席雅婧 康天倫 侯秀娟 朱躍蘭

纖維肌痛綜合征(fibromyalgia,FM)是一種病因不明的、以全身廣泛性疼痛以及明顯軀體不適為主要特征的一組臨床綜合征,常伴有疲勞、睡眠障礙、晨僵以及抑郁、焦慮等精神癥狀[1]。全球發病率約為2%～8%[2],其中女性發病率約為男性的3倍[3]。因其發病機制尚不明確,缺乏針對性的診療手段,給患者帶來了極大的負擔[4]。中醫學將FM歸屬于“周痹、筋痹”等范疇[5]。各醫家在臨床實踐中過程中對此病有不同的認識。姜泉教授[6]認為肝郁脾虛是纖維肌痛的病機。張華東教授[7]認為FM的發生、發展與五臟均密切相關。還有從陽氣不足角度探討纖維肌痛的發病,以補腎助陽為治療核心[8]。

《素問·至真要大論篇》的病機十九條是指導分析治療疾病的重要理論依據,“諸痛癢瘡,皆屬于心”即出自此。認為凡以痛、癢、瘡為主要表現的疾病,大多可從心來探討治療。目前,很多醫家都已經認識到,痛、癢、瘡作為3種獨立的病證,盡管病因、表現各不相同,但其病機均與心有關[9]。FM的發病特點是精神、神經癥狀與嚴重疼痛同時存在,結合其發病特點以及對條文的解讀,FM的發生、發展與中醫“心”的功能失常密切相關。因此筆者在闡釋對該條文理解的基礎上淺析FM的論治。

1 “諸痛癢瘡,皆屬于心”的理論內涵

“諸痛癢瘡,皆屬于心”是《黃帝內經》病機十九條中的經典條文。從古至今對本條文有不同闡釋。其一,將各種疼、癢、瘡瘍類的病癥歸屬于心,心病則生痛、癢、瘡瘍之證[10]。其二,對痛、癢、瘡之間關系理解不同。或認為痛、癢為瘡瘍癥狀,對此句應理解為具有疼痛、瘙癢癥狀的外科疾病[11];或認為痛、癢、瘡為三種獨立的病證,不應局限為外科疾病。其三,認為原文有誤。如現代醫家王輝武教授認為“瘡”是“病”字之訛,“癢”與“痛”是最基本的心主神識感知,“癢”與“痛”是泛指一切神識感知所出現的病癥, 除“癢、痛”之外, 聽覺、味覺、嗅覺、觸覺、視覺等異常均應從心論治[12]。

筆者認為,從《黃帝內經》的整體學術思想及后世醫家的認識來看,原文痛、癢、瘡三者并列,且痛、癢居前,瘡居后,其用意并不是把痛、癢僅作為瘡的證候,而是將三者視為地位均等、各自獨立的病證[13];原文中的“心”是指“心”的全部生理功能和病理狀態。主血脈和藏神是心最主要的生理功能。心氣運血使血充盈于脈,循環不休, 而血脈運行水谷精微,營養四肢百骸,維持人體的生理功能。心神總管人體感知、情志、思維、意志等精神活動,并對外界刺激做出反應。心氣充足, 血脈通暢,心神內守是心功能正常的體現。“心寂則痛微,心躁則痛甚,百端之起,皆自心生,痛癢瘡瘍生于心也”。FM以疼痛、精神神經癥狀為主要表現,同時兼有多種伴隨癥狀,正是心主血脈與心主神明功能異常的表現。“痛由心生”“心煩則意亂”直接表達本病的發生和發展與“心”之間的聯系。

2 FM從心論治的關鍵在于血與神

2.1血脈與心神失司導致FM疼痛的發生

疼痛是FM的核心癥狀,表現為全身多部位疼痛和壓痛、疼痛異常、痛覺過敏和痛覺超敏[14]。疼痛的產生與血脈“不通”和“不榮”有關。心為五臟六腑之大主,主血脈。心失所養則心主血脈的功能失常。一方面,心血虧虛,血液無以周流全身,致使全身肢體筋脈失養,不榮則痛。正如張景岳所言:“凡人之氣血,盛則流暢,少則壅滯。”另一方面,心氣不足運血無力,不能推動血液運行,使血流不暢,瘀血阻滯不通則痛,導致局部疼痛,久則彌漫全身。現代研究也發現,纖維肌痛患者斜方肌活組織中肌肉毛細血管的內皮增厚[15]、血漿中可能通過促進血管收縮從而引起疼痛的白細胞介素-6等促炎細胞因子高于健康人群,都可以說明纖維肌痛存在心主血脈的功能失常[16]。

另一方面,疼痛是一種常見的感覺,疼痛發生與否和嚴重程度也受心神的影響。在《黃帝內經》中,有“所以任物者謂之心”的說法,認為心有接受刺激并做出反應的功能。當人的“神”出現異常時,可能出現對疼痛的敏感度和耐受力的改變。在現代研究中,FM患者有較高的感官敏感度[17],可能由于中樞敏化,常表現出痛覺過敏(對疼痛刺激的反應增強)和痛覺超敏(正常非疼痛刺激引起疼痛)。他們對疼痛的敏感性增高可能與心神的理論相聯系。

