集束化照護(hù)干預(yù)方案對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者心理癥狀改善的效果評(píng)價(jià)

陳祎婷 李錚 施娟 曹云云 李艷

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032；2.上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院，上海 201619)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年中國(guó)腦卒中患病率為2 393.7/10萬(wàn)，發(fā)病率為301.4/10萬(wàn)，死亡率為149.4/10萬(wàn)[1]，遠(yuǎn)高于世界一般水平。腦卒中后70%～80%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的殘疾[2]。幸存者中出現(xiàn)心理癥狀的現(xiàn)象十分常見(jiàn)，如抑郁、焦慮等[3]。腦卒中后抑郁的患病率為31%～33%[4]，55%的腦卒中患者在發(fā)病后15年內(nèi)可能出現(xiàn)抑郁癥狀[5]。Hackett等[6]研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)機(jī)構(gòu)的腦卒中患者抑郁發(fā)病率在急性期(病程1個(gè)月內(nèi))為30%(95%CI：16%～44%)，恢復(fù)期(病程2～6個(gè)月)為36%(95%CI：20%～39%)，后遺癥期(病程6個(gè)月以上)為34%(95%CI：26%～42%)。腦卒中后10年內(nèi)焦慮的發(fā)病率為17%～24%，57%的腦卒中患者在此期間可能經(jīng)歷焦慮癥狀[7]。Campbell等[8]一篇納入44項(xiàng)試驗(yàn)的Meta分析結(jié)果顯示：腦卒中后焦慮的發(fā)病率為8%～29%，急性期為20%(95%CI13%～27%)，恢復(fù)期為23%(95%CI19%～27%)，后遺癥期為24%(95%CI19%～29%)。這提示腦卒中患者在病程各期均有可能發(fā)生抑郁與焦慮，且抑郁、焦慮狀態(tài)較為遷延，可持續(xù)或間斷反復(fù)地長(zhǎng)期存在。心理癥狀對(duì)腦卒中患者產(chǎn)生極大的負(fù)性影響，如降低腦卒中患者的自我效能感[9]，不利于其軀體功能的康復(fù)[10]；降低患者的生活質(zhì)量，增加其醫(yī)療保健服務(wù)費(fèi)用，加重患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]；當(dāng)心理障礙嚴(yán)重到一定程度時(shí)，患者會(huì)形成自殺意念并實(shí)施自殺行為，特別是低文化水平、功能受限程度高的人群[3]；不良心理癥狀被證實(shí)會(huì)在腦卒中發(fā)作3年內(nèi)增加患者至少10%的死亡風(fēng)險(xiǎn)[5,12]。因此，了解腦卒中患者的心理癥狀發(fā)生情況，并給予針對(duì)性的干預(yù)十分必要。

