超聲心動圖聯合Tei指數對膿毒癥預后評估價值及對心肌損傷的診斷價值研究

王超 姜陽 楊欣

膿毒癥的發生是由于人體對感染的反應失調，發生器官功能嚴重障礙，免疫力低下者更易發生，常繼發于嚴重創傷后的感染、尿毒癥、血液系統疾病、化膿性感染、糖尿病等，若患者長期使用激素藥物也可能會繼發膿毒癥[1-2]。若未及時對膿毒癥患者進行對癥支持治療，感染持續加重，可能會引起機體組織血液灌注不足或組織細胞氧供給不足，造成全身細胞缺氧缺血，嚴重者可發生酸堿失衡，引起休克[3]。心肌損傷是膿毒癥發生率最高的并發癥之一，是導致膿毒癥預后的不良因素，據報道，合并心肌損傷的患者病死率高達90%[4]。因此，對患者心肌損傷情況進行有效監測，并及時進行干預，對于挽救患者生命有重要意義。當前臨床常采用心肌標志物對患者的心肌損傷情況進行判斷，雖具有較高準確率，但部分指標出現異常時間較晚，不利于盡早發現盡早治療。臨床對于心肌損傷較為權威的檢測手段為左心導管檢查，但其屬于有創檢查，費用昂貴且損傷機體，可重復性差，且難以進行持續監測，在臨床使用限制較大。鑒于此，本研究旨在觀察超聲心動圖聯合Tei 指數在膿毒癥患者心肌損傷發生情況和預后評估價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月-2022 年3 月佳木斯市中心醫院收治的膿毒癥患者118 例，根據心肌損傷情況將其分為損傷組（n=88）和非損傷組（n=30）。（1）納入標準：①符合文獻[5]《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》中相關標準，經臨床診斷為膿毒癥；②年齡18～80 歲；③臨床資料完整。（2）排除標準：①合并心力衰竭、冠狀動脈綜合征等心血管疾病病史；②肝腎疾病終末期；③合并惡性腫瘤；④合并認知功能障礙；⑤確診7 d內死亡；⑥隨訪脫落。本研究經本院醫學倫理委員會批準。患者知情并簽署同意書。

1.2 方法 于患者確診當日對所有患者進行超聲心動圖檢查和Tei 指數測定。超聲心動圖：采用GE超聲儀（美國，型號：Vivid E9），探頭頻率調整至2.5～4.0 MHz，患者取左側臥位，對心臟部位進行掃查，測量左心室射血分數（LVEF）、左心室收縮末期內徑（LVESD）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、右心室內徑（RVD）、二尖瓣環口舒張早期流速（E）、心房收縮期最大流速（A），并計算其比值（E/A）。Tei 指數測定：超聲心動圖檢查后換為4V1c 心臟探頭，頻率調整至1.7～3.4 MHz，對心尖四腔心、大動脈短軸切面和五腔心情況進行查看，于二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣口和肺動脈瓣口設置取樣容積，將濾波和對比度進行調整，使瓣口血流頻譜、起止點、QRS 波群時相清晰顯示，記錄4 個心動周期，對二尖瓣、動脈瓣處的血流頻譜進行分析。記錄等容收縮時間（ICT）、等容舒張時間（IRT）、射血時間（ET），并據此計算Tei 指數，公式為：Tei=（ICT+IRT）/ET。

（1）心功能損傷判定標準：由于膿毒癥心肌損傷尚缺乏金標準診斷方式，本研究則依據臨床常規診斷方式，即結合心肌損傷標志物、心功能標志物、心電圖、心臟超聲和體征異常情況進行診斷。（2）存活情況：對患者進行28 d 隨訪，統計存活或死亡結局發生情況。

1.3 統計學處理 以SPSS 22.0 軟件分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，采用X2檢驗，受試者工作特征（ROC）曲線評估各指標判斷預后的價值，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 損傷組和非損傷組一般資料對比 損傷組88 例，男、女例數為47、41 例，年齡25～79 歲，平均（56.90±5.51）歲，APACHEⅡ評分（20.68±4.53）分。非損傷組30 例，男、女例數為17、13 例，年齡24～80 歲，平均（57.35±5.62）歲，APACHEⅡ評分（21.01±4.50）分。兩組一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），可比。

2.2 損傷組和非損傷組超聲心動圖指標對比 損傷組LVEF、E/A 均低于非損傷組，LVESD 和LVEDD均高于非損傷組（P＜0.05），兩組RVD 差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 損傷組和非損傷組超聲心動圖指標對比（）

表1 損傷組和非損傷組超聲心動圖指標對比（）

2.3 損傷組和非損傷組Tei 指數對比 損傷組左、右心室Tei 指數均高于非損傷組（P＜0.05），見表2。

表2 損傷組和非損傷組Tei指數對比（）

表2 損傷組和非損傷組Tei指數對比（）

2.4 存活組和死亡組超聲心動圖指標對比 在損傷組中，根據最終隨訪結果，存活46 例，死亡42 例。存活組LVEF 高于死亡組，LVESD 和LVEDD 均低于死亡組（P＜0.05），兩組RVD、E/A 差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 存活組和死亡組超聲心動圖指標對比（）

