前列腺切除術后膀胱痙攣護理的研究現狀

曹錦濤,張朔瑋,錢鳳娥,王海濤

1.云南中醫藥大學,云南 650500;2.云南中醫藥大學護理學院;3.云南中醫藥大學第一附屬醫院

良性前列腺增生簡稱前列腺增生,是老年男性的慢性常見病,其發病率隨著年齡的增長而上升。隨著我國社會老齡化進程的不斷加快,患有前列腺增生的人數逐漸增加[1-2]。經尿道前列腺切除術具有手術時間短,對病人的創傷小和術后恢復快等特點[3],已經成為治療前列腺增生的主要手術方式。術后膀胱痙攣是主要的并發癥之一,其癥狀多見于頻繁發生的強烈尿意,下腹部膀胱區持續性脹痛不適,膀胱痙攣嚴重時,使病人機體應激反應增強,心率加快,增加氧氣消耗,容易發生各種繼發性的疾病。同時,膀胱痙攣是術后疼痛和出血的主要原因之一,在給病人帶來身心痛苦的同時,也增加醫療費用的負擔[4]。

1 膀胱痙攣的發生因素

1.1 沖洗液的因素

為了清除手術過程中產生的血凝塊和組織碎片,需要對病人進行膀胱沖洗。由于病人身體功能的因素,大量低于病人身體溫度的生理鹽水在進行膀胱沖洗時,會刺激膀胱肌肉收縮,引發膀胱痙攣。如果沖洗液溫度過高,會加速病人體內的血液循環,誘發出血,堵塞引流管。另外,沖洗速度過快時,對膀胱括約肌造成持續刺激,誘發膀胱痙攣[5]。

1.2 腹內壓增高的因素

病人術后胃腸功能尚未恢復,加之傷口疼痛不易解出大便,容易導致便秘,腹內壓力增高。病人精神過度緊張、恐懼、傷口不適感等原因造成病人不能很好地呼吸,憋氣造成腹內壓增高。另外,術前未能指導有吸煙史的病人戒煙和術后未能指導病人進行有效咳嗽咳痰也會造成腹內壓力增高[6]。上述原因增高病人腹內壓的同時,誘發膀胱痙攣。

1.3 導尿管的因素

導尿管前端球囊注水量的多少、尿管的長度、粗細及材質均會影響膀胱痙攣的發生。當球囊注水過多時,對病人膀胱的壓力較大,膀胱組織及神經更易受到刺激,引起病人精神緊張、持續刺激膀胱引起膀胱收縮痙攣[7]。

1.4 術中病人體溫過低

有研究表明,術中病人未采取有效保溫措施,寒戰發生率達67%[8-9]。除了對手術造成一定的風險,麻醉蘇醒時間延長,術后返回病房后也會誘發膀胱痙攣的發生。

1.5 其他

包括疾病病程的長短,前列腺增生的程度,尿管的材質,術后病人臥床的體位,低順應性和(或)不穩定性膀胱,術中麻醉藥物的用量及麻醉方法等因素也會誘發膀胱痙攣[10]。

2 膀胱痙攣的護理

2.1 膀胱沖洗的護理

病人術后返回病房以術中留置的三腔氣囊導尿管進行膀胱的持續沖洗,沖洗裝置內的沖洗液為生理鹽水,懸掛于距膀胱平面60 cm處,以確保有足夠的沖洗壓強。

2.1.1 沖洗液溫度

劉曉雪等[11]提出膀胱溫度相近于人體核心溫度(37.5～38.0 ℃),當沖洗液溫度保持與人體核心溫度基本一致時,兩者之間的溫度交換少,對病人膀胱肌肉和神經的刺激也較小。熊柱鳳等[12]使用30～35 ℃的恒溫沖洗液進行膀胱沖洗,發現膀胱痙攣的發生率比劉曉雪等[11]研究的膀胱痙攣發生率低,但對病人心率、血壓等生命體征的影響并沒有進行研究,建議展開進一步的研究,探討與病人生命體征之間的關系。