目前，針對(duì)腦卒中后心理癥狀的護(hù)理干預(yù)多基于臨床經(jīng)驗(yàn)，如心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理與生活護(hù)理等，綜合護(hù)理方案中不同措施間的組合無(wú)相關(guān)依據(jù)支撐，搭配較隨意，關(guān)聯(lián)性較弱，甚至僅為經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理的匯總，實(shí)踐中較少應(yīng)用證據(jù)[13]。集束化照護(hù)是美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量改進(jìn)研究所在循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景下提出的一種理念，是指將3～5項(xiàng)簡(jiǎn)明且操作性強(qiáng)的循證實(shí)踐措施組合而成的照護(hù)方案；多種干預(yù)措施的共同作用往往比單獨(dú)執(zhí)行更能改善患者的結(jié)局。除了患者結(jié)局外，其評(píng)估還注重方案各項(xiàng)措施是否完成，在應(yīng)用時(shí)要重視干預(yù)的依從性與完成度[14]。近年來(lái)，集束化照護(hù)被逐步應(yīng)用于臨床護(hù)理多個(gè)領(lǐng)域，其科學(xué)性與有效性日益得到認(rèn)可，極大促進(jìn)了該護(hù)理模式的發(fā)展[15]。鑒于此，本研究為腦卒中恢復(fù)期患者構(gòu)建了一套集束化照護(hù)干預(yù)方案并加以實(shí)施，以期改善患者的不良心理狀況，為腦卒中患者進(jìn)行科學(xué)的心理癥狀管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過(guò)(IRB#2019-12-04)，得到某三級(jí)康復(fù)醫(yī)院批準(zhǔn)與支持。選擇2019年11月-2020年12月入住于上海市某三級(jí)康復(fù)醫(yī)院且符合選樣標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中恢復(fù)期患者納入研究，為減少研究對(duì)象間沾染的發(fā)生，采用整組(病區(qū))隨機(jī)分組方式分為干預(yù)組與對(duì)照組，盡量避免2組患者的接觸。對(duì)照組接受病區(qū)常規(guī)的治療與護(hù)理；干預(yù)組在病區(qū)常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上接受集束化照護(hù)干預(yù)方案。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)的首發(fā)腦卒中患者。(2)腦卒中發(fā)病2～6個(gè)月(參照2000年腦卒中的分型分期治療(建議草案)[16]；將腦卒中疾病分期定義如下：急性期為1個(gè)月以內(nèi)、恢復(fù)期為第2～6個(gè)月和后遺癥期為6個(gè)月以上)，徒手肌力檢查(MMT)三級(jí)及以上。(3)9條目患者健康問(wèn)卷(patient health questionnaire-9,PHQ-9)評(píng)分5～14分或7條目廣泛性焦慮評(píng)定量表(generalized anxiexy disorde-7，GAD-7)評(píng)分5～14分。(4)年齡≥18 歲。(5)意識(shí)清楚，無(wú)失語(yǔ)、聽(tīng)力障礙。(6)患者在知情同意基礎(chǔ)上自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)短暫性腦缺血發(fā)作。(2)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤者。(3)認(rèn)知障礙(簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表<21分)或精神疾病史者。(4)既往或已確診患有抑郁或焦慮癥者。

表1 2組患者一般資料比較

續(xù)表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)治療與護(hù)理，包括病區(qū)環(huán)境介紹、生命體征監(jiān)測(cè)、用藥宣教、運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)與出院指導(dǎo)等。在干預(yù)結(jié)束后，將本研究的干預(yù)指導(dǎo)手冊(cè)贈(zèng)送給對(duì)照組患者，告知患者本研究的微信公眾號(hào)與研究者微信號(hào)，在其需要時(shí)給予幫助與指導(dǎo)，以保障本研究的倫理公平性。

1.2.2干預(yù)組 在常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上給予集束化照護(hù)干預(yù)方案。

1.2.2.1集束化照護(hù)干預(yù)小組與培訓(xùn) 集束化照護(hù)干預(yù)小組由1名護(hù)士長(zhǎng)、1名帶教組長(zhǎng)及2名具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)科護(hù)士組成，負(fù)責(zé)干預(yù)方案的實(shí)施。由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)干預(yù)總體質(zhì)量的把控。由研究者與院內(nèi)中醫(yī)科、心理科專家共同為小組成員制定、組織專題學(xué)習(xí)，對(duì)干預(yù)者進(jìn)行理論授課與操作培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核通過(guò)后方可對(duì)患者實(shí)施干預(yù)。

