趨于完備，“內風”論與“外風”論在中風病辨治中并存。

清代名醫王旭高（1798—1862），名泰林，別字退思居士，江蘇無錫人，著有《醫學芻言》《外科證治秘要》《退思集類方歌括》等醫書。王氏善治內科諸病，尤其對肝病頗有研究，其于代表性著作《西溪書屋夜話錄》中創立了“肝氣、肝風、肝火”三綱辨證體系，提出“治肝三十法”，為后世診治疑難雜病提供思路借鑒[3]。王氏[4]在前人中風病機理論基礎上，提出“不可不知，不可全恃”的觀點，認為中風多與“肝風上逆”有關，其病因不外乎“風從外入”與“風自內生”，其遣方用藥多以肝臟為中心，并視其虛實之側重、兼夾之不同、體質之偏頗，臨證多以涼肝息風、清熱化痰法為基礎治療，療效頗佳?！锻跣窀吲R證醫案》是王氏診療實踐的真實記錄，書中“中風門”共計醫案16則，本文結合《王旭高臨證醫案·中風》，探索王氏辨治中風之特色，分析如下。

1 辨證論治，虛實為綱

王氏認為中風多系“肝風上擾”而成，醫案中亦多記錄虛實夾雜之案。其內風掀動之由，或因水虧不能涵木，或因土衰不能培木，或因陽虛邪害空竅，此為虛；其上逆之風亦有夾氣、夾火、夾痰之別，此為實。王氏臨證處方靈活，按病情緩急酌情調整用藥，治法多以息風化痰通絡為主，兼以滋陰潛陽、調和肝脾、養血祛瘀諸法，多選用羚羊角、鉤藤、天麻、橘紅、半夏、茯神、姜汁、天竺黃、竹瀝等藥物。

1.1 實多虛少，當息風化痰 中風是在臟腑陰陽失調基礎上出現的以氣血逆亂、肝陽暴亢、肝風上擾為基本病機的病證，急性期多以標實為主，肝風夾火、夾痰橫竄經絡，蒙蔽神竅，出現神昏、舌謇、肢麻等癥，病情危急，王氏治以息風化痰通絡為主。

如《王旭高臨證醫案·中風》[5]48載：“趙，風中廉泉，痰阻舌本，口角流涎，舌蹇而澀，右肢麻木，仆中根萌。擬熄風和陽，化痰泄絡。羚羊角、石決明、膽星、法半夏、茯苓、甘菊炭、遠志、煨天麻、橘紅?！痹摪笧楦物L內動、風痰阻絡之證，實為中風之先兆，病勢危篤，“仆中根萌”亦是明證。王氏立法息風和陽、化痰通絡，方中以羚羊角、石決明、煨天麻清熱平肝、息風和陽，即王氏之“涼肝”法；法半夏、茯苓、橘紅、膽南星清熱豁痰、理氣健脾，標本兼顧；又加入甘菊炭、遠志，前者制火平木以滋陰息風活血，后者祛痰開竅、寧心安神，兩擅其長。

又如《王旭高臨證醫案·中風》[5]50載：“唐，風痰入絡，腦后脹痛，舌根牽強，言語不利，飲食減進。久防痱中。羚羊角、防風、制僵蠶、生甘草、羌活、遠志肉、川芎、桔梗、桑葉、薄荷、鉤鉤。又，頸項脹是風，舌根強屬痰，風與痰合，久防類中。熟地、白芍、續斷、杞子、杜仲、秦艽、當歸、牛膝?！痹摪敢嗍顷幪撽柨?、風痰阻絡之證，因其陰傷而陽亢化風，癥見腦后脹痛、飲食減少；痰熱阻絡可見舌根牽強、言語不利。因此，治療上應當息風化痰通絡，兼以育陰潛陽。方中羚羊角、鉤藤清熱平肝息風，桑葉、薄荷辛涼疏泄，兼以平肝息風，即“清金制木”之意；制僵蠶、遠志息風化痰通絡；防風、羌活合制僵蠶，可搜風祛邪止痙，以方測證，似應有外風侵襲之證。實多虛少，亦當勿忘其虛，患者肝陰不足，辛溫發散之品當中病即止，故二診繼以滋陰養血祛風為法，辨證精當。