2.1.2 沖洗速度

2.1.2.1 術后早期快速沖洗法

黃海璋[13]提出術后2 h內不限沖洗速度,之后根據沖洗出液體的顏色調整沖洗速度,以便及時沖洗術中殘留的血凝塊和組織碎片。高揚等[14]研究將術后6 h內的沖洗速度根據沖洗液的顏色調整,保持在每分鐘160～180滴。術后早期快速沖洗法臨床應用廣泛,有助于沖洗干凈術中的血凝塊,防止引流管堵塞,但對于膀胱沖洗的時間點還需要進一步展開研究。

2.1.2.2 瞬間急流快速沖洗法

黃麗華等[15]提出在保證引流管暢通的情況下,將膀胱沖洗的速度設定為每分鐘140滴。關閉沖洗5～10 s后立即打開,不限制沖洗速度持續20～30 s后恢復原來速度。術后當日內,30 min實施1次;術后1～2 d內,每隔1 h持續1次;術后3～5 d內,每隔2 h持續1次。瞬間急流快速沖洗法在及時沖洗出小血塊的同時,也增加了臨床護士的工作量,降低了工作效率。但病人有可能適應了原來的沖洗速度,把握不好加大沖洗的速度是否會使得病人不耐受,而且瞬間急流不限制沖洗速進行沖洗的時候,是否可能會誘發膀胱痙攣或者出血。因此，對于關閉沖洗管后突然開放的速度還需要進行進一步的研究探討。

2.1.2.3 不同速度交替沖洗法

李翠英等[16]采用術后1 h內不限制沖洗速度,1 h后調節沖洗速度為每分鐘100～120滴,之后每隔4 h再不限制速度持續沖洗1 h,24 h后把沖洗速度調整為每分鐘80～100滴。此法對病人膀胱張力的影響較小,從而避免了在沖洗時持續產生的高壓刺激膀胱的肌肉和神經。對于不同速度交替的沖洗方法對病人生命體征影響的相關報道較少。因此，有必要進一步探討此法對病人生命體征有無影響。

2.1.2.4 根據沖洗液的顏色調節沖洗速度

但此法沒有統一的判斷標準,因為不同護理人員對沖洗顏色的判斷和理解是不同的,也有研究人員自制評估工具如比色卡等來判斷沖洗液的顏色。蔣文華等[17]將比色卡的顏色從淺到深分為8個色號,1號、2號顏色調節滴速為每分鐘80～100滴,3號、4號顏色調節滴速為每分鐘100～150滴,5號、6號顏色調節滴速為每分鐘150～200滴,7號、8號顏色調節滴速呈一條直線滴下沖洗,顏色在5號以上時需要及時報告醫生。這個方法提供統一判斷標準的同時提高了護理工作的效率,保證護理文書的真實性和客觀性。張艷等[18]制作的評估工具指出如果沖洗出液體的顏色在4號(代表紅細胞濃度1%)以下時,尿管堵塞及膀胱痙攣的情況極少出現。當膀胱沖洗出液體顏色是4號時,保持沖洗速度約每分鐘80～120滴。當沖洗速度超過了每分鐘140滴,且持續2 min引流出液體的顏色保持在4號以上,要及時通知醫生處理;當沖洗速度保持在每分鐘30滴引流出液體的顏色在2號以下時,建議停止膀胱沖洗。此研究雖然指出了膀胱沖洗速度與一部分顏色的關系,但4號以上的顏色應該怎樣調整沖洗速度未做進一步研究,建議對此展開研究。周梅香等[19]研究指出沖洗液顏色為1～5號時,調節沖洗速度為每分鐘80滴,病人此時可在床上翻身;當沖洗液顏色為6號,調節沖洗速度為每分鐘100滴的同時囑病人絕對臥床休息,遵醫囑使用止血的藥物;當沖洗液顏色為7號,調節沖洗速度為每分鐘120滴,此時應做到嚴密觀察,為避免堵塞尿管應每隔2 h擠捏尿管1次。當沖洗液顏色為8號,極有可能產生血凝塊堵管,此時要先進行加壓沖洗,如無效則考慮拔除尿管重新置入。上述研究因為評估工具為自制的緣故,在顏色的定義上沒有統一的標準,且色卡制作的顏色與實際沖洗液的顏色可能會存在一定誤差,給臨床推廣帶來一定的困難。