1.2.2.2集束化照護(hù)干預(yù)內(nèi)容 本研究前期通過(guò)系統(tǒng)的循證檢索與2輪德?tīng)柗茖＜易稍儤?gòu)建出一套集束化照護(hù)干預(yù)方案[19]。方案包含5束干預(yù)，分別為定制飲食、穴位按壓、正念冥想、體育鍛煉與保持互動(dòng)。采用加拿大卒中最佳實(shí)踐(CSBPR)2016年證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)，對(duì)納入證據(jù)對(duì)應(yīng)原始文獻(xiàn)進(jìn)行Level A～C分級(jí)[20]。中醫(yī)認(rèn)為除平和質(zhì)以外的偏頗質(zhì)均具病理體質(zhì)傾向，心理特征和情志反應(yīng)也有不同程度的偏頗，可導(dǎo)致某些病因與疾病的易感性，產(chǎn)生病變的類型與疾病傳變轉(zhuǎn)歸均有某種傾向性[21]。因此，本方案中的定制飲食與穴位按壓，根據(jù)患者的體質(zhì)提供個(gè)性化選擇，患者的中醫(yī)體質(zhì)采用中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)量表進(jìn)行測(cè)評(píng)[22]。(1)定制飲食(Level C)：在與患者身體狀況不沖突的前提下，鼓勵(lì)患者食用有利于改善不良情緒的食物，如富含n-3多不飽和脂肪酸、葉酸和VitB12、VitD、鋅、鎂、鈣等元素的食物。同時(shí)，依據(jù)患者的體質(zhì)提供適宜的食材以舒緩情緒，如氣虛質(zhì)食小米、山藥、太子參，陽(yáng)虛質(zhì)食牛肉、羊肉、韭菜等。伴睡眠不佳者給予安神飲食，如氣郁質(zhì)可食小麥粥、燕麥粥。(2)穴位按壓(Level A)：主要穴位為合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、太沖、昆侖、少海、肝俞、承山，并根據(jù)患者體質(zhì)加壓適合穴位，如氣虛質(zhì)加按關(guān)元、氣海、神闕，氣郁質(zhì)加按膻中等。每日2次，每次每穴3 min。伴睡眠不佳者加按安眠、風(fēng)池、神門(mén)等。音樂(lè)可影響多個(gè)與情緒相關(guān)的大腦區(qū)域，其常被用于緩解情緒問(wèn)題，幫助患者進(jìn)入放松狀態(tài)。因此，在為患者按壓穴位時(shí)輔以舒緩音樂(lè)。(3)正念冥想(Level B)：指導(dǎo)患者將注意力集中于注意對(duì)象，配合冥想音頻，閉眼放松并調(diào)整呼吸。在冥想過(guò)程中，若出現(xiàn)其他的一些想法，無(wú)需緊張或加以評(píng)判，只需再回到注意對(duì)象本身即可，1周進(jìn)行2次，每次15 min。(4)體育鍛煉(Level A)：給予無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌的患者個(gè)性化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，進(jìn)行中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)和漸進(jìn)性阻力運(yùn)動(dòng)，推薦太極、八段錦等，由患者根據(jù)個(gè)人喜好加以選擇，每日30～60 min。引導(dǎo)患者進(jìn)行休閑娛樂(lè)康復(fù)，選擇棋牌、讀報(bào)、看電視、游戲等休閑活動(dòng)，每日30 min(Level B)。給予患者10個(gè)小節(jié)的手指操以提高手功能，每日3次，每次約10 min(Level B)。伴吞咽障礙者在餐前給予吞咽訓(xùn)練(Level B)。(5)保持互動(dòng)(Level B)：每月1次對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，針對(duì)患者提出的問(wèn)題進(jìn)行解答與指導(dǎo)。每周1次微信隨訪指導(dǎo)，包括微信文字、語(yǔ)音或視頻聊天指導(dǎo)；建立病友及照護(hù)者微信群，隨時(shí)互幫互助，為患者解答疑問(wèn)；建立微信公眾平臺(tái)，定時(shí)推送等。干預(yù)組患者的干預(yù)時(shí)間共12周，分為2個(gè)階段：前4周患者在院內(nèi)進(jìn)行康復(fù)，干預(yù)方案由集束化照護(hù)小組護(hù)士執(zhí)行并教會(huì)患者與其照護(hù)者，患者與照護(hù)者在其出院前完成并通過(guò)考核；后8周由患者自己或照護(hù)者實(shí)施，護(hù)士通過(guò)微信、電話等方式監(jiān)督與協(xié)助。

