標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效及對(duì)患者預(yù)后的影響

宋凱

永新縣人民醫(yī)院 （江西吉安 343400）

重型顱腦損傷常是由外界暴力引起顱骨骨折及 顱內(nèi)組織受損的神經(jīng)外科疾病，輕癥患者神經(jīng)功能

受損，并引起相應(yīng)生理功能受損，重癥患者可因呼吸循環(huán)中樞系統(tǒng)受損誘發(fā)病死，故及時(shí)有效的外科治療是挽救患者生命、促進(jìn)患者良性預(yù)后的關(guān)鍵[1]。顱內(nèi)壓持續(xù)增高是導(dǎo)致重型顱腦損傷患者病死風(fēng)險(xiǎn)居高不下的重要因素，故治療關(guān)鍵點(diǎn)在于降低患者顱內(nèi)壓。去骨瓣減壓術(shù)能夠有效清除顱內(nèi)壞死組織及血腫，增加顱內(nèi)腔容積，擴(kuò)張組織代償空間，對(duì)減少組織受壓、降低顱內(nèi)壓具有重要作用[2]。但經(jīng)常規(guī)骨瓣減壓術(shù)治療后患者存在減壓不徹底、神經(jīng)功能恢復(fù)不理想的風(fēng)險(xiǎn)，而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可彌補(bǔ)常規(guī)常規(guī)骨瓣減壓術(shù)的缺點(diǎn)，但部分學(xué)者對(duì)此觀點(diǎn)抱有疑問[3-4]。鑒于此，本研究重點(diǎn)觀察重型顱腦損傷患者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的治療效果，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將我院2019年1月至2021年12 月收治的68 例重型顱腦損傷患者分為常規(guī)組（34 例）與標(biāo)準(zhǔn)組（34 例）。常規(guī)組男19 例，女15 例；年齡32～58 歲，平均（49.25±4.11）歲；受傷至入院時(shí)間1～5 h，平均（3.02±0.12）h；車禍傷10 例，高處墜落傷15 例，頭部打擊傷7 例，其他原因2 例；格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score，GCS）[5]4～8 分，平均（5.63±0.32）分；蛛網(wǎng)膜下腔出血15 例，急性硬膜外血腫11 例，硬膜下出血5 例，腦內(nèi)出血3 例。標(biāo)準(zhǔn)組男17 例，女17 例；年齡35～55 歲，平均（49.05±4.07）歲；受傷至入院時(shí)間1～5 h，平均（3.11±0.15）h；車禍傷12 例，高處墜落傷15 例，頭部打擊傷5 例，其他原因2 例；GCS 評(píng)分4～8 分，平均（5.52±0.30）分；蛛網(wǎng)膜下腔出血14 例，急性硬膜外血腫12 例，硬膜下出血4 例，腦內(nèi)出血4 例。兩組上述資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者及家屬均知曉，且自愿簽訂同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：受傷至入院時(shí)間＆lt;6 h，且經(jīng)顱腦磁共振、CT 影像確診；GCS 4～8 分或短時(shí)間內(nèi)急劇下降；顱腦CT 顯示血腫占位性病變，中線移位＆gt;1 cm，腦溝回模糊，腦干受壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：癲癇等顱腦疾病；合并失血性休克、多發(fā)骨折等多發(fā)傷；伴腦外傷史；伴心肌梗死、尿毒癥等基礎(chǔ)疾病；凝血功能不佳或服用影響凝血功能的藥物。

1.2 方法

常規(guī)組開展常規(guī)骨瓣減壓術(shù)：完善術(shù)前準(zhǔn)備，頭偏向健側(cè)30°～45°，依據(jù)腦損傷部位開顱減壓，骨窗的大小通常控制在6 cm×8 cm，清除腦內(nèi)血腫及壞死組織，縫合硬腦膜，術(shù)畢。

標(biāo)準(zhǔn)組開展標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)：完善術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾，頭偏向健側(cè)30°～45°，于額顳頂處做一弧形切口，顴弓前1 cm 處做一切口，由耳屏向上延伸至頂骨中線，并沿著中線向前額發(fā)際內(nèi)延伸，骨窗下緣平行于前顱底、中顱底，在額骨顴突后方、額結(jié)節(jié)緊鄰中線處、耳前緊鄰顳底處做3 個(gè)孔，減壓窗口為11 cm×15 cm，從顳前部以“T”字形切開硬腦膜，術(shù)中徹底清除血腫，懸吊硬腦膜，采用控制性減壓技術(shù)逐層剪開額頂顳部硬腦膜，放射狀剪開額頂顳部硬腦膜，充分暴露顱中窩、顱前窩、頂葉、額顳葉，依次清除腦內(nèi)積血，若患者術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重腦腫脹，應(yīng)迅速評(píng)估并切除額極、顳極以減壓，止血成功后去除骨瓣，逐層減壓縫合，留置引流管。

