腹腔鏡下修補術治療胃穿孔的效果及對氧化應激反應的影響

肖紅勇

作為胃潰瘍的常見類型，消化性胃潰瘍通常指在消化道發生的慢性潰瘍，當前誘發該病因素較為多元，而作為胃潰瘍最常見且發生情況危急的并發癥，胃穿孔有起病急、進展迅速等特點，且以老年人群居多，好發于男性[1-3]。若不及時治療，可導致細菌性腹膜炎，嚴重者會出現休克，甚至會導致患者死亡[4]。目前臨床上多采用手術治療胃穿孔，傳統開腹手術雖可對黏膜進行有效修補，但對患者創傷較大，且術后易出現并發癥。與之相比，腹腔鏡下修補術具有創傷小、預后好等諸多優點[5-7]，但在基層醫院的應用較為有限，且對患者胃腸動力學、氧化應激等臨床指標的影響有待進一步明確。本文旨在分析腹腔鏡下修補術治療胃穿孔的效果及對氧化應激的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月-2021 年12 月新余鋼鐵集團有限公司中心醫院收治的86 例胃潰瘍并發胃穿孔的患者。納入標準：（1）經胃鏡檢查符合胃潰瘍并發胃穿孔相關診斷標準，且符合手術適應證；（2）不合并高血壓、糖尿病、高血脂疾病及惡性腫瘤。排除標準：（1）合并腸梗阻；（2）重要臟器功能嚴重損害；（3）既往做過腹部手術；（4）服用影響胃腸動力藥物；（5）臨床病歷信息不完整。采用隨機數字表法將患者分為參照組與觀察組，每組43 例。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均了解本次手術風險及研究的內容。

1.2 方法

1.2.1 參照組 采用傳統開腹手術，術前患者接受常規補液、備皮、胃腸減壓和禁食禁水，并抽取空腹靜脈血，同時安排其管床護理人員對患者及家屬進行術前宣教。術中患者取仰臥位，對其進行全身麻醉，在其上腹正中位置做13～16 cm 切口，切開皮下組織，逐層將腹直肌分離，完全暴露術野，隨后進入腹腔探查并確定穿孔位置、大小和范圍使其完全暴露在手術視野中，將腹腔內殘留物清理干凈并切除壞死組織，用少量穿孔邊緣的組織進行病理檢查以明確病情，隨后采用可吸收縫線進行穿孔部位的修補。修補后進行固定和覆蓋，使用大量醫用生理鹽水沖洗腹腔，最后關閉腹腔，進行切口縫合，并留置引流管。

1.2.2 觀察組 采用腹腔鏡下修補術，術前患者接受常規補液、備皮、胃腸減壓和禁食禁水，并抽取空腹靜脈血，同時安排專業的護理人員對患者及家屬進行術前宣教。術中患者取仰臥位，對其進行全麻，從患者臍部穿刺，做一個直徑為10 mm 的切口，置入套管，創建人工CO2氣腹，氣腹壓力保持在12～14 mmHg，并通過套管置入腹腔鏡，然后在其左右鎖骨中線肋下方3～5 cm 處，選擇合適的穿刺點分別做直徑為10 mm 主操作孔和直徑為5 mm 輔助操作孔。在腹腔鏡的指引下探查并確定穿孔位置、大小和范圍，使用吸引器清理腹腔內殘留物，切除壞死組織，用少量穿孔邊緣的組織進行病理檢查以明確病情，隨后采用可吸收縫線對穿孔部位進行修補。修補后使用醫用生理鹽水沖洗腹腔并留置引流管，排盡腹腔內CO2，拔除穿刺套管，最后縫合穿刺孔，并留置引流管。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）手術指標：記錄手術時間、術中出血量。（2）氧化應激各項指標：脂質過氧化物（LPO）、過氧化氫酶（CAT）及總抗氧化能力（TAC）水平變化，分別于術前1 d 及術后3 d 抽取空腹靜脈血，通過離心處理得到上清液，取上清液使用化學發光法進行檢驗。（3）術后胃腸動力：記錄肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復時間，同時檢測患者術前和術后6、24 h 血清胃泌素（GAS）含量，以放射免疫法檢測。（4）術后并發癥：比較術后切口感染、切口開裂、腹腔感染及腸梗阻發生情況[8]。

1.4 統計學處理 本研究數據處理采用SPSS 21.0統計學軟件，計數資料如穿孔部位等采用率（%）表示，兩組數據比較采用X2檢驗；計量資料如手術時間、血清GAS 等采用（）表示，兩組數據比較采用獨立樣本t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 參照組男24 例，女19 例；年齡32～74 歲，平均（54.42±3.34）歲；病程3～24 h，平均（15.73±3.45）h；穿孔部位：胃竇部23 例，胃體13 例，胃小彎3 例，胃大彎4 例；穿孔直徑為3～15 mm，平均（7.34±0.93）mm。觀察組男22 例，女21 例；年齡30～72 歲，平均（53.75±3.57）歲；病程2～23 h，平均（15.62±3.17）h；穿孔部位：胃竇部22 例，胃體13 例，胃小彎4 例，胃大彎4 例；穿孔直徑為2～16 mm，平均（7.42±0.84）mm。兩組性別、年齡、病程、穿孔部位及穿孔直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術指標比較 與參照組相比，觀察組手術時間較長，但術中出血量較少，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

