甲狀腺腫瘤患者術后甲狀旁腺功能減退的影響因素分析

劉丹，李曉燕，田慧，周玉芬，緒桂賢（通信作者）

棗莊礦業集團中心醫院 （山東棗莊 277100）

近年來，甲狀腺腫瘤的發病率明顯上升，且術后常出現喉返神經損傷、甲狀旁腺功能降低等并發癥，嚴重影響患者的生命質量[1-2]。既往報道中表明，甲狀旁腺血供阻斷、手術創傷及非故意性甲狀旁腺切除是導致甲狀旁腺功能減退的主要原因，而甲狀旁腺功能減退會導致患者出現低鈣血癥，對預后產生不利影響[3]。研究顯示，甲狀腺術后出現暫時性甲狀旁腺功能減退癥狀的發生率約為1.6%～50.0%，永久性甲狀旁腺功能減退的發生率則為1.5%～4.0%[4]。甲狀旁腺功能減退癥狀較輕的患者常出現口唇麻木感、煩躁等癥狀，癥狀嚴重者則有膈肌組織痙攣以及窒息癥狀，且患者需終生服用維生素D 及鈣劑藥物[5]。本研究旨在探討影響甲狀腺腫瘤患者術后甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）下降的因素，為甲狀腺術后PTH水平降低患者提供護理指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2019 年12 月于我院接受手術治療的628 例甲狀腺腫瘤患者，以正常PTH 參考值為標準，根據患甲狀腺腫瘤術后第1 天PTH水平將患者分為PTH 下降組（PTH 水平＆lt;15 pg/ml，114例）與PTH正常組（PTH水平≥15 pg/ml，514例）。本研究已取得醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署同意書。

納入標準：首次在我院就診并手術，影像學檢查及術后病理診斷為甲狀腺腫瘤患者；術前PTH水平在正常范圍內；符合甲狀腺腫瘤手術指征[6]。排除標準：合并嚴重肝腎功能不全；合并嚴重臟器器官損害；甲狀腺功能亢進者（抗甲亢治療穩定除外）；妊娠期、哺乳期婦女；精神疾病患者。

1.2 方法

所有患者均由同一組經驗豐富專科醫師實施手術。采用傳統低領式手術切口，常規麻醉后，于頸前胸骨切跡上方兩橫指位置做手術切口，充分暴露甲狀腺上極，明確喉返神經及甲狀旁腺位置，注意避免因解剖變異而造成損傷；切除甲狀腺腺體過程中注意最大限度地保留組織后面背膜，以免對甲狀旁腺血液供應產生影響；對術前考慮良性患者切除病灶組織行快速冰凍病理檢查，將疑似惡性病灶患者術中送中央區淋巴結冰凍病理檢查，經病理診斷為惡性腫瘤病灶的患者結合術中探查以及術前檢查，決定手術范圍及是否進行淋巴結清掃術。術中，根據患者實際情況采取不同術式，A 術式為單側甲狀腺次全切除術（或聯合對側部分切除術），B 術式為單側腺葉切除術+峽部切除+中央區清掃術，C術式為一側腺葉+對側甲狀腺次全切除術，D 術式為一側甲狀腺+對側大部分切除聯合中央區+頸側區清掃術，E 術式為甲狀腺全切聯合中央區+一側頸側區清掃術。手術期間，注意對甲狀旁腺予以保護，對已切除或無法保證血液供應情況的甲狀旁腺組織，予以切片后移植至同側胸鎖乳突肌內；對術中無法確定甲狀旁腺組織，切取部分組織標本快速冰凍送檢，送檢結果確認為甲狀旁腺組織的情況下，對剩余組織進行切片處理并同樣移植至同側胸鎖乳突肌內。

1.3 觀察指標

根據PTH 下降組隨訪復查結果，將術后6 月內恢復正常者定義為暫時性甲狀旁腺功能低下，而將6 個月以上未能恢復正常范圍者定義為永久性甲狀旁腺功能低下，統計暫時性甲狀旁腺功能低下與永久性甲狀旁腺功能低下發生情況。設計調查表，收集甲狀腺腫瘤患者的性別（男/女）、年齡、病理類型（良性/惡性）、腫瘤大小（＆lt;4.0 cm/≥4.0 cm）、淋巴結轉移數目（＆lt;2 個/≥2 個）、術后并發癥（是/否）、手術方式（A 術式/B 術式/C 術式/D 術式/E術式）、腫瘤類型及術后血清鈣離子檢出值。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料采用率表示，χ2檢驗；計量資料用±s表示，t檢驗，多因素相關性分析采用Logistic回歸分析。以P＆lt;0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組甲狀旁腺功能情況

暫時性甲狀旁腺功能低下患者112 例（17.83%），永久性甲狀旁腺功能低下患者2 例（0.32%）。

2.2 兩組一般資料比較

兩組性別、腫瘤大小比較，差異無統計學意義（P＆gt;0.05）；兩組年齡、病理類型、淋巴結轉移數目、術后并發癥、手術方式比較，差異有統計學意義（P＆lt;0.05）；兩組良性腫瘤間比較，差異無統計學意義（P＆gt;0.05），惡性腫瘤間比較，差異有統計學意義（P＆lt;0.05），見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.3 兩組術后血PTH、血清鈣水平比較

分析患者術后1、7 d 和3、6 個月時PTH、血清鈣水平，PTH 下降組的PTH 水平在術后1、7 d 和3 個月時顯著低于PTH 正常組，差異有統計學意義（P＆lt;0.05）；而血清鈣水平在術后1 d 和3 個月時低于PTH 正常組，差異有統計學意義（P＆lt;0.05），其中，術后7 d 時PTH 下降組血清鈣水平正常是由于術后鈣劑的治療造成的，見圖1～2。

