新冠恢復期,明辨臨床特點;中醫藥特色,重視綜合治療

趙進喜 賈海忠 劉寧 劉敏 王玉光 齊文升 苗青 張圓 唐瑩

新型冠狀病毒感染高潮之后,很多患者出現了諸多后遺癥狀。一般認為,臨床癥狀基本消失或明顯好轉、連續2天核酸檢測陰性,有肺炎者復查胸部CT明顯吸收時,即可認為病情進入恢復期。為了更加系統地總結新冠感染恢復期的臨床特點,深入理解其病因病機,分享專家治療經驗,改善新冠感染后的復雜癥狀,北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室、趙進喜教學名師工作坊組織相關專家針對新冠感染恢復期的中醫藥治療展開討論,總結匯報如下。

1 新冠病毒感染恢復期的臨床特點

劉寧主任醫師:

新型冠狀病毒感染是以發熱、咳嗽、乏力為主要表現的急性感染性疾病,在人群中傳播迅速,感染者以輕、中度癥狀居多,嚴重者可見多器官功能衰竭,其程度與感染者的年齡及基礎病相關。當感染者癥狀逐漸減輕、核酸轉陰后,預示疾病步入“恢復期”。有很大比例的恢復期患者存在一或多個器官、系統的后遺癥狀,嚴重者甚至可持續12周以上,也稱為“長新冠綜合征”(The Long Covid)。

臨床觀察發現,新冠病毒感染恢復期的患者可能出現各種癥狀,歸納為以下幾方面:(1)全身癥狀:常出現乏力、怕冷、周身酸軟、汗出異常等。(2)呼吸系統:常見咳嗽、咳痰、咽痛、咽干、呼吸困難、胸痛胸悶等。部分患者出現呼吸機依賴、離氧困難,尤其出現感染后出現不可逆的肺纖維化患者。(3)心血管系統:常見胸痛、胸悶、心悸、氣短、體位性心動過速等。(4)消化系統:最常見的癥狀是腹瀉,還有惡心、嘔吐、腹痛或食欲不振等。(5)精神系統:常出現抑郁、焦慮等負面情緒,也容易出現持續性失眠。(6)神經系統:中樞神經系統表現如頭疼、眩暈、意識障礙、癲癇、注意力不集中、記憶力受損等認知功能障礙。周圍神經系統表現如味覺減退、嗅覺減退、食欲減退、神經痛等。有的女性患者感染后出現月經異常,經期提前或錯后,或者經量異常。(7)骨骼肌及皮膚損傷:如肌肉疼痛、關節疼痛,全身(耳、鼻、喉嚨)出現麻疹樣改變、斑丘疹、蕁麻疹等。(8)生殖系統:以男性患者癥狀較突出,常見性功能障礙、陰囊不適、精子質量下降等。

齊文升教授:

世界衛生組織(World Health Organization,WHO)將新冠病毒感染后遺癥統一命名為“新冠后狀態”(Post COVID-19 Condition)。從臨床角度,應將新冠病毒感染恢復期患者分為兩類:一類是有器質性改變或理化檢查異常的患者。前者在感染期往往屬于重型、危重型,多是高齡或合并慢性肺部基礎疾病,或插管后脫機存活者,存在肺部的器質性改變,如肺大皰、支氣管擴張、肺纖維化等。后者以理化指標異常為主,如白細胞、C反應蛋白、降鈣素原略高,或轉氨酶、肌酐異常等。這類患者,應在明確診斷的前提下,積極對病治療。另一類患者以功能性癥狀為主,沒有器質性改變,在臨床上數量很多,往往對自身癥狀過度關注,以乏力、疲勞、咳嗽、氣短、失眠、心悸、胸悶、自汗等為主要表現,還常伴有焦慮、抑郁等不良的情緒。這類患者可以對癥治療為主,使用中藥、氣功導引、針灸等多種治療方式,并注意安撫患者。

張圓主治醫師:

臨床發現,很多重型或危重型新冠肺炎患者,早期診斷時并未發現肺纖維化,在感染新冠病毒后,出現肺間質改變,甚至發展為肺纖維化,國外將其命名為“新冠病毒感染后肺纖維化”(Post COVID-19 pulmonary fibrosis,PCPF),其發病機制尚未明確,可能與感染后的炎癥風暴、氧化應激等有關。危險因素包括男性、高齡、吸煙、酗酒、機械通氣、自身免疫病等,影像學表現以機化性肺炎,或急性間質性肺炎、尋常型間質性肺炎為主,甚至表現為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)。最常見的癥狀包括乏力、咳嗽、呼吸困難、胸痛等,嚴重者可導致呼吸衰竭,危及生命。對于這類患者,重癥轉輕或ICU轉出后的康復治療非常重要,但開始的時機仍存在爭議。美國國立衛生研究院(National Institutes of Health,NIH)建議在急性新冠感染之后的30天之內,盡早啟動康復計劃。英國的指南建議,在住院期間就開始以多學科合作為主的康復計劃的制定。我國最近發布的《新型冠狀病毒感染者恢復期中西醫結合康復方案專家共識》建議在患者生命體征穩定后盡早進行康復治療。