1.3觀察指標(biāo) 觀察記錄干預(yù)組的干預(yù)執(zhí)行情況。分別于干預(yù)前(基線)、干預(yù)4周、干預(yù)12周時(shí)使用各量表或問(wèn)卷評(píng)定患者的抑郁水平、焦慮水平、應(yīng)對(duì)能力及生活質(zhì)量。

1.3.1干預(yù)組干預(yù)執(zhí)行情況 (1)統(tǒng)計(jì)干預(yù)組患者的整體方案完成率。計(jì)算方法：整體方案完成率=完成整體方案的天數(shù)/總天數(shù)。(2)干預(yù)組患者跌倒、碰撞等不良事件的發(fā)生情況。

1.3.2抑郁水平 采用PHQ-9評(píng)估患者的抑郁水平。共9個(gè)條目，每條目均按照0～3分進(jìn)行評(píng)分，分別為“完全不會(huì)”“好幾天”“一半以上的日子”與“幾乎每天”，通過(guò)詢問(wèn)患者在過(guò)去2周受到這9方面困擾的發(fā)生頻率進(jìn)行抑郁的評(píng)價(jià)?？偡譃?7分，其中0～4分為沒(méi)有抑郁癥狀；5～9分為有抑郁癥狀；10～14分為明顯抑郁癥狀；15～27分為重度抑郁癥狀[23]。

1.3.3焦慮水平 采用GAD-7評(píng)估患者的焦慮水平。共7個(gè)條目，每條目均按0～3 分評(píng)分，分別為“完全不會(huì)”“幾天”“一半以上的日子”與“幾乎每天”，通過(guò)詢問(wèn)患者在過(guò)去2周受到這7方面困擾的發(fā)生頻率進(jìn)行焦慮的評(píng)價(jià)，總分為21分，其中0～4分為沒(méi)有焦慮癥狀，5～9分為輕度焦慮，10～14分為中度焦慮，15～21分為重度焦慮[23]。

1.3.4應(yīng)對(duì)能力 采用MCMQ評(píng)估患者的應(yīng)對(duì)能力。問(wèn)卷分面對(duì)(條目1、2、5、10、12、15、16、19)、回避(條目3、7、8、9、11、14、17)、屈服(條目4、6、13、18、20)3個(gè)維度，共20個(gè)條目，每條目按1～4分評(píng)分，其中8個(gè)條目為反向評(píng)分。問(wèn)卷總分為20～80分；某維度分越高，提示患者越易采取該種應(yīng)對(duì)方式[24]。

1.3.5生活質(zhì)量 采用QLI評(píng)估患者的生活質(zhì)量。量表包括活動(dòng)能力、日常生活、健康狀況、支持幫助、對(duì)疾病與生活的認(rèn)識(shí)或態(tài)度的狀況及變化5個(gè)方面，每方面按0～2分評(píng)分，總分為10分。分?jǐn)?shù)越高，表明患者的生活質(zhì)量越好[25]。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)執(zhí)行情況 干預(yù)組患者的整體依從性較好，整體方案完成率約為87.29%。干預(yù)期間，干預(yù)組患者均未發(fā)生跌倒、碰撞等不良事件，方案的安全性較高。

2.2干預(yù)效果評(píng)價(jià)

