腰椎間盤突出癥臨床治療的研究進展

劉 易，董 忠

（1. 福建中醫藥大學，福建 福州 350003 ；2. 福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指腰椎間盤發生退行性病變后，因外力造成纖維環破裂，突出的髓核刺激或壓迫神經根、周圍神經、血管等，引起以腰腿痛為主要癥狀（嚴重者可出現二便障礙、雙下肢不全癱瘓等癥狀）的一種骨科疾病。LDH屬于祖國醫學中“痹病”“腰痹”等范疇，根據致病因素（內傷和外感），可將本病分為寒濕型、濕熱型、瘀血型及腎虛型四種證型。近年來，隨著社會競爭壓力的增加以及人們生活習慣的改變，LDH 的發病率逐年升高，且患者的發病年齡趨于年輕化。由于本病對患者的工作、學習和生活等均產生了較嚴重的影響，因此受到了疼痛科、骨科醫師的廣泛關注。根據LDH患者病情嚴重程度的不同，臨床上所采取的治療方式也有所差異。本文就LDH 臨床治療的研究進展進行綜述，旨在為本病的臨床治療提供參考依據。

1 保守治療

1.1 中西醫藥物療法

近年來的臨床研究發現，藥物治療LDH 可在一定程度上緩解患者的腰部疼痛、不適及下肢麻木、疼痛等癥狀，具有安全可靠的優點。LDH 患者的疼痛機制是髓核突出壓迫神經根、周圍神經及血管，并引起炎癥反應。藥物治療首先是緩解局部疼痛，其次是針對突出物對神經、血管壓迫的緩解，并減輕炎癥反應，從而減輕對神經、血管的刺激，緩解LDH 患者的臨床癥狀。目前西醫治療LDH 的常用藥有布洛芬、塞來昔布、雙氯芬酸鈉等非甾體類抗炎藥和甲鈷胺，伴肌肉攣縮、腰痛劇烈者可加用肌松藥乙哌立松治療。若應用上述藥物后患者腰腿痛緩解不佳，可改用噴他佐辛、氨酚曲馬多等治療。甲鈷胺是一種維生素B12衍生物，可與甲基轉移酶、核酸、卵磷脂等結合，促進神經髓鞘的形成和軸突再生，減輕神經損傷，并促進損傷神經的修復，從而可有效緩解神經根水腫，改善LDH 患者的臨床癥狀。此外，用七葉皂苷鈉治療LDH 也可有效緩解患者的神經根受壓癥狀[1]。由于全身用藥具有用藥量大和副作用多的缺點，因此臨床上常通過骶管注射[2]、腰椎側隱窩注射[3]、硬膜外注射[4]局麻藥、神經營養藥、類固醇激素、消炎鎮痛藥、臭氧等來緩解LDH 患者的局部炎癥反應、松解粘連組織、緩解疼痛。中醫對LDH 患者主要是進行辨證論治，治療的關鍵在于行氣活血化瘀、祛濕止痛、補益肝腎。中醫用身痛逐瘀湯[5]、化瘀止痛湯[6]、補陽還五湯[7]、六味地黃丸合四妙丸加減[8]等治療LDH效果顯著，且能夠減少西藥治療所帶來的副作用。此外，中藥外用法在LDH 的治療中應用也十分廣泛。主偉將[9]運用中醫燙療方治療風寒濕絡型LDH，發現可有效改善患者的腰部癥狀，降低炎癥因子的水平。張玉龍等[10]采用中藥熏洗療法治療LDH，同時配合腰部功能鍛煉，有效改善了患者的腰腿痛癥狀。

