上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院林謀斌：精益求精，不斷突破

■ 文/張曉熙（特邀撰稿人） 肇暉（本刊記者）

從醫(yī)二十余載，他致力于“膜解剖”研究，發(fā)表論文30余篇，主持多項國家級、省部級課題，出版專著《膜解剖的求源與思辨》，研究成果榮獲2020年上海醫(yī)學科技獎二等獎；他擅長各類胃腸疾病的微創(chuàng)手術治療，尤其是低位直腸癌微創(chuàng)保肛手術、頑固性便秘微創(chuàng)手術、視頻輔助肛瘺手術等；他致力于大腸癌的發(fā)病風險預測、療效監(jiān)測以及預后評估的研究，以期為每一名患者制定個體化的治療方案。

他就是同濟大學附屬楊浦醫(yī)院副院長、大外科主任、普外科主任、臨床研究與轉化醫(yī)學中心主任，同濟大學醫(yī)學院胃腸外科和轉化醫(yī)學研究所所長——林謀斌教授。

膜解剖研究探路者，開拓微創(chuàng)手術新理念

微創(chuàng)外科發(fā)展近20年來，經(jīng)歷了器官切除、以血管為中心的根治性器官切除和基于膜解剖的功能性根治性器官切除三個發(fā)展階段。林謀斌稱，若沒有膜解剖的理念，胃腸微創(chuàng)手術不可能發(fā)展得如此迅速，并在臨床成為一項常規(guī)技術。

林謀斌對膜解剖的研究始于2006年，彼時我國正處于從開腹手術向微創(chuàng)手術轉變的分水嶺。腹腔鏡技術在當時面臨的最大問題是視野非常小，一旦術中出血視野就會變得模糊，手術無法進行，但腹腔鏡也有自身優(yōu)勢，在放大的亞微觀視野下可以清晰辨明各種膜結構，可利用這些潛在筋膜結構進行安全無血分離。

當時還沒有膜解剖的概念，我國對于膜解剖的研究也幾乎處于空白階段。林謀斌從胚胎學、解剖學對腹盆腔各層膜結構進行了研究，并把神經(jīng)和血管定位于膜和間隙，這樣在手術中就可以借助于神經(jīng)、血管來尋找手術路徑，給手術路線安裝“門牌號碼”。

經(jīng)過十多年的努力和準備，2019年，林謀斌主編了國內第一本膜解剖專著——《基于現(xiàn)代精細解剖的腹盆腔外科指導——膜解剖的求源與思辨》。該書由人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行，中華醫(yī)學會外科學分會結直腸外科學組舉辦了新書發(fā)布會，中華胃腸外科雜志專門對本書進行了推薦。

這本書得到了外科醫(yī)生的廣泛好評，也成為很多年輕外科醫(yī)生的必備書籍。基于膜解剖的研究成果在國內各大學術會議上的交流次數(shù)達70余次，并獲得上海醫(yī)學科技獎二等獎。另外，理論與實踐相結合，林謀斌創(chuàng)新性地提出了保留尿生殖筋膜的直腸全系膜切除術、直腸癌側方淋巴結“兩間隙”清掃術等創(chuàng)新術式，提高了手術安全性，減少了排尿和性功能障礙的發(fā)生率。

“保肛行動”先行者，挑戰(zhàn)傳統(tǒng)手術理念和方式

曾經(jīng)相當長一段時間，腫瘤下緣距肛緣小于5 cm的超低位直腸癌的治療常規(guī)行腹會陰聯(lián)合切除術（APR），然而APR需切除肛門的同時在肚子上裝個人工肛門用來排便，嚴重影響患者的生活質量。如何既能保證這類患者臨床治愈又能給患者以尊嚴與體面，是林謀斌一直在思索的問題。

基于對膜解剖的深刻認識以及國外相關技術的發(fā)展，林謀斌和團隊嘗試對這些患者進行極限性的保肛手術——內括約肌切除術（ISR）,以同時達到腫瘤根治和保留肛門的目的。當時，切除內括約肌會導致肛門失禁的觀點可謂是根深蒂固，這足以體現(xiàn)他們的“敢為人先”。