2.3 兩組氧化應激指標比較 術前1 d，兩組LPO、CAT 及TAC 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，與參照組比較，觀察組LPO、CAT 及TAC 水平均較低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組氧化應激指標比較（）

表2 兩組氧化應激指標比較（）

2.4 兩組胃腸動力恢復情況比較 與參照組比較，觀察組肛門首次排氣時間及腸鳴音恢復時間均較短（P＜0.05）。術前，兩組血清GAS 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6、24 h，觀察組血清GAS 水平均高于參照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組胃腸動力恢復情況比較（）

表3 兩組胃腸動力恢復情況比較（）

2.5 兩組術后并發癥發生率比較 與參照組相比，觀察組并發癥發生率較低，差異有統計學意義（X2=5.108，P=0.024），見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

患者處于精神狀態緊張和極度壓力的情況，長期進行重體力勞動或突然用力，三餐飲食長期不規律或飲食過多過飽、熬夜、失眠、勞累過度、吸煙喝酒等都是胃穿孔發病的常見誘因[9-10]。若未及時治療，患者體內的胃酸及胃蛋白酶的異常分泌會加重胃黏膜破損，使胃黏膜上皮物理性屏障被破壞。潰瘍會先穿透基底層，然后穿透肌層、漿膜層，最后穿透胃壁導致胃穿孔[11-12]。胃穿孔最典型的臨床癥狀為患者突然出現劇烈的腹痛、惡心嘔吐，且隨著時間的推移，疼痛可由單個部位擴散至整個腹部。少數患者還會出現發熱、心跳加速等情況，嚴重者甚至出現因失血過多導致休克，威脅著患者生命安全。近年來，部分患者用藥物治療消化性潰瘍取得較好效果，但也存在藥物治療效果甚微或出現并發胃穿孔的患者，針對這些患者臨床上常采用手術治療并取得較好的效果[13-16]。

相關研究顯示，采用傳統開腹手術修補穿孔的患者術后二次發生胃穿孔的概率有5%左右[17]。因手術中對患者產生的創傷較大且易加重患者術后炎癥反應導致患者術后普遍恢復較慢且切口極易發生感染、開裂等情況。隨著腹腔鏡技術在臨床上的應用越來越廣泛，大部分主刀醫生和患者更愿意采用腹腔鏡下手術治療。與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡下修補術手術切口較小，術中利用腹腔鏡就可以清楚探查到穿孔部位，無須牽動患者腹部器官，也減少了對周圍組織神經的損傷，對患者自身造成的創傷小，也有利于患者手術后身體的恢復，預后好；其次，腹腔鏡下修補術的整個手術過程在較為密閉的環境中進行，并未使患者的腹腔完全暴露，降低了細菌污染腹腔的概率，降低了患者腹腔感染的發生率；最后，在腹腔鏡下修補術的手術過程中遇到出血情況可利用輔助超聲刀或雙極電凝等方式進行較為徹底地止血[18-21]。本研究結果顯示，觀察組手術過程中出血量相較于參照組較少，且術后并發癥發生率較低，進一步證實了采用腹腔鏡下修補術的臨床療效顯著。

氧化應激反應主要是患者機體中產生的活性氧類物質含量遠高于內源性抗氧化系統含量所帶來的一種抗氧化與氧化的失衡狀態，在各個疾病中扮演著重要角色。LPO 具有調節機體新陳代謝的重要作用，是機體在氧自由基反應過程中發生氧化生物膜過程的產物；CAT 是一種過氧化物質，可有效反映機體抗氧化能力；TAC 可反映機體清除活性氧/一氧化氮合酶的能力。而手術作為一種強烈應激源，可刺激患者出現應激反應，誘導氧化應激反應。本研究還發現，觀察組LPO、CAT 及TAC 水平均較低，表明腹腔鏡下修補術對患者身體創傷小，有利于患者術后恢復。這可能因為腹腔鏡下修補術對患者機體重要臟器牽拉小，避免了體內氧化、抗氧化的失衡，使得氧化中間產物生成減少[22-23]。此外，觀察組患者肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復時間均比參照組短。究其原因，筆者認為在腹腔鏡的幫助下進行探查、修補等操作減少了對機體的牽拉，從而減少了應激反應，防止兒茶酚胺過多分泌，且GAS 水平受到的抑制較弱，含量較高，避免抑制小腸運動從而促進術后胃腸動力恢復[24-25]。但本研究還觀察到觀察組手術時間長于參照組，分析其可能與本研究納入的樣本量、術者的臨床經驗及腹腔鏡下修補術的相關手術操作熟練程度及手術難度等相關。

綜上所述，采用腹腔鏡下修補術治療的患者肛門排氣時間及腸鳴音恢復時間均短于傳統開腹修補術的患者，且術中出血量明顯較少，術后胃腸動力恢復快，炎癥反應輕，氧化應激反應小，并發癥發生風險低。