老年患者病情變化特點及評估工具的研究進展

楊 莉 張詠梅 宋凌霞

遵義醫科大學附屬醫院護理部，貴州遵義 563000

隨著人民生活水平日益提高，醫療技術水平逐日增長，人類平均壽命延長，老齡化已成為全球熱門話題[1-2]，與此同時，老齡化帶來的健康問題也逐步彰顯。老年人身體各個器官出現不同程度功能下降、防御降低、對疾病的反應緩慢等問題，致使老年人患病率高于其他年齡階段的人群[3-4]。老年患者獨特的生理特征及身體對于疾病反應的特殊性，使得如何對老年患者的病情做到早期評估、預警和干預以改善其預后，成為迫在眉睫的問題。為此，本文通過對老年患者病情變化特點、術后常見并發癥及其病情評估方法等進行綜述，以期提高臨床老年患者術后病情風險管理的能力。

1 老年患者病情變化的特點

1.1 起病隱匿

老年患者神經系統會發生退行性改變，機體對異常刺激的反應性降低，很多疾病發展到嚴重程度時身體都未出現明顯不適或癥狀不典型。如老年心肌梗死患者較少出現典型心前區疼痛，但會出現消化系統癥狀、急性心力衰竭、休克等[5]；老年急腹癥患者腹膜刺激征不明顯[6]；老年糖尿病患者常無口渴感[7]，甚至不發熱。由于初期癥狀不明顯，容易被忽視，以致延誤病情，最終影響患者康復。

1.2 多種疾病共存

隨著年齡增大，身體器官逐漸不同程度的功能退化，老年患者往往多種疾病共存，發病機制錯綜復雜。研究顯示，65歲以上老年人同時患有平均7種疾病或更多[8-10]，一位老年人可能會同時患有高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、骨質疏松癥和良性前列腺增生癥等。

1.3 易出現藥物不良反應

由于合并多種疾病，患者需同時服用多種藥物，藥物之間相互作用使不良反應發生率增高；且老年人對藥物的吸收、代謝和清除的能力隨增齡而減退，藥物不易排出體外，加之對藥物的耐受性降低、敏感性增高，使其不良反應的發生率平均比青年人高2～3倍[11]。研究顯示，60～69歲老年人藥物不良反應的發生率為15.4%，70～79歲為21.3%，80歲以上老年人則為25.0%，因此，增齡成為老年患者發生藥物不良反應的一大危險因素。

1.4 病情變化快，病死率高，預后較差

當老年人急性發病或慢性病急性發作時，其自身組織器官功能降低且代償和儲備能力差，病情進展快，常會出現多個器官或系統的功能衰竭，發生多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[12]，因此，預后較差且病死率高。

2 老年患者術后常見并發癥

2.1 心血管系統并發癥

研究顯示，圍手術期所有并發癥的30%和術后病死的50%都與患者出現心血管系統并發癥有關[13]。非心臟術后出現心血管系統并發癥主要與心肌缺血有關，其機制是改變了心肌耗氧量并加重心肌缺血，既往合并冠心病者術后發生心肌缺血的概率較未合并冠心病者比例高[14]。

2.2 呼吸系統并發癥

呼吸系統的并發癥是老年患者術后較常見的并發癥之一[15]，由于其呼吸系統發生退行性變化，肺儲備能力減弱，圍手術期容易發生血流動力學改變[16]，且術前常合并低氧血癥、慢性阻塞性肺疾病和高碳酸血癥，使老年患者術后呼吸系統并發癥發生率較其他人群高，研究顯示，老年患者術后呼吸系統發生率為10.3%，而中青年組發生率為4.0%。

2.3 神經系統并發癥

老年患者術后神經系統并發癥包括行為和認知功能的改變，也可能有嚴重的腦損傷，如腦梗死和腦出血[17]。其中老年患者術后認知功能障礙（poet operative cognitive dysfunction，POCD）較為常見，據統計，60～69歲患者術后1周發生POCD的有23%，年齡＞70歲的患者為29%，且術后3個月后仍有14%的患者存在POCD。

2.4 消化系統并發癥

老年患者術后消化系統并發癥有便秘、腹脹、消化不良等，患者術中、術后出血導致血容量銳減、血壓下降，這種缺血缺氧狀態致使患者胃腸道正常黏膜上皮細胞屏障功能受損，加之手術創傷、麻醉刺激，特別是腹部手術操作過程中對組織的暴露、牽拉及縫合等原因，制約了患者術后胃腸功能的運動，進而發生一系列消化系統并發癥[18-19]。

2.5 其他

老年患者由于機體臟器功能的衰退，使其承受手術應激的能力下降[20]，術后除發生上述并發癥外，還會出現電解質紊亂、切口感染、尿路感染、低蛋白血癥、靜脈栓塞、壓瘡等并發癥[21-23]。

3 常見老年患者病情評估方法

3.1 病情評估的內容

病情評估是指醫務人員通過詢問患者現病史、既往史、體格檢查、臨床實驗室檢查、輔助檢查等方法，對其生理、心理、社會經濟狀況等進行綜合評價，以此來明確疾病的相關診療過程。