1.2 虛實參半，當攻補兼施 王氏治療中風恢復期及后遺癥期多以攻補兼施為法，或合用養血息風、化痰通絡之品，或以健脾、祛痰之丸方、湯丸并進，使祛邪而不傷正。

如《王旭高臨證醫案·中風》[5]48載：“錢，類中五年，偏痱在右。元氣不足，痰流經絡。近今兩月，榖食大增，雖為美事，亦屬胃火。火能消榖，故善食而易饑也。調治方法，不外補養精血，熄風通絡，和胃化痰。制首烏、當歸、大熟地、刺蒺藜、三角胡麻、桑寄生、茯苓、半夏曲、麥冬肉、新會皮?！痹摪富颊摺邦愔形迥辍保瑧獙僦酗L后遺癥期，以肢體偏廢、消谷善饑為主要特點，辨證屬肝腎陰虛兼痰火擾胃、阻滯經絡，治當標本兼顧，以補益肝腎精血兼和胃化痰、息風通絡為法。制首烏、當歸、大熟地、三角胡麻即王氏“養肝”法之主要藥物，加入刺蒺藜、桑寄生，合為養血息風、補益肝腎之劑；又以二陳湯和胃化痰，加入一味麥冬，使之溫而不燥、滋而不膩，共奏和胃化痰之功。

又如《王旭高臨證醫案·中風》[5]51載：“何，右關脈獨滑動如豆，此有痰濁在中焦也。中脘皮肉覺厚，手足筋脈時或動惕，痰走經絡之象。法當攻補兼施。朝服香砂六君丸三錢，夜服控涎丹十四粒，朱砂為衣。”本案患者乃中風恢復期，以“手足筋脈時或動惕”“右關脈獨滑動如豆”為主要特點，脈證合參，當屬痰濁盤踞中焦兼動風阻絡之證，治以健脾化痰、滌痰通絡為主，以防痰隨風動，或閉阻清竅，或阻滯肢體經絡，貽害無窮。王氏投以丸藥緩治，朝服香砂六君子丸理氣健脾以杜生痰之源，夜服控涎丹滌痰利氣以防竅閉神昏，既是攻補兼施之法，又是未病先防之典范。

2 辨體論治，必求于本

體質是指在人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有狀態[6]2。同時，個體體質的差異性可導致個體對于某些致病因素存在易感性，或對某些疾病存在易罹性、傾向性[6]44。王氏在臨證辨治中風過程中不僅強調辨病、辨證論治，同時注重辨識患者的體質偏頗狀態，結合患者體質特點進行更有針對性的治療。王氏中風辨體論治思想可概括為辨年齡、辨痼疾、辨飲食偏嗜，現結合具體醫案對王氏辨體論治思路探析如下。

2.1 年老下元虧虛，當溫補兼化痰涎 體質是一個隨著個體發育的不同階段而不斷演變的過程[6]30，老年期作為人類生命過程中的一個重要階段，具有其特殊的體質狀態。與歷代醫家認識相似，王氏認為老年體質以下元虧虛為主要特點，更易出現陽亢化風、乘脾犯胃之象。因此，在辨治老年中風患者時，王氏處方用藥多注意培護下元肝腎精血，以治其本；兼以健脾胃、化痰涎，以治其標。肝脾腎三臟兼顧，切合老年體質偏頗特點。