表3 存活組和死亡組超聲心動圖指標對比（）

2.5 存活組和死亡組Tei 指數對比 存活組左、右心室Tei 指數均低于死亡組（P＜0.05），見表4。

表4 存活組和死亡組Tei指數對比（）

表4 存活組和死亡組Tei指數對比（）

2.6 超聲心動圖和Tei 指數對于預后的預測價值 多因素logistic 回歸分析顯示，超聲心動圖指標（LVESD、LVEDD）、Tei 指數（左心室Tei 指數、右心室Tei 指數）均是影響患者預后的獨立危險因素，LVEF 為患者預后保護性因素，見表5。ROC 分析結果提示，超聲心動圖聯合Tei 指數對于預后結果預測價值高于單一預測，見表6、圖1。

表5 膿毒癥患者預后多因素回歸分析

表6 預后預測價值分析

圖1 超聲心動圖和Tei指數預測患者預后的ROC曲線

3 討論

當前臨床將膿毒癥定義為機體在應對感染時發生的反應失調，導致器官功能出現障礙[6]。膿毒癥通常起病急，進展快，臨床表現不明顯，隨病情進展可危及患者生命。心臟是膿毒癥最易發生功能障礙的靶器官之一，且易發生重大臟器損傷，具有較高致死率[7]。雖然近年來臨床診斷、治療技術的提高使得膿毒癥的發病率有所下降，但仍需引起臨床重視。心肌頓抑、冠脈微循環發生改變，心肌抑制因子釋放過度，自主神經功能發生異常，以及感染性疾病所帶來的內外細菌和一氧化氮代謝異常對心肌細胞造成的損傷，均會導致膿毒癥患者發生心肌損傷[8-9]。據凌云等[10]報道，約9%的膿毒癥患者存在心肌收縮功能障礙，約38%患者存在舒張功能障礙，而14%以上患者存在收縮和舒張雙重障礙。據Schuetz 等[11]學者研究，對膿毒癥患者的心肌損傷程度進行監測，可對患者的預后進行較為準確地預測。目前臨床對于膿毒癥心肌損傷患者多采用心肌肌鈣蛋白等心肌損傷標志物結合臨床表現進行診斷，但部分心肌標志物在疾病較后期才表現出異常，雖具有較高的病情和預后結果預測價值，但不利于早發現早治療[12-13]。而膿毒癥心肌損傷的診斷難點在于需要在高度前負荷和后負荷的條件下對心功能進行評估，因而選擇合適的評估手段十分重要。

本研究中，損傷組LVEF、E/A 均低于非損傷組，LVESD 和LVEDD 均高于非損傷組（P＜0.05），提示超聲心動圖對于膿毒癥患者心臟功能可以進行較好地評估。超聲心動圖是一種無創檢測手段，操作簡單，且檢查費用低廉，具有較高經濟性[14-16]。LVEF 和LVESD 兩項指標代表了患者左心室的收縮功能，而LVEDD 和E/A 則代表了左心室舒張功能，此四項指標越靠近正常范圍，代表左心室功能越好[17]。而死亡組的LVESD 和LVEDD 均較存活組高，LVEF 更低（P＜0.05），提示心功能越差的患者獲得不良預后的概率越高。本研究中，損傷組Tei指數高于非損傷組，且存活組低于死亡組（P＜0.05），提示Tei 指數對于提示膿毒癥患者心肌損傷程度有較好效能。Tei 指數是對心肌舒張和收縮功能的整體反映，由于其是針對二尖瓣和主動脈瓣口的血流狀況進行測量，且經過重復測量，具有較高的準確度[18]。本研究中，超聲心動圖聯合Tei 指數對于預后的評估價值高于單一評估。超聲心動圖在膿毒癥的心肌損傷早期診斷中有較好效用，但早期患者可能出現E/A 降低但LVEF 未見異常的情況，這是由于心肌損傷的進展過程是由舒張的功能不全逐漸發展至收縮與舒張共同出現障礙，因而采用超聲心動圖具有一定局限性[19-21]。而Tei 指數雖然具有更高的敏感度，但是無法判斷是收縮還是舒張功能出現障礙，當前在預后的判斷上仍存在應用限制。而聯合應用則具有一定互補性，因而評估價值高。受限于本研究選取病例數和檢查人員操作技術等因素影響，超聲心動圖聯合Tei 指數對膿毒癥心肌損傷患者疾病和預后評估方案仍需在日后進一步完善，相關理論還待探索。

綜上所述，超聲心動圖聯合Tei 指數對膿毒癥心肌損傷患者疾病和預后進行評估，可有效判斷患者心肌損傷程度，為患者預后情況做出有效提示。