1.2 牽引療法

用牽引療法治療LDH 是指腰椎及其周圍組織在牽引床的外力牽引作用下，使腰椎的椎間隙增大，促使突出的髓核部分回納或改變其與神經根的關系，并改善腰背部肌肉痙攣，使組織與神經粘連得到有效松解。李戎基等[11]通過回顧性分析統計了歷年來通過牽引療法治療LDH 的相關研究，證明了在針灸、推拿、藥物治療的基礎上配合牽引治療能夠提高LDH患者的治療效果。趙振杰[12]將120 例LDH 患者隨機分為對照組和觀察組，對照組給予甲鈷胺、仙靈骨葆膠囊治療，觀察組則在此基礎上給予牽引治療，結果顯示，治療2 個療程后觀察組的視覺模擬疼痛評分量表（VAS）評分、ODI 評分及血清炎癥因子水平均優于對照組，由此得出結論：牽引治療聯合甲鈷胺、仙靈骨葆膠囊治療能夠改善LDH 患者的ODI 評分和血清指標，并減輕疼痛。

1.3 針灸療法

1.3.1 針刺療法 針刺療法遵循中醫的經絡腧穴理論及辨證論治理論，確定病變部位所屬的經絡臟腑，然后以針刺的方式來疏通經絡、調暢氣血、通經止痛。現

代醫學研究發現，針刺的目的是改善神經超微結構、血液流變學、局部微循環、機體免疫力、炎癥反應、神經電生理等[13]，從而減輕LDH 患者的腰部及下肢疼痛等癥狀。根據傳統的針刺經絡腧穴理論，針刺治療LDH 首選局部阿是穴、督脈及足太陽經上的腧穴，再依據不同的中醫證型來選擇配穴，如寒濕腰痛證配腰陽關穴，氣滯血瘀證配膈腧穴，腎陰陽兩虛證配志室穴、太溪穴等。楊云蘭[14]通過針刺阿是穴治療LDH，針刺要求為刺中筋結、條索，下肢有放射狀針感，并留針30min，結果顯示，治療2 個療程后患者的臨床癥狀得到了顯著緩解。張勝利[15]發現對LDH 患者的腰腧穴、環跳穴、委中穴、秩邊穴、腰陽關穴、雙腎腧穴、雙大腸腧穴等穴位進行針刺后，接上電針治療30min（10min 行針一次，一周治療5 次），能有效改善患者的腰腿痛癥狀及腰椎功能。李曉陵等[16]研究證實，針刺飛揚穴能有效緩解LDH 患者的臨床癥狀。韋日鋪等[17]發現，電針夾脊穴對脊柱、神經病理性疼痛及臟腑痙攣性疼痛均有較佳的鎮痛效果。王昭琦等[18]將94 例LDH 患者分成觀察組和對照組，兩組在推拿、牽引治療的基礎上常規取穴及取夾脊穴進行電針治療，結果顯示，觀察組的VAS 評分和JOA 評分均優于對照組，說明電針夾脊穴對緩解腰部疼痛有效。趙曉倩等[19]整理比較了單純針刺和針刺結合藥物治療LDH 的效果，發現針刺輔以藥物治療本病較單純針刺或藥物治療療效更加突出。

1.3.2 艾灸療法 艾灸療法是指利用艾本身的藥力及燃燒產生的熱力熨燙患處或經絡腧穴以治療疾病的一種中醫外治法。“藥之不及，針之不到，必須灸之”是古代醫家李梴對灸法作出的評價。可見，艾灸療法能夠治療藥物和針刺療法無法解決的疾病。鄧先平等[20]在患者的腰痛點及夾脊穴、委中穴等部位施以隔姜灸，用以治療LDH，每次選5 ～6 個穴位，連續治療7 d 為1 個療程，結果顯示患者的治療有效率高達85.71%。余安勝等[21]將寒濕型LDH 患者分為熱敏灸組和電針組，用Oswestry 量表及VAS 對兩組的療效進行評價，結果顯示熱敏組的療效較電針組更佳，痊愈率達63.33%；該灸法的安全性相對較高，無副作用，臨床療效極佳，適合在臨床上廣泛運用。

