國醫大師阮士怡以“雙心同調，形神并重”治療冠心病經驗擷英?

熊 鑫，高占華，趙印濤，仲愛芹，張軍平

1 承德醫學院，河北 承德 067000； 2 天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300000

世界衛生組織提出，冠心病已經成為首位死亡原因，威脅著人類的生命和健康［1］。在臨床中，很多冠心病患者常因病情反復，缺乏對疾病發展及預后的認識，心理負擔過重而伴發焦慮、抑郁、失眠等精神心理問題。調查顯示，冠心病患者中抑郁的發生率高達14%～47%［2］。研究表明，心理壓力（抑郁、焦慮和感知壓力）的增加，預示著冠心病患者在12個月內身體機能有所下降［3-4］。因此，有效預防和治療冠心病患者精神心理問題具有重要意義。

阮士怡教授是第二屆國醫大師，享受國務院政府特殊津貼專家，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作室指導教師，國家中醫藥管理局第一批中醫藥傳承博士后合作導師，天津市名中醫。阮士怡教授提出了“心脾腎三臟一體”防治心血管疾病的學術思想，創造性地提出“益腎健脾、軟堅散結”法保護血管，干預動脈粥樣硬化進程的策略［5］。筆者有幸跟師學習。現將阮士怡教授“雙心同調，形神并重”辨治冠心病的學術思想介紹如下：

1 雙心同調理論依據

早在《黃帝內經》中就闡釋了“心主血脈”和“心主神志”的雙心理論。心神需血之濡養，且通過血脈聯絡臟腑組織，傳達神氣，從而主宰人體一切生命活動及精神活動。“血脈之心”和“神明之心”相互影響，在生理上“血脈和利，精神乃居”，在病理上“心傷則神去，神去則死矣”；反之神失清明，心亦受損，因而出現“雙心”異常。冠心病屬中醫“胸痹”“心痛”范疇，病位在心，以本虛標實交互為病機特點。阮士怡教授認為，本虛以脾腎虧虛為主，標實以痰瘀互結為主，因此治法上總體以益腎健脾治本，以軟堅散結治標［5］。他注重“雙心同調”“形神并重”，運用調神法貫穿始終。臨證時，他常用行氣活血調神，軟堅化痰安神，疏肝解郁、清熱瀉火，調理脾胃、恢復升降，滋陰補血養神，固本培元、平衡陰陽的方法。意在祛邪補虛的同時調養心神，從而達到形治則神安，神安則形全的目的。

2 治療方法

2.1 行氣活血安神丹參飲載于《時方歌括》卷下方，由丹參、檀香、砂仁組成。丹參飲治療心痛，胃脘諸痛，其中丹參味苦性寒，入手少陰、厥陰血分，養血活血，去宿血，生新血。丹參是阮士怡教授常用之藥物。研究表明，丹參的主要成分丹參酮ⅡA磺酸鈉聯合阿托伐他汀鈣，治療冠心病心力衰竭患者臨床療效顯著，可抑制氧化應激反應、改善血管內皮功能［6］。方中檀香辛溫調氣，解結氣而除心痛。砂仁味辛氣溫，辛香沁脾，通行結滯。三者合用，養血行瘀，疏理氣機，補而不滯，疏而不伐［7］。阮士怡教授常以沉香易檀香，化裁而成新丹參飲。檀香善啟中土之運，能升發脾氣，疏降胃氣。而沉香有交通心腎的作用，對患有心腎不交之少寐、健忘者，用之有陰陽交泰之義，更適用于老年冠心病患者腎損不足之體。對于冠心病氣滯血瘀證伴失眠者，他常于新丹參飲中加入遠志、合歡花等養心安神藥，其效益彰。氣滯明顯者加木香、延胡索、降香；瘀血明顯者加丹參、當歸、川芎、丹參、當歸、赤芍、川芎、香附；血熱瘀血，心煩不寐者加玄參、牡丹皮、赤芍。

2.2 軟堅化痰安神《柳洲醫話》曰：“胸脅痛有因于痰飲者。”痰濁痹阻心脈，心神不明則致胸悶痛、心悸驚惕、精神憂郁、表情淡漠等癥狀，治當化痰安神［8］。阮士怡教授常用厚樸、枳殼、葶藶子、澤瀉、瓜蔞、浙貝母、前胡等化痰；加鱉甲、海藻等軟化痰濁有形之結聚，以助祛除痰濁；配以遠志、石菖蒲等化痰與安神兼顧之品。脾為生痰之源，脾虛則水濕不化，痰飲內生，故常用黨參、茯苓之品以增健脾化痰之功。水腫、小便不利、苔黃膩者，加茵陳、防己、苦參、車前子、荷葉等，以清熱利濕。