3.2 常見的病情評估工具

病情評估工具是根據疾病的體征、臨床表現、生理指標等參數進行賦值，以此來客觀量化患者病情的嚴重程度。全面準確的病情評估，可及時發現病情惡化風險，給予有效的處理后對改善患者預后具有重要實踐意義。

3.2.1 急性生理和慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ） APACHEⅡ評分是1985年由Knaus等[24-26]提出的危重癥評分工具，其參數包括患者平均動脈壓、白細胞計數（WBC）、血球壓積、血清Na+和K+及其他基本生命體征等12項指標，每項0～4分，總分0～71分；分值越高，病情越重。由于該工具評估內容多，最終結果得出需約24 h，且部分參數需要較高端的儀器設備才能獲取，所以其在醫療設備和人力資源相對匱乏的住院病房和基層單位應用較為困難，更多是在設施完善的大型綜合醫院使用。

3.2.2 改良早期預警評分系統（modified early warning score，MEWS） 20世紀90年代英國“風險應急小組”為及時識別“潛在危重病”患者提出早期預警評分（early warning score，EWS）[27]，隨后經不斷的完善和修訂形成MEWS[28]。MEWS評分系統評估指標包括對患者體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓和意識，其中體溫參數的范圍為0～2分，其余參數范圍為0～3分，總分0～14分，分值越高，患者病情越重。MEWS由于獲取參數操作簡便，不受儀器設備的限制，平均10 min即可完成，因此被國內外醫療機構廣泛應用于急診、院前急救、ICU、普通住院病房等領域年齡＞14歲患者的病情評估[29-30]。MEWS評分能幫助臨床一線工作者及時發現潛在危重癥患者，根據評分高低采取針對性的干預，可避免病情進一步惡化。

3.2.3 英國國家早期預警評分系統（national early warning score，NEWS） 2012年英國國家醫療服務系統為了規范臨床評估系統的使用，經過持續反復的修訂，最終制定NEWS，NEWS在MEWS的基礎上增加了血氧飽和度和吸氧干預兩項指標，同時對各項指標賦值做了細微調整，每項指標0～3分，其總分為0～20分，其中患者評分達到0～4分為低危，5～6分或其中任意一項指標達到3分為中危，≥7分為高危，≥12分為極高危，分值越高，患者預后越差[31]。隨著NEWS在臨床上的廣泛應用，更多研究證實其在識別患者死亡風險、心臟驟停等方面等同甚至高于其他評分系統，特別對于老年急危重癥患者的病情嚴重程度評估優于其他病情評估系統[32]。

3.2.4 術前生理學與手術相關評分系統（physiologicaland operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity，POSSUM） 術前生理學與POSSUM是1991年由Copeland等[33]提出，該評估量表指標主要包括手術患者的主要體征、癥狀和部分生理學指標。其中包括12個術前生理指標和6個手術嚴重性因素指標。術前生理因素分別是血清K+、血清Na+、格拉斯哥評分等12個指標；每項指標按照嚴重程度分為4個等級，分別賦值為1、2、4和8分，12項指標之和即為生理學評分。6項手術嚴重程度評分分別由手術范圍、手術類別、手術次數、腹腔污染、30 d內總出血量和是否惡性腫瘤組成，每項指標分為4個等級，分別記為1、2、4和8分，6項指標分值之和即為患者的手術嚴重度評分。該評分主要用于預測老年患者術后30 d內發生并發癥情況及病死率[34-35]。

3.2.5 多器官功能不全綜合征早期預測評分系統 多器官功能不全綜合征早期預測評分系統指標包括年齡、慢性疾病（7類）、血紅蛋白、血白蛋白、空腹血糖，主要用于老年患者肺部感染中存在多器官功能不全綜合征的早期篩查和評估，評分≥27.5分作為早期預測MODS發病的預警觸發值。該評分系統對評估老年肺部感染發生MODS風險具有較大的實用價值[36]。

3.2.6 改良老年疾病累計評分（MCIRS-G） MCIRS-G是用來評估老年癌癥患者合并癥發生情況的量表，包括了14個方面（心臟、高血壓、血管、呼吸系統、眼耳鼻喉咽、上消化道、下消化道等），每個系統疾病的嚴重程度可分為5個等級，級別越高，病情越重，5級為致命性損害，需要緊急治療及救治，且預后嚴重；4級為重度損害，可能會導致殘疾預后較差，立即需要合理的治療；3級為中度損害，干擾了患者正常活動，需要治療但預后良好；2級為輕微損害，但不干擾患者正常活動；1級為沒有損害。隨著年齡的增加，MCIRS-G評分分值增高[37]。

4 小結

基礎疾病多、癥狀隱蔽且不典型、應激反應遲緩等原因使老年患者術后更容易發生病情變化，細微生命體征的改變可能預示病情惡化的風險。應用快速病情評估工具對老年患者病情進行客觀量化，不僅能及時發現病情惡化風險，采取合理的措施以維護老年患者生命安全。同時，不同病情評估工具應有不同的使用人群，這就要求臨床護理人員在日常工作中培養自身發現問題、解決問題的能力，為更多專科疾病的病情客觀量化尋找更為合適的評估工具，以期對不同專科疾病進行病情風險管理。