側臥位DAA全髖關節置換術治療股骨頸骨折的臨床研究*

張濤根 趙學輝 夏衛民

全髖關節置換術（THA）的常規手術入路為后外側入路（PLA）、后側入路、Hardinge 入路等，其中PLA 為新余鋼鐵集團有限公司中心醫院常規開展手術入路方式，具有簡單、易操作、手術視野開闊等優勢，但術中需切斷短外旋肌群，可對患者產生較大創傷，不利于術后恢復[1-2]。近年來，微創理念不斷深化，直接前入路（DAA）逐漸應用于THA中，該入路經股直肌、闊筋膜張肌間隙進入髖關節前方，對肌肉、血管損傷較小，術后恢復較快[3]。但DAA 技術要求較高，存在學習曲線較長、手術視野顯露困難、髖臼假體角度把握不準等缺點。因此，DAA 是否優于常規手術入路仍存在一定爭議。鑒于此，本研究將PLA、DAA 分別應用于股骨頸骨折THA 中，旨在對比二者臨床效果，以期為THA選擇提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年12 月新余鋼鐵集團有限公司中心醫院收治的96 例股骨頸骨折患者，進行前瞻性隨機對照研究。納入標準：（1）符合文獻[4]中股骨頸骨折相關診斷標準；（2）首次接受THA 治療；（3）凝血功能正常；（4）身體一般狀況良好，可耐受手術。排除標準：（1）合并感染性髖關節炎；（2）合并僵直/融合髖；（3）合并股骨近端畸形；（4）合并嚴重骨質疏松；（5）合并嚴重肝腎功能不全。采用信封法將患者分為對照組（48 例）與觀察組（48 例）。研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用PLA 的THA，麻醉成功后，取側臥位，以大轉子為中心做弧形切口，長度在12～15 cm，牽開股方肌與臀中肌，暴露外旋肌群并將其切斷，“T 型”切開關節囊，脫位髖關節，保留股骨距1.5 cm 左右，用擺鋸截斷股骨頸，取出股骨頭。牽開髖臼下壁、前壁，暴露髖臼，采用小銼、大銼徹底去除髖臼軟骨。試模，取臼杯前傾15°、外展40°位植入。暴露股骨頸斷面，將梨狀窩軟組織徹底清除，使用開槽器在靠近股骨后方、大轉子內側開槽，采用擴髓器逐級擴髓，選取合適規格的股骨頭、小股骨柄植入，測試髖關節活動度與穩定性，置入假體股骨頭并復位，留置引流管，關閉切口。

1.2.2 觀察組 采用DAA 的THA，麻醉成功后，取側臥位，自髂前上棘向外下2 cm 左右位置向腓骨小頭方向做一切口，長度在8～10 cm，顯露闊筋膜張肌，縱向切開其筋膜，顯露股直肌、闊筋膜張肌間隙，顯露并結扎旋股外側動脈升支，顯露前方關節囊并行倒“T 型”切開，松解關節囊，前脫位股骨頸，牽開股骨頸內、外側，暴露小轉子與股骨頸，保留1～1.5 cm 股骨距，使用雙道截骨截斷股骨頸，取出股骨頭及截骨塊，暴露髖臼，采用小銼、大銼徹底去除髖臼軟骨。試模，取臼杯前傾15°、外展40°位植入。松懈股骨近端關節囊，牽開股骨近端，打磨股骨近端外側，并采用擴髓器逐級擴髓，維持前傾15°安裝股骨假體，植入試模股骨頭后復位，測試髖關節活動度與穩定性，將假體股骨頭置入并復位，注意參照健側肢體長度安裝假體，留置負壓引流管，關閉切口。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）手術指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量、臥床時間及住院時間。（2）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術前、術后1 周、術后1 個月時疼痛程度，評分范圍0～10 分，評分越高則疼痛程度越重[5]。（3）髖臼假體角度：囑咐患者術后1 個月時入院復查，拍攝X 線片，觀察兩組髖臼假體前傾角、外展角。（4）髖關節功能：采用髖關節Harris 評分量表，評估兩組術前和術后1、3、6 個月時髖關節功能，包含活動度、畸形、功能等維度，總分100 分，評分越高則髖關節功能越佳[6]。（5）并發癥：記錄兩組股外側皮神經損傷、下肢深靜脈血栓形成、髖關節脫位發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0 統計學軟件，計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料用率（%）表示，比較采用X2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男27 例，女21 例；體重指數20～30 kg/m2，平均（25.83±2.37）kg/m2；年齡55～73 歲，平均（63.86±4.28）歲；舒張壓63～91 mmHg，平均（78.92±6.34）mmHg；收縮壓95～142 mmHg，平均（120.46±9.12）mmHg；血紅蛋白104～152 g/L，平均（124.81±11.25）g/L；白細胞計數3.9×109/L～10.6×109/L，平均（7.61±1.94）×109/L；凝血酶原時間12～17 s，平均（14.92±1.83）s；凝血酶時間11～15 s，平均（13.12±1.09）s；合并癥：糖尿病4 例，高血壓13 例。對照組男25 例，女23 例；體重指數21～30 kg/m2，平均（25.94±2.32）kg/m2；年齡55～72 歲，平均（64.02±4.39）歲；舒張壓61～92 mmHg，平均（78.75±6.63）mmHg；收縮壓92～140 mmHg，平均（120.61±9.19）mmHg；血紅蛋白102～156 g/L，平均（124.94±11.61）g/L；白細胞計數4.0×109/L～10.3×109/L，平均（7.54±1.89）×109/L；凝血酶原時間12～18 s，平均（14.97±1.78）s；凝血酶時間11～16 s，平均凝血酶時間（13.16±1.12）s；合并癥：糖尿病5 例，高血壓16 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術指標比較 觀察組手術時間長于對照組，術中出血量、術后引流量均少于對照組，切口長度、臥床時間及住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