2.3 疏肝解郁，清熱瀉火肝與心關系密切。《黃帝內經》中有云：“隨神往來謂之魂。”肝為剛臟，主動主升，氣郁化火，上擾心神，則可見胸痛、煩躁易怒、不寐多夢，每因情志不遂而發作［9］。治當疏肝瀉火安神，方用左金丸加減。君藥黃連清瀉心、肝、胃之火熱；佐藥吳茱萸疏散肝郁，引黃連入肝經。二藥辛開苦降，寒熱并用，瀉火而不涼遏，溫通而不助熱，使肝火得清。針對肝火亢盛重癥，加夏枯草、決明子以增清熱瀉火之力。胸悶脅脹，精神抑郁，善太息者加香附、郁金、佛手、荔枝核以疏肝解郁；頭目脹痛，眩暈耳鳴者加天麻、鉤藤、桑葉、菊花，以平抑肝陽；若配以牡蠣、龍骨，既可平抑肝陽，又可鎮驚安神。

2.4 調理脾胃，恢復升降《素問·逆調論篇》有云：“胃不和則臥不安。”［10］脾胃為人體氣機升降的樞紐，升降有序，則陰陽平衡，氣血充盛，營衛調和。反之則臥不安，夜不能寐，故“胃和”才能“臥安”［9-11］。若脾腎陽虛心胸冷痛，脘腹脹滿，不思飲食導致心失所養，失眠多夢，健忘眩暈者，用四神丸加減可獲良效。阮士怡教授用白豆蔻易肉豆蔻，白豆蔻化濕消痞，行氣溫中，開胃消食。改方后可溫腎暖脾，化濕暖胃，恢復脾胃運化水谷精微之力，以養心神。配茯苓等可健脾安神。若胸部脹悶或脹痛，伴噯腐吞酸，腹部脹滿疼痛，夜臥不能眠者，為飲食積滯，濁邪上擾心神。阮士怡教授常用焦三仙，以焦神曲、焦山楂、焦麥芽，三藥合力消積化滯，恢復脾升胃降，祛邪安神。《金匱要略》言：“四季脾旺不受邪”，脾氣健旺是冠心病防治措施中的重中之重，因此阮士怡教授常在方劑中加入黃芪、茯苓、蒼術，健脾益氣，培護后天之本，再配以木香芳香醒脾、開胃化滯。

2.5 滋陰養血安神《靈樞·本神》篇曰“心藏脈，脈舍神。”［12］心主宰血脈運行，心神藏于心血，故養心重在養血。血虛而血行不暢，患者可見胸痛、頭暈目眩，心悸失眠，治當補血調血安神，方用四物湯加減。四物湯中熟地黃為滋陰補血之要藥；當歸補血和血；白芍養血斂陰，又可緩急止痛；川芎活血行氣，與當歸相配增行血之力。補中寓行，補血不滯血，行血而不傷血。若氣陰兩虛，心悸胸悶，氣短乏力或虛煩不寐，五心煩熱者方用新生脈散。生脈散中人參、麥冬、五味子，一補、一清、一收，益心氣，斂心陰。阮士怡教授以天冬易麥冬，黨參易人參，成新生脈散。黨參補氣健脾兼能養血，天冬較之麥冬滋陰補腎功效更強，新生脈散之益氣養陰之效增［12］。臨證以四物湯加減或新生脈散再配以酸棗仁、首烏藤、遠志、茯苓等滋養心血與安神兼顧之品。

2.6 固本培元，平衡陰陽冠心病常發于老年人。老年患者隨著年齡增長，腎陽虧虛，心陽不振，陽損及陰，可見胸痛、胸悶伴腰膝酸軟，眩暈耳鳴，心煩不寐。治當固本培元，平衡陰陽。阮士怡教授遵古方五子衍宗丸補腎益精之意，并未拘泥于原方用藥，臨證自創三子補腎養心湯，將枸杞子、女貞子、五味子三子配伍使用，通過滋補腎陰，收斂固澀以達到養心之效［13-14］。阮士怡教授亦常用二至丸滋補腎陰，二至丸由旱蓮草、女貞子組成，既可以滋補肝腎，又可清虛熱，補中有清。《醫方集解》其文云：“補腰膝，壯筋骨，強陰腎，烏髭發。價廉而功大。”若心火亢盛，心腎不交，可加黃連、黃芩以清心瀉火，恢復心腎之交通。陰虛火旺潮熱，盜汗者，加知母、天冬、黃柏，以滋腎陰，瀉腎火；腎陽不足腰膝酸冷，夜尿頻多，脈沉細無力者，可用淫羊藿-肉蓯蓉、仙茅-淫羊藿、巴戟天、山茱萸、杜仲、刺五加、沉香等，以補腎壯陽，強筋健骨；配以紫石英，可溫腎與安神兼顧。

3 典型病例

案患者，男，54歲，2012年9月13日初診。主訴：胸背不適5年余，加重2周。現病史：胸背不適、疼痛，腰背畏寒喜暖，久坐頸背僵直不舒，易出汗，汗后畏寒加重，偶有頭暈，自覺頭部脹悶，足部濕疹頻發，納可，寐差，易醒，大便干溏不調。舌質紫暗，苔薄白，脈沉細。輔助檢查：心電圖提示（2012-7-26）：ST段及T波異常，前側壁、下壁心肌缺血。心臟彩超提示（2012-6-22）：主動脈硬化，左室舒張功能減低，左室壁運動欠協調，三尖瓣返流（Ⅰ度）。血壓120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。辨證為脾腎陽虛證。治宜溫腎助陽，活血行氣。藥物組成：茯苓10 g，川芎10 g，丹參10 g，郁金10 g，香附10 g，補骨脂10 g，五味子10 g，葛根10 g，當歸10 g，白芍20 g，生龍齒30 g，紫石英20 g，白豆蔻6 g。7劑，水煎溫服，每日1劑。