如《王旭高臨證醫案·中風》[5]50載：“薛，年已六旬，腎肝精血衰微，內風痰涎走絡，右偏手足無力，舌強言澀，類中之根萌也。溫補精血，兼化痰涎，冀免偏枯之累。然非易事，耐心調理為宜。蓯蓉干、巴戟肉、茯神、木瓜、半夏、杞子鹽水炒、遠志肉甘草湯制、海風藤、萸肉酒炒、牛膝、杜仲鹽水炒。”該案患者年已六旬，出現“右偏手足無力，舌強言澀”，王氏辨識精當，斷為“類中”之萌，病情兇險，尤當注意。老年人肝腎精血衰微，更易出現陽亢化風之象，王氏立法“溫補精血，兼化痰涎”，即是辨體論治之明證。方以肉蓯蓉、巴戟肉、枸杞子、山萸肉、牛膝、杜仲溫補肝腎、益精養血，牛膝又可引火下行；茯神、遠志、半夏、木瓜交通心腎、開竅化痰。同時，王氏指出調治該病并非易事，當安心靜養，繼以丸方久服，兼顧病體方可卻病延年。

2.2 辨痼疾與卒病，當慮其久虛之體 疾病是體質形成過程中的一個重要干擾因素，可以通過損傷人體正氣改變人體的體質[6]138。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》載有淋家、瘡家、衄家、亡血家、汗家等禁用汗法的示例，提示平素疾病會耗傷機體的氣血津液，因此在治療上就要“慮其虛體”。王氏辨治中風病時亦重視既往疾病對于病者體質的影響，其醫案有“素有痰飲咳嗽，土弱金虛”“十年前小產血崩，遂陰虧火亢，肝風暗動，筋絡失養，其根已非一日”“類中之后，手足不遂，舌根牽強，風痰入絡所致”等論述。在治療上，王氏針對中風病者體質偏頗及臟腑盛衰情況，或補土生金制木，或養血息風通絡，亦是“治病必求于本”的體現。

如《王旭高臨證醫案·中風》[5]52載：“陸，素有痰飲咳嗽，土弱金虛。金虛不能制木，并不能生水；土弱不能御木之侮，并不能生金而化痰。病情有似風痰癱瘓，足軟難行，口流涎沫，舌左半無苔，口常不渴，脈虛弦滑，大便堅燥。種種見癥，皆顯金土水不足而風痰有余。病根日久，調之不易，姑擬一方備采。蓯蓉干、半夏、五味、牛膝鹽水炒、麥冬元米炒、巴戟天、麻仁、熟地、茯神、陳皮、肉桂、竹瀝、姜汁?！薄捌樯抵?，肺為儲痰之器”，該案患者平素患有痰飲咳嗽，可知其中焦虧虛，津液運化失常；久患咳嗽，可知肺氣、肺陰虧耗，并有腎水化源不足之象。由此可見，患者肺脾腎三臟俱虛而肝木亢盛，有肝風夾痰沖腦阻絡之象。病情日久，當扶正祛邪并進。方以肉蓯蓉、火麻仁補養精血而潤腸，似有濟川煎之意；麥冬、熟地黃補肺滋腎，金水相生；牛膝、巴戟天、肉桂、五味子補腎培元，并能增強肉蓯蓉、火麻仁溫腎潤腸之效；土虛而生痰飲，用半夏、陳皮、姜汁、竹瀝健脾燥濕化痰。全方配伍精當，諸藥合為“補金土水之不足兼去痰邪”之方，雖未用一味平肝息風之藥卻使其肝風自滅，充分體現了王氏辨體論治中風之特色。