1.3.3 溫針灸 溫針灸是將針法與灸法相結合的一種治療方法。《傷寒論》中首次提出“溫針灸”這一名稱，本法興盛于明代。現代醫學研究表明，溫針灸減輕LDH患者的疼痛可能與促進人體產生β- 內啡肽有關[22]。張月華[23]發現溫針灸可明顯降低血清血栓素B2、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6 的水平，對LDH 患者腰椎的改善效果明顯優于單純針刺治療，由此認為溫針灸的安全性更好，具有極佳的臨床推廣價值。

1.4 推拿療法

推拿療法是指施術者運用特定的手法作用于人體患處或相應的經絡腧穴，使局部痙攣和疼痛得到緩解，從而防治疾病的一種方法。推拿療法具有調暢經絡、緩急止痛、疏通氣血的作用。史鵬博等[24]運用平樂郭氏正骨理筋手法治療LHD，發現治療后患者的治療有效率高達95%。堯建輝等[25]在牽引康復治療的基礎上加用推拿療法治療LHD，結果顯示，治療后患者的腰部疼痛和生活質量均得到明顯改善，病情復發率顯著降低，且較單純牽引康復治療效果更佳。

綜上，中西醫保守治療對LDH 患者的腰腿痛及其他伴隨癥狀均有一定的緩解作用，且具有安全、快捷、有效等特點，在臨床上受到了廣大患者及醫務人員的青睞。多數文獻均表明，聯用多種保守療法治療LDH 的效果更佳。因此，臨床上應針對LDH 患者的病情，選擇合適的方法進行治療，以進一步提高其療效，緩解其病情。在今后的研究中，希望能夠出現新的、更加有效的保守治療方案，以便使LDH 患者能夠得到更好的治療。

2 手術治療

針對LDH 患者，臨床上一般都是將保守治療作為其首選治療方案，而手術治療適用于病情嚴重（如椎體滑脫、高位和極外側LDH 或伴軟骨板破裂）的LDH 患者。目前LDH 的手術治療已在臨床上廣泛運用，并由最初的開放手術逐漸轉變為現在的微創手術，甚至出現了人工腰椎間盤置換術，手術方式不斷趨于完善和成熟。

2.1 開放手術

在LDH 的治療中，傳統的開放手術多為開窗減壓術、半椎板及全椎板切除術等。杜志坡等[26]采用傳統開放手術治療30 例重癥LDH 患者，結果顯示其痊愈率、臨床總有效率分別為80%、100%。趙中太[27]觀察統計了56 例采用開放手術摘除髓核及切除半椎板或全椎板的患者，術后隨訪6 個月，統計分析治療前后的VAS 評分及日本骨科協會評估治療分數量表（JOA）評分，結果顯示開放手術治療LDH 療效極佳，治療有效率達92.86%。開放手術有比較理想的治療效果，可以很好地暴露手術視野，操作較為簡便，也可以有效清除病灶，且醫生對于開放手術的經驗也比較豐富，費用也相對較低。但開放手術對患者造成的創傷較大，術后感染的發生風險較高，同時患者需要長期臥床休息。

2.2 微創手術

近年來，微創手術發展十分迅速，其在多種疾病的治療中均顯現出明顯優勢，具有創傷小、患者術后恢復快等優點。如今，在脊柱疾病治療方面，微創手術應用十分廣泛，并受到了廣大患者和醫生的青睞。

2.2.1 經皮椎間孔鏡手術 經皮椎間孔鏡手術將內窺鏡技術與射頻技術有機結合在一起，成為現階段臨床上治療LDH 的一項新型微創手術。現階段，國外的脊柱外科已將該手術作為椎間盤摘除的最佳手段[28]。程珍泉等[29]將98 例LDH 患者分為傳統的椎板開窗髓核摘除術組和經皮椎間孔鏡術組兩組，治療后對兩組的VAS 評分、JOA 評分、ODI 評分及并發癥的發生情況進行比較，結果顯示，盡管兩組均有明顯的治療效果，但經皮椎間孔鏡術組在術中出血量、手術時間、切口大小、術后住院時間等方面更具優勢，且術后并發癥的發生率更低。

