維持性血液透析患者動靜脈內瘺發生栓塞的相關危險因素分析

劉春延 陳璐 黃燕 樂華輝

維持性血液透析（MHD）是治療終末期腎病的重要手段，其治療的關鍵在于建立和維持功能足夠的血管通路[1-2]。自體動靜脈內瘺（AVF）是MHD首選的永久性血管通路，具有安全性高、并發癥少、應用時間長、感染率低、使用方便等優點，但部分患者使用過程中會出現栓塞等并發癥，降低透析治療效果，影響患者預后[3-4]。故識別MHD 患者AVF發生栓塞的高危因素并制訂科學、合理的干預措施，對減少AVF 栓塞、提高治療效果具有積極意義。基于此，本研究選擇在撫州市第一人民醫院行MHD治療的128 例患者，分析MHD 患者AVF 發生栓塞的相關危險因素，為后期護理措施提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣方式選取2020 年4 月-2022 年4 月在撫州市第一人民醫院行MHD治療的128 例患者。納入標準：（1）接受MHD 治療1 個月以上，每次持續時間4 h 且每周2、3 次；（2）具備正常的交流溝通能力。排除標準：（1）精神異常；（2）臨床資料缺失；（3）有器官移植史；（4）血液系統疾病；（5）肺、肝等重要臟器功能嚴重異常；（6）既往有血栓栓塞病史；（7）外院行動靜脈內瘺；（8）凝血功能障礙或口服抗凝藥物超過3 個月。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 經醫院電子病歷系統收集統計患者年齡、性別、原發病、透析后血壓、血清白蛋白、透析后壓迫時間、穿刺方法、使用左卡尼汀、鈣磷乘積、感染、AVF 栓塞等資料，其中血清白蛋白、血鈣、血磷的檢測方法如下：采集兩組空腹靜脈血，采用全自動血液分析儀（ADVIA2120 型，德國西門子公司）測定血清白蛋白、血鈣、血磷水平。AVF 栓塞判斷標準：MHD 過程中血流量＜200 mL/min，或彩超檢查顯示血管內血流直徑低于2.7 mm，或觸診發現動脈內瘺無雜音、無震顫，血管表現為條索狀。將AVF 發生栓塞患者納入AVF 栓塞組，AVF 未發生栓塞患者納入非AVF 栓塞組。

1.3 觀察指標 分析MHD 患者AVF 發生栓塞的相關危險因素。

1.4 統計學處理 應用SPSS 21.0 軟件分析數據，計數資料以率（%）表示，比較采用X2檢驗；使用多因素logistic 回歸分析MHD 患者AVF 發生栓塞的相關危險因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MHD 患者AVF 發生栓塞現狀 128 例MHD 患者中發生AVF 栓塞22 例（17.19%），未發生AVF栓塞106 例（82.81%）。

2.2 MHD 患者AVF 發生栓塞的單因素分析 AVF栓塞組和非AVF 栓塞組患者的年齡、原發病、透析后血壓、血清白蛋白、透析后壓迫時間、使用左卡尼汀、鈣磷乘積比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。AVF 栓塞組和非AVF 栓塞組患者的性別、穿刺方法、感染比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 MHD患者AVF發生栓塞單因素分析[例（%）]

表1（續）

表1（續）

2.3 MHD 患者AVF 發生栓塞的多因素分析 以是否發生AVF 栓塞為應變量（否=0，是=1），自變量賦值如下：年齡（＜60 歲=0，≥60 歲=1）、原發病（非糖尿病腎病=0，糖尿病腎病=1）、透析后血壓（＞110/60 mmHg=0，≤110/60 mmHg=1）、血 清白蛋白（≥35 g/L=0，＜35 g/L=1）、透析后壓迫時間（＜30 min=0，≥30 min=1）、使用左卡尼汀（否=0，是=1）、鈣磷乘積（＜55 mg2/dL2=0，≥55 mg2/dL2=1）。年齡≥60 歲、糖尿病腎病、透析后血壓≤110/60 mmHg、血清白蛋白＜35 g/L、透析后壓迫時間≥30 min、鈣磷乘積≥55 mg2/dL2是MHD 患者AVF 發生栓塞的高危因素，使用左卡尼汀是其保護因素（P＜0.05）。見表2。