王玉光教授:

部分新冠感染恢復期的患者屬于重癥、危重癥新冠肺炎恢復期,常表現為PCPF。臨床上大多數恢復期患者表現為功能性癥狀。PCPF的發生與病毒致病力相關,也與患者基礎病有關,如原有慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、肺間質病變等,還與感染后病情分型有關,以重型、危重型更常見。

2 新冠病毒感染恢復期的病因病機

劉寧主任醫師:

《素問·五常政大論篇》云:“其久病者,有氣從不康,病去而瘠。”久病導致的氣機損傷,不能完全恢復,會出現一系列的癥狀。病情發展到恢復期,正邪俱傷,邪氣大衰,正氣耗傷,虛象浮現。新冠感染恢復期以氣虛濕阻,氣機升降失常為基本病機特點。濕邪困阻脾胃,脾失運化,氣血化生不足,清氣不升,濁氣不降則見腹滿脹,甚至出現腹瀉。久病氣虛,故見神疲乏力、少氣懶言;濕聚成痰,閉阻氣道,則見喘促胸悶,甚則不能平臥。濕邪久羈化毒,耗氣傷陰,可見口干、食欲不振、乏力等氣陰兩虛之象。濕毒邪氣困遏陽氣,不能攝津化飲,水谷精微輸布失司,水液外溢,日久破壞肺內皮組織,可引起肺實變;支氣管腔內多見滲出物和黏液,小支氣管和細支氣管易見黏液栓形成,則易生痰引咳。濕毒久聚肺臟,耗氣傷津,蒸液成痰,痰濕阻滯氣血而成瘀,痰瘀互結,瘀久化熱再加重氣血虧耗,氣虛血攣,周而復始,導致病情反復,纏綿難愈。本身有基礎病的患者,比如COPD、支氣管擴張癥、慢性支氣管炎等,在感染以后,肺部損傷加重,癥狀就更難消除。

劉敏教授:

本次新冠病毒感染的情況存在南北差異,臨床表現不盡相同,但主要病機還是寒濕疫毒。很多患者初起表現為發熱伴惡寒重、無汗、周身疼痛,這些都是寒濕束表的征象。寒和濕同為陰邪,最容易傷人陽氣,陽虛不能化氣,氣虛不能生津、攝津,所以很多恢復期患者感覺特別疲倦、畏寒、心慌、容易出汗,或者表現為津液不足的口干、煩躁等,而始動因素都在于陽氣損傷。廣東地處南方,氣溫偏高,陽氣鴟張于體表,蒸津外泄,本易汗出;加之感染新冠后陽氣受傷,陽虛不能化氣固表,營陰失攝,故易“漏汗”。汗為心之液,汗多又會進一步加重陽氣的損傷。此外,寒濕邪氣最易阻滯氣機的升降出入,肝主疏泄,脾胃為升降之樞,邪氣留戀,往往導致肝氣郁結,表現為焦慮、抑郁、失眠、多夢,或脾胃氣滯出現納呆、惡心、腹脹等。因此,我認為新冠感染恢復期有兩大病機特點,一是陽氣虧虛,一是氣機郁滯。

賈海忠教授:

新冠病毒感染的病性是風毒,在此基礎上不同地區、不同體質的患者可表現出來不同的證候。盡管有的患者寒濕征象很明顯,但不能因此把本病的病性定成寒毒。新冠病毒感染恢復期的病機特點,主要是兩大類:(1)風毒傷衛:新冠病毒感染后很容易侵犯神經,神經系統的功能大多屬于中醫衛氣的功能,神經功能紊亂可表現為三叉神經痛、“腦霧”、失眠、小兒抽動穢語綜合征加重等。(2)風毒傷肺:主要是風毒侵襲肺系遺留的癥狀,主要是咽部的炎癥,包括慢性咽炎新冠感染后加重。還有后遺的肺部癥狀,如咳嗽遷延不愈、肺結節、間質性肺炎等。