2.2 降低腹內壓的護理

為病人進行清潔灌腸,做好術前腸道的準備。劉洋[20]指出可用解痙散瘀湯進行灌腸以此防治膀胱痙攣,病人胃腸功能恢復后改為口服。此法除了具有通便的作用外還可緩解病人術后腸道的壓力,有利于術后腸道功能的完全康復。吳修紅等[21]指出少腹逐瘀湯具有鎮痛、解痙、抗炎的作用；陳寅等[22]的研究表明，在手術前后3 d(除了手術當天)進行少腹逐瘀湯保留灌腸的病人,術后較少發生膀胱痙攣。此外還可根據病人自身的情況進行自擬中藥進行中藥灌腸。中藥灌腸在降低腹內壓的同時可直腸給藥,通過直腸黏膜吸收藥效的同時減輕對肝臟造成的負擔,有助于病人術后腸道功能的完全康復,而且可以根據病人自身的情況自擬藥方,選擇性更強[23]。中藥灌腸護理膀胱痙攣具有操作簡單,無創傷,經濟負擔小,病人接受度高等優點正在廣泛應用于臨床。術后早期不宜進行灌腸已經成為共識,但是目前并沒有確切的研究文獻指出應該在什么時候進行灌腸,這一點還需要進行研究探討。

2.3 術中體溫的護理

趙玉芳等[24]研究指出術中在手術床上鋪設充氣加熱毯,設置加熱毯溫度為37 ℃,與此同時在其上加鋪橡膠單和中單,做好防漏電的護理。雙上肢及臍部以上肢體注意蓋好被子,直至手術結束麻醉清醒返回病房。此外,術中靜脈輸液溫度用加溫儀器調控至37 ℃。術后返回病房后注意病人的保暖,謹慎使用熱水袋,以防病人燙傷,或溫度過高,使得毛細血管充盈,誘發出血。此法需要注意病人的安全,謹防加熱毯漏電造成病人損傷。

2.4 導尿管的護理

李順姬[25]研究發現導尿管氣囊注水量為20 mL的前列腺切除病人膀胱痙攣的發生率明顯低于注水量為40 mL者。張華[26]指出氣囊導尿管的注水量一般以30 mL為宜,術后若沒有活動性出血的前提下12～24 h后可逐漸遞減導尿管球囊注水量為原液量的一半,此法可減少對膀胱頸的壓力,有效減少和預防膀胱痙攣的發生。

2.5 用藥護理

朱智虎等[27]研究發現術后立即經直腸給藥吲哚美辛(消炎痛)栓可以有效預防術后膀胱痙攣的發生。

2.6 行為療法

李友芳等[28]提出局部熱敷結合盆底肌訓練可減緩膀胱痙攣的發生。即用50 ℃溫水熱敷盆底肌,熱敷時間為5 min,此后再次將紗布浸入溫水中,擰干后再熱敷5 min,每次熱敷持續時間為20 min。指導病人取舒適體位,彎曲雙腿,有意識地收縮會陰,進行盆底肌的功能訓練。此法利用熱敷和轉移病人注意力達到緩解膀胱痙攣的目的。但是此法于實際操作過程中的護理效果可能會因病人理解和配合程度產生一定的影響。徐春燕[29]研究提出，指導病人進行漸進性肌肉訓練,先協助病人取舒適體位,做深呼吸,然后按提示語進行肌肉收縮和放松的訓練。此法通過達到肌肉放松的同時,緩解病人膀胱痙攣的不適,是目前較好的一種肌肉放松訓練方法,但在具體操作時對護理人員指令的表達和病人的配合程度要求較高,需要反復進行指導和練習。

3 小結

綜上所述,經尿道前列腺切除術后膀胱痙攣的發生因素較多,其中引流管不暢和沖洗液因素最為常見,積極的針對性護理是緩解膀胱痙攣疼痛的重要方法。此外,還應該把更多的目光放在預防膀胱痙攣的發生上,從而降低膀胱痙攣的發生率。