2012年9月20日復診，服藥后胸背不適及疼痛減輕，頸背僵直好轉。但仍易出汗，畏寒，遇寒或食冷后腹瀉。以原方中去葛根、白芍，加熟地黃15 g、山萸肉10 g、澤瀉30 g、鱉甲30 g、海藻15 g，繼服7劑。患者服藥后自訴癥狀明顯減輕。

按腎屬水，心屬火，二者相互影響、相互制約，若陰陽平衡，則水火既濟，心腎相交。患者年齡54歲，畏寒喜暖，為年過半百腎陽已衰的表現。腎內藏元陰元陽，為水火之宅。腎陽虛衰，不能上濟于心，心內陽氣不足，鼓動血液運行之力減弱，血行不暢，不通則痛，導致心脈痹阻而發為胸痹心痛、舌質紫黯。腎陽為一身命門之火，又脾腎分別為先、后天之本，相輔相成，腎陽虛導致脾陽虛，則見大便干溏不調。脾腎陽虛，一身之陽氣不足，引起水液輸布代謝及運化功能異常，可見足部濕疹頻發，陽虛衛外不固，易出汗。另外，“血脈之心”和“神明之心”相互影響，故心脈痹阻不通、胸痛，“血脈之心”功能失調，引起“神明之心”功能失調，患者寐差易醒。本病病位在心，脾腎陽虛為本，導致氣血阻滯為標。故治療當溫補脾腎，活血行氣，形神同治。方中川芎、丹參活血止痛，郁金、香附行氣活血，當歸、白芍養血活血，以上均針對心氣血凝滯、痹阻不通之標實。用改方后四神丸補骨脂、五味子、白豆蔻溫補脾腎，加茯苓健脾和胃，同時又能養心安神，以緩解本虛之脾腎陽虛證。重用生龍齒、紫石英，以鎮心安神，調解“神明之心”，以恢復“血脈之心”的功用。用葛根解肌止痛。復診時，患者癥狀雖減，但因多年沉疴，陳舊的病理產物如血液瘀滯并非一日能祛除，為進一步減輕患者胸背不舒、疼痛癥狀，故加鱉甲、海藻，二者共奏軟堅散結之效，與原方中活血行氣藥物相協，可祛除標實。熟地黃、山萸肉、澤瀉，可在補腎填精的同時瀉腎降濁，補瀉并用，防止滋補之品產生滯膩。補腎填精使腎之陽氣化生有源，以改善患者自汗、畏寒、腹瀉等命門火虧，下元虛衰的癥狀。

4 小結

冠心病伴輕中度焦慮和抑郁狀態以氣滯、血瘀、痰濁等實證為主，重度焦慮和抑郁狀態以氣血不足等虛證為主［15］。臨床應用時當以人為本，辨證論治。隨著病情的進展，病變性質逐漸由實向虛轉變。因此，在冠心病長期的診療過程中，早期多以行氣活血調神，軟堅化痰安神，疏肝解郁、清熱瀉火為主。后期多以調理脾胃，恢復氣機升降，滋陰補血養神，固本培元、平衡陰陽為主。但臨床病證繁多，病機復雜，又不可拘泥于此，當根據具體證型及寒熱虛實等情況，標本兼治，形神兼顧。

處方用藥除“草藥”，還需“心藥”。所謂草藥，即辨證處方所需之中藥。所謂心藥，即情志開導，移情易性，科普教育，這也是雙心同調的重要組成部分［16］。老年患者多并發高血壓、糖尿病等慢性疾病，加之與家人溝通少，易多思善疑，其伴發焦慮、抑郁的發病率比中青年患者高［17］。經皮冠狀動脈介入治療手術后的患者精神壓力往往較之普通患者更大［16］。因此，年老及經皮冠狀動脈介入治療術后須給予患者更多關注，鼓勵患者多與人溝通，參加陶冶情操的活動。也可動靜相宜，適當運動，一方面有助于增強心腦功能，促進缺血區心肌側支循環建立，另一方面也能起到移情易性的作用。但是不同患者應注意“三因制宜”，宜采用不同的運動處方，如氣虛體質適合柔緩的氣功、太極拳、八段錦等以健脾補氣益氣；陽虛體質選用按摩穴位、五禽戲中的“虎戲”等以補腎助陽；夏季鍛煉時間應選在清晨涼爽時，以步行、太極拳等運動形式為主，以免傷津耗氣等［18］。另外，還當鼓勵患者自行煎煮湯藥，煎藥的過程亦是治療的重要組成部分，有助于心志澄清、心境平靜。