又如《王旭高臨證醫案·中風》[5]49載：“謝，久患肝風眩暈，復感秋風成瘧。瘧愈之后，周身筋脈跳躍，甚則發厥。此乃血虛不能涵木，筋脈失養，虛風走絡，痰涎凝聚所致。擬養血熄風，化痰通絡。制首烏、紫石英、白蒺藜、半夏、茯神、洋參、陳皮、羚羊角、石決明、煨天麻、棗仁、竹油、姜汁。”本案患者“久患肝風眩暈”，提示素體精血不足，肝腎虧虛；又因“復感秋風成瘧”，使得機體正氣進一步消耗，出現“瘧愈之后，周身筋脈跳躍，甚則發厥”之癥，此皆為肝血虧虛而內風旋起之象?；颊唠m患中風，但此時若再予平肝息風通絡等辛溫之品只能加重病情，王氏立法“養血息風，化痰通絡”，以制首烏、西洋參、酸棗仁養血補肝以治本，亦是辨體用藥；半夏、茯神、陳皮、竹油、姜汁健脾化痰通絡，以治其標；白蒺藜、羚羊角、煨天麻主入肝經氣分，涼肝息風而兼補性；更以紫石英入心肝血分，補肝血不足，重鎮潛陽息風，石決明咸涼，除肝經風熱，二者均為“鎮肝”之品。諸藥合用，標本兼治，體病同調，合“養肝”“涼肝”“鎮肝”諸法為一方，配伍精當，對于今日臨床亦有借鑒意義。

2.3 酒客中虛風動，當培土固木定風 《素問·六節藏象論》曰：“天食人以五氣，地食人以五味……味有所藏，以養五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！笨梢婏嬍撑c人的體質關系密切，飲食偏嗜會影響脾胃功能，進一步引起氣血陰陽失調，使體質發生變化。王氏認為長期飲酒之人中土多虛，更易出現土衰木旺風動之象，《臨證指南醫案》中亦有相關論述，如“酒家少谷，胃氣素薄”[7]147，“平昔嗜酒，少谷中虛，濕結陽傷”[7]152，“酒客中虛多濕，陽明素虛，厥陰來乘”[7]228。王氏治療此類中風患者并非單純應用平肝息風之品，而是注意體病同調，合用培土榮木與涼肝息風之法，并囑患者改變不良的生活方式，以期糾正偏頗體質。

如《王旭高臨證醫案·中風》[5]49載：“蔣，酒客中虛嘈雜，木勝風動，頭旋掉眩，兼以手振，此內風挾痰為患。須戒酒節欲為要。天麻、冬術、茯苓、杞子、沙苑子、鉤鉤、制首烏、當歸、白芍、半夏、石決明、池菊。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，該案患者長期飲酒則脾胃受傷，氣血生化乏源，導致中虛濕盛之偏頗體質。濕熱之品耗傷胃陰而嘈雜，土不榮木而風動，繼以出現“頭旋掉?！薄笆终瘛钡蕊L痰蒙竅阻絡之象。王氏合用養肝與涼肝之法，方中白術、茯苓、半夏通補陽明，培土以杜生痰之源；然培土必先制木，又以養肝之天麻、枸杞子、制首烏、當歸，合滋陰養血息風之沙苑子、白芍，陰血充則亢陽自潛；因其以頭旋掉眩為主癥，肝風上擾之象明顯，遂以鉤藤、石決明、池菊涼肝息風和陽。諸藥合用，配伍精當，體病同調，標本兼顧，獲效滿意。

3 結語

王氏在前人外風、內風及火熱、痰濕、氣虛致中風等中風病機理論基礎上，提出“不可不知，不可全恃”的觀點，將中風病機概括為“肝風上逆”，在中風辨治過程中強調虛實辨證，重視患者虛實之偏重，以邪實為主者，當息風化痰通絡，多應用涼肝之羚羊角、石決明、天麻等藥物；虛實夾雜者，當攻補兼施，合用養血息風、化痰通絡之品，多選用養肝之何首烏、當歸、熟地黃等藥物。同時，王氏強調辨體論治，依據患者年齡、既往疾病、飲食偏嗜等判定患者偏頗體質，探究疾病產生的內在機理，重視調整偏頗體質，以期體病同調，亦是辨證入微之體現，對現今臨床仍有重要的指導意義。