為了評價治療效果，林謀斌及其團隊回顧性分析了近兩年的患者數(shù)據(jù)，并將結果以文章的形式于2007年在《外科理論與實踐》雜志上發(fā)表。“由于理念和技術的顛覆性，這篇題為《內括約肌切除術治療超低位直腸癌的初步報道》的文章在發(fā)表時并不順利，最終還是在林言箴教授和郁寶銘教授的支持下才得以刊登。” 林謀斌回憶說。

這篇文章的發(fā)表在我國的超低位直腸癌“保肛”史上留下了濃墨重彩的一筆，也讓林謀斌對之后保肛行動充滿了信心。2011年林謀斌就對這批患者隨訪的長期療效進行了國際報道，證實ISR無論是根治性還是功能性都是可靠的，目前該術式已成為國內超低位直腸癌保肛的標準術式。

值得一提的是，腹腔鏡微創(chuàng)治療直腸癌需要在患者的腹部打四個小洞，并切開3 cm左右切口用來取出標本。為了讓腹部“完好無損”，林謀斌和團隊又開始“攻關”，巧妙地利用腹腔鏡和經(jīng)肛門內鏡兩種“武器”，完成了上海首例腹部無切口的微創(chuàng)直腸癌手術，通過肛門這一自然通道取出腫瘤標本，這項技術成果于2010年發(fā)表在內鏡學著名雜志上。

引領重點學科建設，建設胃腸疾病診療工作室

2011年，林謀斌從美國著名的腫瘤研究機構安德森癌癥中心學成歸國，2014年來到上海市同濟大學附屬楊浦區(qū)中心醫(yī)院擔任學科帶頭人。在他的帶領下，楊浦區(qū)中心醫(yī)院建立了胃腸疾病診療工作室，團隊以外科微創(chuàng)技術優(yōu)勢為基礎，對普外科疾病展開個體化和多學科規(guī)范化治療，形成以胃腸道腫瘤微創(chuàng)根治手術、頑固性便秘微創(chuàng)手術、視頻輔助肛瘺手術等專病診治的技術特色，連續(xù)兩輪（2015—2018年、2019—2022年）斬獲上海市重點專科A類。

“楊浦區(qū)中心醫(yī)院雖然在醫(yī)療資源、服務能力等整體實力方面難以媲美三甲醫(yī)院，但在醫(yī)療技術上卻有機會保持領先。著重發(fā)展技術創(chuàng)新，改進手術方法，最大程度地改善患者臨床結局是我們可以去努力并突破的方向。”林謀斌坦言。

2015年8月5日，滬上首例完全經(jīng)肛的腔鏡下超低位直腸癌保肛手術在楊浦區(qū)中心醫(yī)院完成，實現(xiàn)了微創(chuàng)和保肛技術的完美融合。該手術是經(jīng)自然腔道內鏡手術、經(jīng)肛門微創(chuàng)手術、單孔腹腔鏡手術和全直腸系膜切除等技術的融合，是在保證直腸癌根治的基礎上達到盡可能微創(chuàng)的無瘢痕手術，操作方向與傳統(tǒng)手術方向相反，是“由下向上”，手術全程經(jīng)肛門自然腔道完成，腹壁不進行任何操作。

此外，為了改善低位直腸癌患者預后，林謀斌團隊于2019年首次在臨床上提出了基于膜解剖的側方淋巴結“兩間隙”清掃手術，并通過臨床實踐建立了手術的標準步驟，積極推動該創(chuàng)新技術的臨床應用和推廣，旨在提高低位直腸癌手術安全性的同時保證根治性。

“低位直腸癌側方淋巴結轉移率可達16%，是術后復發(fā)的重要原因，但長期以來臨床上對于側方淋巴結清掃的爭議一直存在，主要是由于該手術風險大，術后泌尿生殖功能障礙發(fā)生率高，這也是我們瞄準這一臨床痛點進行技術創(chuàng)新的原因。” 林謀斌表示。