2.3 兩組疼痛程度比較 術前，兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 周、術后1 個月，兩組VAS 評分均低于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分比較[分，（）]

表2 兩組VAS評分比較[分，（）]

*與術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組髖臼假體角度比較 兩組髖臼假體前傾角、外展角比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組髖臼假體角度比較[°，（）]

表3 兩組髖臼假體角度比較[°，（）]

2.5 兩組髖關節功能評分比較 兩組術前Harris評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1、3、6 個月時，兩組Harris 評分均高于術前，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組Harris評分比較[分，（）]

表4 兩組Harris評分比較[分，（）]

*與術前比較，P＜0.05。

2.6 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（X2=5.031，P=0.025），見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

股骨頸骨折約占全部髖部骨折數量的50%，是臨床重點研究內容[7]。股骨頸骨折常伴有骨折端移位，THA 是最有效的解決方法，現階段髖關節假體尚無最佳選擇方案，主要依據術中情況決定，但手術入路方式對術后關節功能康復具有非常重要的影響[8]。PLA 是既往THA 中較為常用的手術入路，術中能夠充分顯露股骨端和髖臼，便于術中操作，但可對閉孔內外肌、梨狀肌等產生一定損傷，術后可能因肌肉損傷發生步態改變[9]。

DAA 最早由德國醫生Hunter 提出，是經股直肌、闊筋膜張肌的自然解剖間隙進入骨折端實施手術操作的入路方式。本研究對比PLA、DAA 兩種入路的THA 手術指標發現，DAA 雖手術時間較長，但可減少術中出血量、術后引流量，縮短切口長度、臥床時間及住院時間，且疼痛程度更輕。PLA 手術創傷較大，對髖關節軟組織保護較差，易增加術中出血量、術后引流量及術后疼痛，且部分肌肉力量薄弱、基礎條件較差的患者術后需較長時間修復軟組織，從而延長臥床及住院時間[10]。而DAA 無須切斷任何肌肉組織，可較好保護髖關節軟組織，有利于改善多個手術指標，減輕疼痛程度，但該入路技術難度較高，術中需采用特殊骨科牽引床牽引相關組織以顯露骨折端，且假體置入過程相對緩慢，故而手術時間較長[11-12]。

THA 成功與否與髖臼假體位置密切相關，若其位置不佳可直接影響術后假體穩定性，不利于髖關節功能恢復。研究指出，髖關節穩定性與髖臼假體前傾角度密切相關，其前傾角度在0°～15°內逐漸增加時，髖關節穩定性也隨之增加，但其角度過度增加會縮小關節接觸面積，加重局部應力，加速關節磨損，也可能增加髖關節脫位風險[13]。因此，把握好髖臼假體角度尤為重要。目前臨床上普遍認為前傾角（15±10）°、外展角（40±10）°是髖臼假體安全區域[14]。本研究觀察兩組患者髖臼假體發現，兩種入路THA 后髖臼假體外展角、前傾角均在安全區域，且二者無明顯差異，表明兩種手術入路均可較好地把握髖臼假體角度。由于DAA 對手術視野顯露具有一定限制，在此情況下極有可能影響假體放置位置的精確度，因此需要術者擁有較強解剖判斷能力及豐富的臨床經驗[15]。建議術中可采用C臂機輔助觀察髖臼假體角度，以提高假體放置位置精確度，確保術后髖關節穩定。

Harris 評分是臨床評估髖關節功能的常見指標，本研究中采用DAA 的患者術后1、3、6 個月時，Harris 評分均高于采用PLA 的患者，表明DAA更有助于股骨頸骨折患者THA 后髖關節功能恢復。其原因主要是DAA 對患者肌肉損傷較小，術后疼痛程度較輕，大部分患者術后2～3 d 即可下床活動，有助于早期進行功能鍛煉，促進髖關節功能恢復；而PLA 對患者局部軟組織創傷較大，術后疼痛程度較為強烈，很大程度上限制患者活動，大多數患者需2 周左右方可下床活動，影響髖關節功能恢復[16-17]。本研究結果還顯示，采用PLA 的患者并發癥發生率更高，以下肢深靜脈血栓形成為主。其原因主要是PLA 的THA 后患者制動時間較長，患者下肢血液循環較差，易導致下肢深靜脈血栓形成[18]。后續可囑咐患者家屬在術后定期幫助患者按摩下肢，依據患者耐受程度適度進行床上下肢活動，以減少下肢深靜脈血栓形成。

綜上所述，側臥位DAA 的THA 雖然手術時間較長，但可減少術中出血量、術后引流量，縮短切口長度、臥床及住院時間，緩解術后疼痛，快速恢復髖關節功能，減少并發癥。