2.2.2 椎間盤鏡手術 椎間盤鏡手術是通過內窺鏡，在后路椎板間隙開一個直徑為1.5 ～1.8 cm 的通道，從而進行手術操作，該手術有后外側入路或經椎間孔入路和經椎板入路兩種手術入路方式。田運明等[30]將176 例LDH 患者隨機分為后路椎間盤鏡手術組和傳統開放手術組兩組，對兩組的手術時間、術中出血量、術后腰圍保護下下床活動時間、住院時間及Macnab 腰椎評分進行比較，結果顯示，后路椎間盤鏡手術組的上述指標均顯著優于傳統開放手術組。

2.2.3 經皮激光椎間盤減壓術（PLDD） PLDD 的手術原理是使用激光脈沖，使部分突出的髓核變性、凝固、汽化，降低椎間盤內的壓力，從而回納髓核，減輕LDH 患者的臨床癥狀。PLDD 適用于椎間盤破裂而纖維環尚未破裂者[31]。研究指出，PLDD 可改善腰椎旁肌肉疲勞、活動及平衡失調的狀態，使肌肉的強度、協調性及平衡性得以恢復[32]。趙秋鶴等[33]將188例LDH 患者隨機分為兩組，觀察組采用PLDD 治療，對照組采用傳統開放手術治療，對兩組的臨床療效、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間和治療費用進行對比分析，結果顯示，兩組的治療有效率相近，但觀察組的術中出血量、術后下床活動時間、住院時間和治療費用均優于對照組。張彤童等[34]采用回顧性分析的方式對73 例LDH 患者進行研究及長期隨訪，這些患者的手術方式均為PLDD，術后隨訪結果顯示，患者的長期療效確切。

2.2.4 經皮穿刺腰椎間盤切除術 經皮穿刺腰椎間盤切除術是一種發展迅速的新型脊柱外科微創手術。袁朝勇等[35]采用經皮穿刺椎間盤切除術治療92 例LDH患者，結果顯示其中有88 例患者順利完成手術，且無術后并發癥發生，對患者進行隨訪發現，其治療優良率達88.04%。

綜上，手術治療重癥LDH 效果十分顯著。傳統的開放手術在治療LDH 方面雖然能達到緩解椎間盤壓力、解除神經根受壓的目的，但創傷大、手術時間長、術后恢復時間長等問題不容忽視。隨著微創手術的出現和發展，上述問題得到了有效解決，在LDH 的治療中得到了廣泛應用，為廣大LDH 患者帶來了福音。

3 小結

LDH 屬于腰椎間盤損傷性疾病，具有難以逆轉的特點，目前在骨傷科較為常見。據報道，由LDH導致腰腿痛的病人約占腰腿痛病例總數的20%。調查數據顯示，近年來隨著人們生活習慣和工作方式的改變，LDH 的發病率逐年升高，且患者的發病年齡趨于年輕化。此外，肥胖也是誘發LDH 的原因之一。目前臨床上治療LDH 的方法有保守療法和手術療法兩大類，其中絕大多數患者首先選擇通過保守治療來緩解癥狀。保守治療適用于病情較輕的患者以及有手術禁忌證的患者。保守治療又分為西醫保守治療和中醫保守治療。臨床實踐證實，采用中西醫結合的手段治療LDH 療效更佳。對于一些癥狀較重或經保守治療無效的LDH 患者，臨床上一般采取手術治療。手術前，需要對患者進行全面的檢查，以便確定最佳的手術方案。采用傳統開放手術治療此病雖然療效較好，但存在諸多問題，如創傷大、術中出血多、術后恢復時間長等，因此臨床應用范圍越來越窄。近年來隨著微創手術的快速發展，其已成為臨床上治療LDH 的主要術式，具有療效佳、創傷小、術后患者康復快等優點。需要注意的是，腰椎間盤損傷具有難復性，治療過程較為漫長，在治療期間需要患者的積極配合，注意休息和腰部的保護，避免二次損傷，同時應加強功能鍛煉，在日常生活和工作中養成良好的習慣，減少腰部受到的壓力，避免病情復發。