實際上，來到楊浦區(qū)中心醫(yī)院后，林謀斌在胃腸疾病診療領域的探索遠不止于此。2015年，他建立了上海地區(qū)最完善的便秘診療中心之一，將多學科協(xié)作診療運用于頑固性便秘的診治，制定最佳治療方案，為患者解除長期的便秘折磨，其外科特色在于通過行3D腹腔鏡下微創(chuàng)手術，腹部無切口治療頑固性便秘，目前手術量在滬名列前茅。

與此同時，他還在國內率先開展視頻輔助肛瘺治療（VAAFT），于2015年5月完成中國首例VAFFT手術，發(fā)表了VAFFT技術在中國的首篇報道和中國VAFFT技術應用的首篇國際報道，成立了國內首家VAFFT技術的培訓基地，目前已接受了對來自國內20余家醫(yī)院醫(yī)生的培訓，還發(fā)布了國內首個VAFFT技術手術教學視頻。

技術創(chuàng)新需要抓住痛點，敢于突破。林謀斌結合自身經(jīng)歷總結指出，日常閱讀大量文獻可以了解最新的研究進展和不足，從而找到可以改進或突破的方向，還需在日常研究和臨床實踐中不斷摸索。“我甚至帶著團隊用腹腔鏡等設備進行各類模擬演練以縮短他們的學習曲線或進行創(chuàng)新嘗試，畢竟在實際臨床工作中一旦操作失誤就可能造成大出血，給患者帶來損傷，容不得半點冒險。”

聚焦專科特色，推動精準診療和轉化醫(yī)學研究

在安德森癌癥中心學習交流期間，有兩點讓林謀斌印象深刻：一是安德森癌癥中心非常注重疾病預防，二是由多學科診療團隊（MDT）共同決定腫瘤患者的治療方案，這個團隊有化療、放療、內科、外科、病理、放射、腫瘤等多方面的專家組成。

這段訪問學者的經(jīng)歷也為其回國后潛心研究精準醫(yī)學埋下了“種子”，他也希望推動腫瘤的多學科協(xié)作精準診療，并從公共衛(wèi)生和流行病學的角度，探尋各類腫瘤的發(fā)病風險，為降低腫瘤的發(fā)病率、死亡率，改善疾病預后和結局不斷努力。

作為楊浦區(qū)中心醫(yī)院臨床研究與轉化醫(yī)學中心的主任，林謀斌聚焦專科特色，以臨床問題為導向，重點為胃腸道惡性腫瘤制定個體化的預防和治療方案。在他的帶領下，該中心不久前發(fā)現(xiàn)了一種可用于監(jiān)測抗腫瘤藥物奧沙利鉑療效的標志物，該基因的突變率與患者對奧沙利鉑的敏感性密切相關，臨床指導意義重大。

“腫瘤的精準治療是目前也是未來發(fā)展的重要趨勢，現(xiàn)有的傳統(tǒng)腫瘤指標，包括癌胚抗原、甲胎抗原等，敏感性非常低，對腫瘤的評估效果有限。希望有一天，只需要一根頭發(fā)或一滴血就能知道患者容易發(fā)生什么腫瘤，對什么藥物敏感，治療結局是怎樣的。” 林謀斌期待道。

談及個人及團隊目前的重點工作和方向，林謀斌表示，一是基于膜解剖探索晚期盆腔腫瘤俗稱“冰凍骨盆”的高難度手術，二是對于不得不切除肛門的直腸癌的患者通過整形的方式進行肛門再造。對于區(qū)級醫(yī)院的學科發(fā)展林謀斌有著清醒的認識，“實際非常艱難，但我們一直秉持自己的發(fā)展理念，以不斷創(chuàng)新且國內領先的特色技術促進學科進步，以國家級科研項目及重要成果轉化提升學科綜合影響力。”