目標導向液體治療在預防硬膜外分娩鎮痛產時發熱中的臨床應用*

劉榮 畢生龍 李帆 袁經國 袁顯平 劉桂榮 肖文萍

分娩是多數女性必經的特殊生理過程，然而分娩疼痛卻讓大部分產婦產生恐懼感，甚至會導致部分產婦因恐懼分娩疼痛而選擇剖宮產，而剖宮產存在影響母嬰健康的風險及弊端[1-2]。因此，減輕分娩疼痛就成為臨床關注的重點。隨著醫療技術的發展，硬膜外阻滯鎮痛技術逐漸被廣泛應用到產科分娩之中，并依靠其鎮痛效果好、血流動力學影響小等特點而受到了廣大產婦及家屬的認可。硬膜外分娩鎮痛為目前產科鎮痛的主要手段，但該鎮痛方式容易引發低熱，進而可能會對分娩結局及新生兒結局造成不良影響[3-4]。采取有效手段進行產時發熱預防已經成為產科研究的重點，目前臨床上常用的預防手段即為靜脈補液。為取得更好的預防效果，本研究中選用目標導向液體治療進行探究，就其應用效果展開如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇贛州市婦幼保健院2021 年7 月-2022 年6 月收治的60 例產時行硬膜外分娩鎮痛產婦。納入標準：（1）無硬膜外麻醉禁忌證；（2）無陰道分娩禁忌證及產科高危因素；（3）足月單胎妊娠，且均為頭位妊娠；（4）分娩鎮痛前無發熱癥狀。排除標準：（1）臨產時已有感染；（2）合并代謝性疾病、肝腎功能障礙；（3）產前48 h 使用抗生素；（4）不配合研究；（5）基礎體溫達到37.5 ℃及以上。隨機分為Ⅰ組、Ⅱ組，各30 例。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準。產婦均主動要求分娩鎮痛，知曉研究相關內容，且簽署相關文件。

1.2 方法 Ⅰ組：常規液體治療。（1）臨產后做好胎心率監測，待宮口開到2～3 指，胎心率正常，并有規律子宮收縮后，進入產房，開放靜脈通道，補充300 mL 復方氯化鈉注射液（生產廠家：回音必集團江西東亞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H36020160，規格：500 mL），并開展分娩鎮痛處理。（2）常規消毒鋪巾，產婦左側臥位，雙膝屈向胸部，常規消毒，選擇L2～3椎間隙進行穿刺，置管4～5 cm 并固定，回抽無腦脊液和血液后給藥，先注入鹽酸利多卡因（生產廠家：山東華魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37022147，規格：5 mL∶0.1 g）5 mL，觀察5 min 確定未注入血管或蛛網膜下腔之后，將硬膜外導管與鎮痛泵相連接，泵注0.5 μg/mL 的舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規格：2 mL∶100 μg）+0.125%鹽酸羅哌卡因（生產廠家：AstraZeneca AB，批準文號：注冊證號H20140763，規格：10 mL∶100 mg），將負荷劑量，維持劑量和自控劑量均設為5 mL，將鎖定時間設為30 min。（3）產婦采取平臥位，在孕婦腹部胎心音最強處固定好胎心音探頭，在產婦宮縮時將探頭置于宮底下部位，持續監測胎心率的變化。分娩鎮痛操作結束后僅需用復方氯化鈉補充生理需要量，按4-2-1 法則（如產婦50 kg，補液速度90 mL/h）進行補充。Ⅱ組：目標導向補液治療。（1）臨產后準備、分娩鎮痛處理方法同Ⅰ組。（2）術后按200 mL/h速度補液，補液成分為葡萄糖及等滲晶體液（復方氯化鈉注射液，乳酸鈉林格注射液，0.9%氯化鈉注射液），同時加入維生素C 等營養物質，糖鹽比例略大于2∶1。兩組補液期間做好產婦尿量及尿比重檢測，維持產婦每小時尿量30～40 mL，維持尿比重在1.015～1.020，靜脈補液直至胎盤娩出。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）產科指標：包括產程時間（第一、二、三產程）、產后2 h 出血量及分娩鎮痛藥物（舒芬太尼+羅哌卡因）用量；（2）分娩結局：包括順產、剖宮產、器械助產；（3）新生兒Apgar 評分：分別在胎兒娩出后1、5 min 進行評估比較，評估內容包括肌張力、心搏速率、呼吸、皮膚顏色、反射，每個方面0～2 分，分值越高，新生兒狀態越好；（4）鼓膜溫度：在鎮痛前、鎮痛期間每隔1 h（1～4 h）、分娩時進行1 次鼓膜溫度測量，以紅外耳蝸體溫計進行測定，以溫度達到37.5 ℃及以上即為產時發熱[4]，比較兩組各時間點體溫及產時發熱率；（5）疼痛情況：對鎮痛前、鎮痛1、2、3、4 h 及分娩時的子宮收縮痛進行評估對比，以視覺模擬評分法（VAS）評估，無痛記為0 分，劇痛記為10 分，分值低則疼痛輕[5]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據。計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，采用X2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 Ⅰ組年齡20～33 歲，平均（26.58±1.15）歲；體重53～75 kg，平均（66.58±3.59）kg；孕周36～41 周，平均（38.25±0.66）周；初產婦18 例，經產婦12 例。Ⅱ組年齡21～34 歲，平均（26.61±1.19）歲；體重52～77 kg，平均（66.87±3.21）kg；孕周36～41 周，平均（38.44±0.71）周；初產婦19 例，經產婦11 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 分娩結局 兩組分娩結局對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 分娩結局[例（%）]