2.2.12組患者抑郁、焦慮得分比較分析 2組患者各時(shí)間點(diǎn)的抑郁、焦慮得分，見(jiàn)表2，采用廣義估計(jì)方程進(jìn)行分析，結(jié)果見(jiàn)表3。(1)2組患者PHQ-9、GAD-7得分的組間效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。(2)各組內(nèi)患者的PHQ-9、GAD-7得分的時(shí)間主效應(yīng)差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，不考慮干預(yù)因素，干預(yù)組患者的PHQ-9、GAD-7得分隨時(shí)間延長(zhǎng)呈顯著下降趨勢(shì)，對(duì)照組反之。(3)2組患者PHQ-9、GAD-7得分的干預(yù)因素與時(shí)間因素均存在交互作用(P<0.01)，隨時(shí)間延長(zhǎng)，干預(yù)組的抑郁、焦慮水平緩解效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組患者各項(xiàng)得分在不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢(shì)，見(jiàn)圖1(掃二維碼獲取)。2組患者干預(yù)前后PHQ-9、GAD-7得分改變量的組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表2 2組患者干預(yù)前后各量表得分(分，

表3 2組患者干預(yù)前后各量表得分交互效應(yīng)

表4 2組患者各量表得分變化情況比較

2.2.22組患者M(jìn)CMQ各維度得分比較分析 2組患者各時(shí)間點(diǎn)的MCMQ各維度得分見(jiàn)表2。采用廣義估計(jì)方程進(jìn)行分析，結(jié)果見(jiàn)表3。(1)2組患者M(jìn)CMQ各維度得分的組間效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。(2)各組內(nèi)患者的MCMQ面對(duì)維度得分的時(shí)間主效應(yīng)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，不考慮干預(yù)因素，干預(yù)組患者的MCMQ面對(duì)維度得分隨時(shí)間延長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，對(duì)照組反之；各組內(nèi)患者的MCMQ回避、屈服維度得分的時(shí)間主效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.944，P=0.055)。(3)2組患者M(jìn)CMQ各維度得分的干預(yù)因素與時(shí)間因素均存在交互作用(P<0.01)，隨時(shí)間延長(zhǎng)，干預(yù)組的MCMQ各維度得分改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)圖1(掃二維碼獲取)。2組患者干預(yù)前后MCMQ各維度得分改變量的組間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表4。

2.2.32組患者QLI得分比較分析 2組患者各時(shí)間點(diǎn)的QLI得分見(jiàn)表2。采用廣義估計(jì)方程進(jìn)行分析，結(jié)果見(jiàn)表3。(1)2組患者QLI得分的組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。(2)各組內(nèi)患者的QLI得分的時(shí)間主效應(yīng)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，不考慮干預(yù)因素，干預(yù)組患者的QLI得分隨時(shí)間延長(zhǎng)呈顯著上升趨勢(shì)，對(duì)照組反之。(3)2組患者QLI得分的干預(yù)因素與時(shí)間因素存在交互作用(P<0.01)，隨時(shí)間延長(zhǎng)，干預(yù)組的生活質(zhì)量情況改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)圖1(掃二維碼獲取)。2組患者干預(yù)前后QLI得分改變量的組間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表4。

3 討論

3.1本集束化照護(hù)干預(yù)方案能改善腦卒中患者的抑郁、焦慮狀況 本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者在接受集束化照護(hù)干預(yù)方案后，抑郁評(píng)分與焦慮評(píng)分較干預(yù)前均有所改善，而對(duì)照組患者的抑郁、焦慮得分隨著時(shí)間的推移有所升高，抑郁、焦慮水平加劇。干預(yù)后，干預(yù)組患者的抑郁、焦慮水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