2.2FM的其他癥狀與血脈和心神功能失常相關

《素問·五臟生成篇》云:“諸血者,皆屬于心。”臨床中FM患者除常見全身多部位疼痛和壓痛外,還可有眩暈、發作性頭暈以及四肢麻木、酸脹、刺痛、蟻行感等伴隨癥狀,都與氣血運行不暢,周身失于濡養有關。同時,《素問·刺禁論篇》開篇講“心部于表,腎治于里”,體現了人體氣機升降出入相互制約的特點。心火主陽在上, 故其氣部于表。“心部于表”主要依靠“心主血脈”的作用化生心陽之氣布散于表[18]。心與五臟之氣相通,雖然皮表狀態由多個臟腑經脈所調節, 但均受心所主宰、統領和部署[19]。FM患者由于心神失養,氣血關系失衡,心陽不能外達于體表,營衛失調,腠理不固,則易受風寒濕氣侵襲而痹阻經絡,引起寒冷、麻木等異常感覺。現代醫家也認為FM為少陽兼太陽病同時伴氣血不利[20],從經絡辨證上責之于太陽、少陽經陽氣的虛損或者氣機不利[21]。

《素問·六節藏象論篇》云:“心者,生之本,神之處也。”五臟之中的心,主司精神意識、思維活動,主宰著人的生命活動。因此凡涉及精神意識等方面的疾病,可以從心來討論。FM患者常伴有情感及認知障礙,是心神失養的表現。而臨床中的患者亦可由于疼痛難忍而使心神浮越、心神失養,出現失眠、心煩、多夢甚至焦慮、抑郁的癥狀。同時,心為君主之官,五臟之首,主宰五臟六腑、形體官竅之間的相互協同關系,維持人生命活動的正常。若心神失去統攝,則導致全身氣機的紊亂,出現一系列異常表現,即所謂“主明則下安……主不明則十二官危”。FM患者易伴有腸易激綜合征、膀胱刺激癥狀、不寧腿綜合征等神經肌肉癥狀,這些表現與心神失于統攝密切相關。現代研究發現,心臟的泵血功能、內分泌功能、心磁場等與腦功能密切相關;“心主神明”是對“精神—神經—內分泌—免疫—靶組織”這個機體最重要調控網絡的整體概括,心神失常則影響了神經的正常傳導[22]。這為“心主神明”的內涵提供了科學依據。

2.3血與神的相互作用是導致諸癥加劇的重要因素

心主血脈與心主神明密切關聯,二者不可分割,相輔相成。《靈樞·營衛生會》中言:“血者,神氣也。”心血充盛、血脈通暢是心神清明的重要物質基礎,正如《雜病源流犀濁》云:“血盛則神明湛一,血衰則神氣昏蒙。”同時,神也是生成血液、促進血液運行的重要物質,如《侶山堂類辯》載:“血乃中焦之汁,流溢出于中以為精,奉心化赤而為血”,即說明神可生血;《素問·診要經終論篇》曰“脈者, 神之用”,說明心神主導經脈運動和血液流行。FM的諸多癥狀并非單純由血脈失和或心神不斂單方面導致,而是兩方面綜合作用的結果,一方失常則必會導致另一方功能異常,致使癥狀不斷加重。比如臨床中常見疼痛持續不緩解引發焦慮,而焦慮又會放大疼痛的感受,最終導致疼痛與焦慮不斷加重,就是血與神相互交織、相互作用的結果。因此需要“血”與“神”并重,身心同調。

3 從心論治FM的治療

3.1調血與調神并重

FM以疼痛為主要表現,治療上應以止痛為主。但《靈樞·九針十二原》云:“粗守形,上守神”,說明還應重視神的調護。“神不使則病不可愈也”,只注重身體不適而忽視調神會影響治療效果甚至延緩治療進展。所以,FM患者在治療時,除重視止痛之外,更應積極緩解焦慮抑郁情緒,盡量避免因情緒不暢加重軀體不適。FM疼痛多由氣血瘀滯或血脈失養所致,治療方面應以行氣活血或養血為主,解氣血之郁、榮血脈之虛以止痛;同時重視養心安神。

氣血瘀滯甚者,可選川芎、郁金、香附、夜交藤等活血止痛、開郁通滯。還可應用越鞠湯合身痛逐瘀湯加減治療,瘀滯重者酌加桃仁、赤芍、紅花、木香、厚樸等行氣活血,化瘀止痛[23]。血脈失養者,由于心與肝在血液運行、貯藏功能上密切聯系,因此方用四物湯等養血方劑,多用白芍、當歸、地黃等以養血、柔肝,緩急止痛。疼痛也是造成患者焦慮、抑郁等癥狀的原因,因此緩解疼痛也是養神的重要一步。