表2 MHD患者AVF發生栓塞的多因素分析

3 討論

與其他血管通路相比，AVF 中心靜脈導管通路具有并發癥更少、費用更低、使用壽命更長等優點，是MHD 患者血管通路的首選方案[5-6]。但AVF 使用過程中易出現多種并發癥，其中栓塞形成較為常見，造成內瘺失功，縮短內瘺使用壽命，影響MHD順利實施，增加患者痛苦，甚至威脅生命安全[7-8]。故分析MHD 患者AVF 發生栓塞的相關危險因素具有積極意義。

本研究中，年齡≥60 歲、糖尿病腎病、透析后血壓≤110/60 mmHg、血清白蛋白＜35 g/L、透析后壓迫時間≥30 min、鈣磷乘積≥55 mg2/dL2是MHD患者AVF 發生栓塞的高危因素（P＜0.05）。原因在于：（1）年齡大的患者合并基礎疾病多，血管內膜厚度增大、血管彈性減弱，長時間使用含鈣磷結合劑，增加內膜鈣化，長期內瘺穿刺會損傷血管內膜，促進血栓形成，易發生栓塞[9-10]。（2）糖尿病腎病患者因糖基化終末產物增多和高血糖可造成機體一氧化氮分泌減少和活性氧、白細胞介素-6（IL-6）、C 反應蛋白（CRP）等促炎因子及黏附分子表達增加等一系列生物活性物質分泌紊亂，損傷血管內膜，促使管腔內物質在血管壁沉積，而形成粥樣斑塊，增加管壁厚度，隨著病情進展可加重動脈粥樣硬化，促進血栓形成，而導致患者發生AVF栓塞[11-12]。（3）MHD 患者會因長期使用血壓控制藥物，且透析治療前體重增長過多，透析后易出現一過性血壓降低，可致血管充盈度降低，內瘺血管血流量降低，致使吻合口周圍血流處于低速狀態，同時血壓下降時體內有效循環血容量減少，降低血管壁內部壓力與血管彈性，增加血栓形成、血管斷流發生的可能性，增加AVF 栓塞發生風險[12-14]。（4）血清白蛋白水平是反映機體營養狀態的重要指標，其水平下降表示患者營養不良，血管內皮細胞修復、再生受到直接影響，易造成血管內皮下組織顯露，激活凝血系統，易發生血栓，增加AVF 栓塞發生的可能性[15-16]。（5）透析后長時間壓迫可致血管內血液流動速度減慢，甚至阻礙血液流通，增加AVF 栓塞發生可能性。（6）鈣磷乘積升高易造成甲狀旁腺激素水平異常，致使血管、肌肉等發生異位鈣化，影響機體血管舒縮功能，可造成血流量減少、管腔狹窄，甚至管腔閉塞，易誘發AVF 栓塞[17-18]。本研究中，使用左卡尼汀是MHD 患者AVF 發生栓塞的保護因素（P＜0.05），原因在于，MHD 患者因機體左卡尼汀攝入、合成不足，加上透析會清除左卡尼汀，降低體內左卡尼汀水平。左卡尼汀屬于氨基酸衍生物，廣泛存在于體內各組織細胞內，在脂肪代謝中能夠以載體形式攜帶脂肪酸進入線粒體實施氧化，促使三羧酸循環運行，促進細胞生成維持生理活動所需的能量，有助于改善氧化應激狀態，對內皮細胞功能形成具有保護作用，延緩血管粥樣硬化，有助于預防AVF 栓塞發生[19-21]。

綜上所述，年齡≥60 歲、糖尿病腎病、透析后血壓≤110/60 mmHg、血清白蛋白＜35 g/L、透析后壓迫時間≥30 min、鈣磷乘積≥55 mg2/dL2是MHD患者AVF 發生栓塞的高危因素，使用左卡尼汀是其保護因素，針對各危險因素實施相應的護理措施干預，減少AVF 栓塞發生。