本集束化照護(hù)干預(yù)方案可有效改善腦卒中患者的抑郁、焦慮水平，可能與以下原因有關(guān)。(1)本方案是在前期訪談、循證檢索、專家咨詢與可行性分析的基礎(chǔ)上形成并完善的，具有較強(qiáng)的科學(xué)性與針對(duì)性。同時(shí)，本方案考慮到不同腦卒中患者的中醫(yī)體質(zhì)，針對(duì)不同體質(zhì)的患者在飲食、穴位的選擇強(qiáng)調(diào)個(gè)性化，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合的方式更好地改善腦卒中患者的負(fù)性情緒，最大程度提升方案的有效性。方案的各束干預(yù)簡(jiǎn)單實(shí)用，在護(hù)理人員線下的教育考核及線上的監(jiān)督幫助下，患者及其照護(hù)者均能很好掌握，出院在家期間也可不間斷實(shí)施，延續(xù)性護(hù)理能夠得到更好的落實(shí)。同時(shí)，患者的自我照護(hù)能力及其與家人的聯(lián)系也在方案的實(shí)施過(guò)程中得到增強(qiáng)，從而在一定程度上減輕抑郁、焦慮情緒。(2)本方案包含定制飲食、穴位按壓、正念冥想、體育鍛煉與保持互動(dòng)5束干預(yù)。飲食與營(yíng)養(yǎng)對(duì)影響情緒的神經(jīng)遞質(zhì)影響巨大，地中海飲食模式及特殊營(yíng)養(yǎng)元素如n-3多不飽和脂肪酸等已被證明有助于改善負(fù)面情緒[26-27]。穴位按壓作為一種補(bǔ)充替代療法，通過(guò)減少機(jī)體交感神經(jīng)活動(dòng)，增加副交感神經(jīng)活動(dòng)以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，減少應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)軀體放松，從而穩(wěn)定情緒[28-29]。正念冥想作為一種精神訓(xùn)練方式，通過(guò)加強(qiáng)機(jī)體前額葉認(rèn)知控制，降低相關(guān)區(qū)域如杏仁核的易感性與活動(dòng)度，幫助有心理癥狀的腦卒中患者放松平靜，有助于患者更好地專注當(dāng)下，緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[30-31]。體育鍛煉能夠提升患者的軀體功能與生活自理能力，隨著自身功能的改善，減少患者對(duì)自身的失望感，轉(zhuǎn)變自我貶低的情緒，提高自我肯定與價(jià)值感，從而改善抑郁、焦慮情緒。研究表明適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可有效改善人體的心理健康，預(yù)防調(diào)節(jié)情緒障礙與代謝綜合征間的聯(lián)系[32-35]。保持互動(dòng)的形式為“線下+線上”相結(jié)合，通過(guò)線下面對(duì)面的全面健康教育與線上微信平臺(tái)協(xié)助的結(jié)合，為患者建立與醫(yī)護(hù)人員、病友的交流與聯(lián)系的渠道，提供有益的社會(huì)信息支持系統(tǒng)，幫助患者提高疾病癥狀的應(yīng)對(duì)能力，更好感知家庭與社會(huì)支持，通過(guò)同病友的交流與溝通，患者亦能增強(qiáng)自身對(duì)康復(fù)的信心，以緩解抑郁、焦慮等不良情緒。

本研究的結(jié)果與以往研究的結(jié)果相一致，并發(fā)現(xiàn)本集束化護(hù)理干預(yù)方案對(duì)腦卒中患者抑郁、焦慮水平的改善更加高效。黃美紅等[36]為腦卒中后抑郁患者提供專人化的健康教育，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的抑郁得分顯著下降，較常規(guī)護(hù)理組患者的抑郁水平有顯著性改善(P<0.05)。李景莉[37]將126例腦卒中后抑郁伴睡眠障礙的患者給予穴位按壓聯(lián)合音樂(lè)療法，結(jié)果顯示患者的漢密爾頓抑郁得分與匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)顯著下降，明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)，提示穴位按壓聯(lián)合音樂(lè)療法可有效改善腦卒中后抑郁患者的睡眠障礙程度與抑郁水平。張倩等[38]對(duì)正念干預(yù)治療腦卒中患者抑郁效果制作了Meta分析，共納入5篇文獻(xiàn)(313例患者)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用正念干預(yù)的試驗(yàn)組的抑郁評(píng)分顯著低于僅給予常規(guī)治護(hù)的對(duì)照組(SMD=-1.05,Z=3.52,P<0.001)，提示正念干預(yù)可顯著改善腦卒中患者的抑郁水平。本研究結(jié)果與以上研究相比，抑郁、焦慮得分改善幅度更大(干預(yù)前與干預(yù)12周改變幅度分別為71.60%與75.64%)，提示本集束化護(hù)理干預(yù)方案更高效。本方案關(guān)注到“束”間的邏輯關(guān)聯(lián)性，例如針對(duì)患者睡眠狀況不佳的情況，方案中的定制飲食、穴位按壓與正念冥想均對(duì)其存在改善作用，從而能夠達(dá)到整體作用大于局部效應(yīng)的效果。