FM患者常伴有焦慮、抑郁,還會出現疲憊、難眠等癥,是心神失養的表現。另外,由于肝主疏泄,心、肝在情志調節方面聯系密切,因此在治療上常常心肝同調,可在養心神基礎上加用柴胡疏肝散、逍遙散等疏肝解郁之劑。有睡眠障礙者,可加酸棗仁、茯神、炙百合、合歡花、刺五加等以解郁、養心、安神;癥狀較重者常加用生龍骨、生牡蠣以重鎮安神。對于情緒低落明顯、抑郁偏重者,酌加貫葉金絲桃、柴胡、陳皮等;焦慮嚴重、煩躁不安者,酌加生龍牡等。西藥抗抑郁治療也與中醫調神理論相似,但相對于單純抗抑郁藥物治療,中藥或中西醫結合治療本病具有很大優勢,在緩解纖維肌痛患者疼痛、焦慮、睡眠治療情況效果顯著[24-25]。

3.2調和營衛

體表位外屬陽,衛氣充盈肌膚,與心同為陽中之陽,因此對于FM患者出現的怕風怕冷、肌膚麻木等癥狀,可從調和營衛的角度來治療。《景岳全書》中言:“衛主氣而在外,然亦何嘗無血。營主血而在內,然亦何嘗無氣,……但行于內者便為營,行于外者便謂之衛,此人身陰陽交感之道”,說明營衛之氣互根互用,保持陰陽氣血平衡,則身強體健。FM患者由于心失所養,心陽不能外達于體表,營衛失調,腠理不固,在治療上,可選用桂枝湯、桂枝新加湯、桂枝龍骨牡蠣湯等,以交通內外陰陽,疏通血脈經氣,使心陽正常布散于肌膚。同時根據季節氣候等因素加減化裁,可改善患者疲勞,減輕疼痛,提升生活質量[26]。

3.3以心為主,五臟兼顧

FM發病與心密切相關,但五臟為一整體,心為君主,五臟所藏五神也皆由心神統帥,心的統領功能失調勢必會影響他臟,因此治療上應整體調治,以治心為主,兼顧五臟。心與肝共司情志調節,因此在治療上還應酌情疏肝氣、養肝血、瀉肝火等以助疏泄。心與脾在血液的生成與運行中共同發揮重要作用,同時脾藏意,與記憶、思考等認知思維活動相關。因此在治療時,根據情況采取益氣健脾、溫中健脾、運脾化濕、疏肝健脾等法。心氣部于表,而“肺主皮毛,外行衛氣”,因此在治療時常可補肺固表,固護衛陽。心與腎精血同源,精神互用,疾病日久可酌情補腎、填精等以益血生神。

4 中醫外治法有重要的治療作用

中醫外治法是中醫學的一大特色,一方面外用中藥在局部發揮作用,能直達病所,增強口服中藥的效果;另一方面在中醫理論指導下,運用外治法可彌補中藥治療的不足,具有創傷小、無毒副作用、依賴性低等優勢[27]。FM患者常為局部壓痛、廣泛性疼痛,伴隨癥狀多,與心主血脈和心主神明密切相關,因此在外治法上也從調血脈和養神為主,即《理瀹駢文》云:“外治之理即內治之理。”

中藥塌漬或泡洗對于緩解疼痛、寒冷等異常感覺有很好效果。塌漬療法,最早起源于《五十二病方》,清代《理瀹駢文》載:“熏蒸渫洗之能汗,凡病之宜發表者,皆可以此法。”藥物本身的作用配合藥物加熱后產生的熱能,可使局部血管擴張,加速血液循環;也通過肌膚毛孔直接作用于病灶,或使藥物經肌腠毛竅而入臟腑,從而達到疏通氣血、通經活絡、活血化瘀等功效,同時在治療時起到安神作用。通常可用桂枝、肉桂、羌活、木瓜、葛根、透骨草、伸筋草、紅花、乳香、沒藥、延胡索等幾味中藥煎煮為湯劑、泡洗或者于患部塌漬,每日2～3次。方中桂枝、肉桂、葛根、透骨草、伸筋草溫經通絡;羌活、木瓜祛風除濕;紅花、乳香、沒藥、延胡索活血化瘀,通絡止痛。血脈得通,則心神清明,疼痛與緊張、焦慮情緒也會得到適當減輕。

針刺療法是中醫常用的外治法之一,針灸療法不僅通調血脈,還能調心、疏肝以達到安神作用。如調心神取神道、靈臺、百會等;疏肝調神取百會、印堂、四關穴等[28];調血脈選雙側間使、三陰交行氣活血以暢肢體經脈[29]。

5 小結

FM在臨床表現的異質性和核心癥狀的多樣性,使得其在治療上存在很大的挑戰,雖然聚焦核心癥狀的緩解能暫時起效,但對癥治療并不能完全消除患者的痛苦,還可能產生不同程度的毒副作用。本文以“諸痛癢瘡,皆屬于心”為指導,從心的角度出發,對FM進行了剖析,希望在對本病的認識上提供新的思路。臨床中患者的情況復雜多變,還應根據實際情況整體把握。同時,應格外重視對患者情志的調節,以患者為中心、醫患共同決策的敘事醫學是值得推薦的。而對于本病的治療還應有更多的研究來繼續深入探討。