圖1 術前與術后血漿PTH 水平變化

圖2 術前與術后血漿鈣離子水平變化

2.4 影響PTH 水平下降的多因素分析

將上述單因素分析得到的年齡、病理類型、淋巴結轉移數目、術后并發癥和手術方式共5 項有統計學意義的因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，腫瘤類型和手術方式為影響PTH 水平下降的獨立危險因素（P＆lt;0.05），見表2。

表2 影響PTH 水平下降的Logistic 回歸分析

2.5 不同病理分型的二元Logistic 回歸分析

應用二元Logistic回歸分析方法分析不同病理分型對PTH 水平下降的影響。結果顯示，濾泡狀腺癌、未分化癌和髓樣癌對術后患者甲狀旁腺功能影響有意義（P＆lt;0.05），其余所有類型腫瘤分型對術后患者甲狀旁腺功能均無影響（P＆gt;0.05），見表3。

表3 惡性腫瘤類型影響PTH 水平下降的二元Logistic 回歸分析

2.6 不同手術方式的二元Logistic 回歸分析結果

應用二元Logistic回歸分析方法分析不同術式對PTH 水平下降的影響。結果顯示，A 術式對術后患者甲狀旁腺功能減退呈負向影響，C 術式對術后患者甲狀旁腺功能無明顯影響，B、D 和E 術式對術后患者甲狀旁腺功能影響較為顯著（P＆lt;0.05），見表4。

表4 不同手術方式影響PTH 水平下降的二元Logistic 回歸分析

3 討論

甲狀腺腫瘤患者術后易出現甲狀旁腺功能減退癥狀，多數為暫時性功能減退，永久性甲狀旁腺功能減退發生風險較低，但會對患者預后及生命質量產生不良影響，需引起臨床人員的重視[1，7-8]。且目前臨床，尚無有效的甲狀旁腺激素替代性制劑或療效確切的甲狀旁腺移植方法[9]。因此，降低甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退癥狀發生風險，已成為臨床醫務人員亟需解決的課題。

本研究結果顯示，甲狀腺術后暫時性甲狀旁腺功能低下為17.83%（112/628），永久性甲狀旁腺功能低下為0.32%（2/628）例，低于文獻的數值[10]；且本研究通過單因素分析結果顯示，年齡、病理類型、淋巴結轉移數目、術后并發癥和手術方式會影響患者甲狀腺術后PTH水平下降，多因素分析結果顯示，病理類型和手術方式是影響甲狀腺術后PTH 水平下降的獨立危險因素（P＆lt;0.05）；為此，對不同病理分型進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，濾泡狀腺癌、未分化癌和髓樣癌對術后患者甲狀旁腺功能影響有意義（P＆lt;0.05），其余所有類型腫瘤分型對術后患者甲狀旁腺功能均無影響（P＆gt;0.05）；本研究還對手術方式進行了二元Logistic回歸分析，結果發現，A 術式對術后患者甲狀旁腺功能減退呈負向影響，C 術式對術后患者甲狀旁腺功能無明顯影響，而B、D 和E 術式對術后患者PTH 下降影響較為顯著（P＆lt;0.05）。

從病理類型上來看，同種術式患者的不同病理類型會直接對術后甲狀旁腺功能減退的發生產生影響。對于甲狀腺惡性腫瘤患者而言，在惡性腫瘤病灶侵襲甲狀腺被膜甚至甲狀旁腺組織的情況下，考慮到甲狀腺手術安全范圍，需要一并切除甲狀旁腺組織[11]；同時，淋巴結組織腫大并包覆甲狀旁腺組織，導致食管、氣管受侵襲影響，進而影響術中操作者對甲狀旁腺組織的辨認，手術操作極有可能損傷甲狀旁腺組織及其血供，甚至造成誤切。與甲狀腺良性腫瘤患者相比，惡性腫瘤患者多需接受大范圍甲狀腺腺體切除及同期行淋巴結清掃，大大增加了患者發生低鈣血癥的風險[12]。

即使同種病理類型，所采用的不同手術方式也會影響患者術后甲狀旁腺功能。隨著甲狀腺切除范圍的擴大，患者術后出現低鈣血癥以及甲狀旁腺功能減退癥狀的風險相應增加。目前，國內外相關研究對甲狀腺手術切除范圍仍然存在一定爭議，部分研究認為，甲狀腺全切除術使甲狀腺腺體失去了全部功能，現階段的醫學技術無法通過藥物完全替代患者自身的甲狀腺功能，且增加了喉返神經損傷、低鈣血癥、甲狀旁腺損傷等并發癥的風險[13]；而有研究分析了分化型甲狀腺癌患者遠期療效，結果發現，甲狀腺次全切組3 年內局部復發與遠處轉移明顯高于全切組[14]；還有研究發現，分化型甲狀腺癌患者具有多發病灶特點，甲狀腺全切除術可徹底清除病灶，避免潛在腺體內的病灶轉移，降低復發率[15]。因此，臨床人員必須通過多方面權衡，綜合術前檢查結果及患者的實際情況，予以個體化的干預方案。

綜上所述，甲狀腺腫瘤類型和手術方式是影響甲狀腺術后PTH 水平下降的重要因素，針對不同病理類型選擇恰當的手術方式能有效降低甲狀腺術后PTH 水平下降，術后護理應注意監測血清鈣及PTH 水平，對鈣劑補充劑量進行動態調節，以改善患者預后結局。