3.2本集束化照護(hù)干預(yù)方案能提升腦卒中患者對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力與生活質(zhì)量 干預(yù)組患者在接受集束化照護(hù)干預(yù)方案后，積極應(yīng)對(duì)方式“面對(duì)”維度得分提高，消極應(yīng)對(duì)方式“回避”“屈服”維度得分降低；對(duì)照組患者隨時(shí)間的增長(zhǎng)，積極應(yīng)對(duì)方式“面對(duì)”維度得分降低，消極應(yīng)對(duì)方式“回避”“屈服”維度得分提高。干預(yù)組較對(duì)照組患者而言，對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力有明顯的改善。通過(guò)線下線上的多元途徑，幫助患者同醫(yī)護(hù)人員、病友建立更緊密、良好的聯(lián)系，鼓勵(lì)患者多提問(wèn)、多訴說(shuō)疾病相關(guān)事宜，因此患者更愿意采取積極應(yīng)對(duì)方式。同時(shí)，通過(guò)患者、照護(hù)者及護(hù)理人員的共同配合與努力，有助于患者更好地參與到治療及護(hù)理的過(guò)程中，提高患者的治療參與度與積極性。此外，患者在接受集束化照護(hù)干預(yù)方案后，自身的抑郁、焦慮情況得到緩解，此亦有利于患者改變?cè)鹊南麡O心態(tài)，采取更積極的應(yīng)對(duì)方式去面對(duì)應(yīng)激事件所造成的壓力，更樂(lè)觀地面對(duì)疾病與生活。

抑郁被認(rèn)為是腦卒中后情感障礙并發(fā)癥中對(duì)患者生活質(zhì)量影響最為明顯的一項(xiàng)，若未及時(shí)妥善處理，可能會(huì)遷延成慢性疾病，從而對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[39-40]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者在接受集束化照護(hù)干預(yù)方案后，生活質(zhì)量評(píng)分有明顯提升，對(duì)照組患者的得分隨時(shí)間變化有明顯降低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在接受本研究的干預(yù)方案措施后，干預(yù)組患者對(duì)疾病的認(rèn)知變得更加正性與積極，睡眠質(zhì)量與活動(dòng)能力有所改善，信息支持與精神支持更有力，抑郁、焦慮情緒得到緩解，患者能夠更有信心地面對(duì)疾病與生活，其承受能力、情緒管理能力及自我管理能力增強(qiáng)，促使康復(fù)過(guò)程變得更高效，最終提升了患者的生活質(zhì)量。因此，臨床護(hù)理人員可采用本研究方案，改善腦卒中患者的負(fù)性情緒，并提升患者生活質(zhì)量。

3.3本研究存在的不足與局限 由于研究時(shí)間與人員的限制，本研究隨訪時(shí)間有限，干預(yù)方案的長(zhǎng)期效果無(wú)法知曉。建議未來(lái)的研究者開(kāi)展多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以更好地了解干預(yù)的遠(yuǎn)期效果。另外，方案中包含的干預(yù)措施雖都已被以往研究證明可有效改善腦卒中患者的心理癥狀，但其綜合應(yīng)用效果是否優(yōu)于其中的單一措施，還有待進(jìn)一步的研究證明。