兩組術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，給予抗感染、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，謹(jǐn)防術(shù)后并發(fā)癥等突發(fā)狀況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）顱內(nèi)壓：采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Codman 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后2 d的顱內(nèi)壓。（2）預(yù)后：兩組均于術(shù)后完成為期6個(gè)月的有效隨訪，隨訪截至2022 年6 月30 日止，參照李慶等[6]研究中依據(jù)GCS 評(píng)估預(yù)后，1 級(jí)，死亡；2 級(jí)，植物生存；3 級(jí)，重度殘疾，意識(shí)清醒，日常生活需外界幫助；4 級(jí)，輕度殘疾，在保護(hù)下能夠獨(dú)立生活工作；5級(jí)，輕度缺陷，未對(duì)日常生活工作造成影響。（3）神經(jīng)功能：利用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[7]評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月的神經(jīng)功能，包括構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、上下肢運(yùn)動(dòng)等11 個(gè)條目，共0～42 分，評(píng)分越高，說明神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)壓

術(shù)前，兩組顱內(nèi)壓對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05）；術(shù)后6 h、2 d，兩組顱內(nèi)壓均低于術(shù)前，且標(biāo)準(zhǔn)組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05），見表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)顱內(nèi)壓對(duì)比（mmHg，±s）

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)顱內(nèi)壓對(duì)比（mmHg，±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后2 d F P常規(guī)組 34 36.14±4.11 32.75±3.32 30.92±2.62 20.574 0.000標(biāo)準(zhǔn)組 34 36.15±4.12 28.94±3.30 25.52±2.76 84.649 0.000 t 0.010 4.746 8.274 P 0.992 0.000 0.000

2.2 預(yù)后

標(biāo)準(zhǔn)組預(yù)后優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05），見表2。

表2 兩組預(yù)后對(duì)比（例）

2.3 神經(jīng)功能

術(shù)前，兩組NIHSS 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，兩組NIHSS 評(píng)分均低于術(shù)前，且標(biāo)準(zhǔn)組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05）。見表3。

表3 兩組NIHSS 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 兩組NIHSS 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：NIHSS 為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 t P常規(guī)組 34 28.25±2.12 15.21±2.35 24.024 0.000標(biāo)準(zhǔn)組 34 28.31±2.15 5.48±1.05 55.636 0.000 t 0.116 22.042 P 0.908 0.000

3 討論

在腦組織遭受外界暴力損傷后，機(jī)體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生阿片肽等物質(zhì)，導(dǎo)致腦代謝下降，缺血缺氧導(dǎo)致腦組織彌漫性腫脹，顱內(nèi)壓增高，再加上腦水腫、顱內(nèi)血腫等導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)性增高不下，腦疝因此形成，增加患者因呼吸抑制而病死的風(fēng)險(xiǎn)[8]。故及時(shí)采取有效的干預(yù)手段，降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)尤為重要。

顱內(nèi)壓增高是腦組織受損、破壞神經(jīng)功能的重要因素，而常規(guī)骨瓣減壓術(shù)因骨窗小，術(shù)中腦血腫及壞死組織清除不徹底引起減壓效果不理想。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 h、2 d，兩組顱內(nèi)壓均低于術(shù)前，且標(biāo)準(zhǔn)組低于常規(guī)組（P＆lt;0.05），提示行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療利于降低患者顱內(nèi)壓。其原因可能為，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)骨窗范圍大，術(shù)野清晰，利于充分暴露血腫病灶及受損組織，直視下可確保病灶清除徹底，且骨窗位置低，術(shù)中打開側(cè)裂池，利于血性腦脊液釋放，均有助于短時(shí)間內(nèi)解除顱內(nèi)高壓，確保減壓充分，減少腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)，降低急性腦膨出的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)組預(yù)后優(yōu)于常規(guī)組，術(shù)后NIHSS評(píng)分低于常規(guī)組（P＆lt;0.05），提示標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可改善患者神經(jīng)功能，利于促進(jìn)其良性預(yù)后。原因可能為，采取網(wǎng)格狀切開硬腦膜，對(duì)腦血流均勻恢復(fù)灌注具有重要價(jià)值，可減少?gòu)浡阅[脹的發(fā)生，確保神經(jīng)元營(yíng)養(yǎng)供給，保護(hù)患者神經(jīng)功能，從而利于促進(jìn)患者良性預(yù)后[10-11]。費(fèi)章生等[12]研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、7 d，行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的重型顱腦外傷患者顱內(nèi)壓水平均低于行骨瓣開顱術(shù)重型顱腦外傷患者，且術(shù)后神經(jīng)功能改善優(yōu)于行骨瓣開顱術(shù)重型顱腦外傷患者，具有較高的安全性，進(jìn)一步證實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)具有較好的治療效果。但需要注意的是，應(yīng)盡可能縮減顱腦損傷患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，降低難以控制的顱內(nèi)壓引起機(jī)體的繼發(fā)性損傷風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中保護(hù)正常腦血管與組織，減少不必要的腦組織損傷；術(shù)前、術(shù)中均應(yīng)給予脫水、利尿等降低顱內(nèi)壓的輔助措施；應(yīng)合理階梯性、控制性減壓，防止顱內(nèi)壓下降過快導(dǎo)致二次損害。

綜上所述，重型顱腦損傷患者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)利于降低顱內(nèi)壓，改善其神經(jīng)功能，促進(jìn)良性預(yù)后，具有較好的治療效果。但本研究納入樣本數(shù)量少，術(shù)后隨訪時(shí)間有限，結(jié)論的可信度還需在未來擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)術(shù)后隨訪時(shí)間的研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步驗(yàn)證，旨在增強(qiáng)預(yù)后，提高患者整體獲益水平。