2.3 產科指標 剔除兩組中剖宮產產婦，分娩鎮痛藥物用量Ⅰ組為（75.89±7.15）mL，Ⅱ組為（62.55±6.35）mL。兩組分娩鎮痛藥用量比較，Ⅱ組明顯少于Ⅰ組（P＜0.05）；兩組各產程時間、產后出血量對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 產科指標（）

表2 產科指標（）

2.4 新生兒Apgar 評分 兩組新生兒1、5 min 時Apgar 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 新生兒Apgar評分[分，（）]

表3 新生兒Apgar評分[分，（）]

2.5 鼓膜溫度及產時發熱率 兩組鎮痛前和鎮痛1、2、3 h 鼓膜溫度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；Ⅱ組鎮痛4 h、分娩時鼓膜溫度均低于Ⅰ組（P＜0.05）；Ⅱ組產時發熱率低于Ⅰ組（P＜0.05）。見表4。

表4 鼓膜溫度及產時發熱率

2.6 疼痛評分 兩組各時間點疼痛評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 疼痛評分[分，（）]

表5 疼痛評分[分，（）]

3 討論

近年來，分娩鎮痛技術逐漸得以應用普及，其可通過降低母體血液中兒茶酚胺水平、改善子宮收縮狀況的方式，達到緩解產婦分娩疼痛、縮短產程的效果[6-9]。同時該鎮痛技術還具有起效快、安全性高等優勢，因而受到了臨床廣泛認可[10]。

但臨床上也逐漸認識到該鎮痛技術的應用容易引起產婦產時發熱現象，有數據顯示其發生率達到15%～25%，具體機制尚不十分明確[11-12]。而產時發熱則容易給母嬰健康與安全帶來不利影響，對于母體而言，產時發熱增加了異常分娩、宮縮乏力、子宮內膜炎等并發癥的發生風險[13]。對于胎兒和新生兒而言，母體發熱會導致胎兒處于高溫環境，發生散熱困難，在這種環境下，母體的酸性代謝產物會明顯增加，血氧含量下降，二氧化碳結合能力增加，這會導致胎兒供氧減少，胎心增快，如果這種狀態持續不能得到改善，當母體血液中酸性代謝產物增加到一定濃度，與胎兒進行氣體交換將受到阻礙，從而導致胎兒窘迫的發生[14-15]。因此，積極采取有效措施進行預防，盡可能避免產時發熱情況發生非常必要。靜脈補液為當前臨床上常用的預防手段，通過靜脈補液可增加血容量，升高子宮胎盤血流灌注量，緩解酸中毒，使末梢循環加快，體表散熱增加，而輸液后尿液排出的增加，也可帶走一部分熱量，從而降低產時發熱發生率[16-17]。常規補液治療往往是僅補充生理需要量，其效果通常不夠理想[18-19]。而目標導向液體治療則能夠在了解患者全身狀況、容量狀況的基礎上進行輸液指導，并結合患者情況給予其個性化補液方案，從而能夠更好地維持循環血容量、保證組織器官灌注，達到更好的補液效果[20]。本研究結果顯示，Ⅰ、Ⅱ組產婦在產科指標、分娩結局、新生兒Apgar 評分、各時間點疼痛評分方面均不存在明顯差異（P＞0.05），但Ⅱ組鎮痛4 h、分娩時鼓膜溫度及產時發熱率均低于Ⅰ組（P＜0.05），表明目標導向液體治療在預防硬膜外分娩鎮痛產婦產時發熱情況方面能夠起到積極作用。

綜上所述，針對行硬膜外分娩鎮痛的產婦給予目標導向液體治療可減少產時發熱出現，且不會對分娩結局造成影響，有使用價值。但目標導向補液應用于分娩鎮痛在本院還處于初期階段，還有很多的結論需要完善，且本次研究中所取樣本量較小，后續仍需開展更為深入、更大樣本量的研究。