趙進喜教授:

新冠病毒感染屬于中醫疫病范疇,為疫毒致病。疫毒侵襲人體,初病在表,久則入里,常隨體質不同而從化,最易耗氣傷津,日久可致氣虛、氣陰兩虛,甚至陰陽俱虛。從病位而言,肺衛主表,疫毒首先傷及肺氣,臟腑相關,經脈絡屬,邪氣久羈,脾、肝、心、腎亦有損傷。在新冠感染恢復期,邪氣雖減,正氣已虛,氣機升降失調,最易內生氣滯、郁熱、痰濕、水停、瘀血諸邪,在本虛基礎上兼夾多種病理產物,故臨床表現復雜多樣,涉及各個系統。因此,正虛邪戀是新冠感染恢復期的基本病機特點,本虛標實、多種病理因素相互夾雜是其常見證候表現。

3 新冠病毒感染恢復期的治療

劉寧主任醫師:

新冠病毒感染恢復期的核心病機是氣虛濕阻,病位在肺脾,治宜健脾益肺,培土生金。可將中藥、針灸、推拿、氣功等多種方法相結合,常能取得較好療效。(1)肺脾氣虛證:治以健脾補肺益氣。處方可選用黃芪六君子湯、參苓白術散等。針灸取太淵、膻中、氣海、關元、足三里以益氣培元。氣喘胸悶者,取穴膻中、天突;咳嗽者,取列缺、風門;伴痰多者,取豐隆;食少乏力者,輔以百會、氣海穴;便溏腹瀉者,可針刺足三里、天樞,用補法;便秘者,取穴支溝、陽陵泉、天樞、大橫、豐隆穴。(2)氣陰兩虛證:治以清熱生津、益氣和胃。處方可選用生脈散、竹葉石膏湯、益胃湯、沙參麥冬湯等,針灸取肺俞、腎俞、魚際、太淵、三陰交以清熱益氣養陰。口干、干咳者,取穴百會、氣海、復溜。(3)痰瘀互結證:治以活血化瘀、清熱化痰。處方可選用三甲散、犀地清絡飲等。

推拿可以選用足三里、陰陵泉、三陰交、脾俞、胃俞、豐隆等為主要穴位進行按摩,以調理脾胃,促進康復。自身鍛煉,應圍繞上焦胸、肺開展。傳統的太極拳、站樁,包括八段錦、五禽戲,比如拍胸拍胸、練習吐納;展胸伸臂,活動上身;閉氣提肛,納氣歸腎;中焦運氣,意守丹田等均可采用。

趙進喜教授:

新冠感染恢復期的臨床表現復雜多樣,應重視主病、主癥,運用辨體質、辨病與辨證“三位一體”診療模式選方用藥。如新冠感染后咳嗽,咽癢即咳、夜間加重、遷延不愈,多為風邪內伏于肺,可用驗方疏風止嗽湯;乏力體倦者,多為氣陰兩虛,可用升陷湯、生脈散;食物減退、味覺喪失者,常見于太陰脾虛體質、少陽氣郁體質,可用保和丸、香砂六君子湯、小柴胡湯等;眠差多夢,心情憂郁者,常見于少陽體質,可用小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、半夏厚樸湯、逍遙散等;嗅覺減退者,常見于太陰脾虛體質、少陽郁熱體質,可用益氣聰明湯、藿膽丸、辛夷散等。

重癥患者常合并PCPF,出現胸悶氣短不足以吸,活動后加重,或咳嗽、咳痰等癥狀,這與《醫學衷中參西錄》所謂“大氣下陷,氣短不足以息”類似,乃是宗氣不足所致,“宗氣積于胸中,出于喉嚨,貫心脈而行呼吸焉”,臨床常用升陷湯合二陳湯、麥門冬湯、生脈散,加用活血化痰之品,能取得較好的療效。若合并心衰喘促者,可配合葶藶大棗瀉肺湯;若出現肢體水腫者,可配合五苓散;若心慌氣短者,可配合五參湯,亦常師魏執真教授經驗,香附、烏藥同用,氣血同調,心胃同治。

此外,氣功療法對于新冠病毒感染恢復期具有很好的療效。常指導患者進行疏肝理氣組合氣功療法,包括擴胸運動、叩膻中(用手部大魚際叩擊膻中穴)、點中脘(用食指點按中脘穴)、摩腹(雙手疊于腹部,繞臍摩腹,順、逆各三十六次),最后一聲長噓(即“六字訣”中的“噓”字訣)。很多新冠感染恢復期患者存在焦慮、緊張、抑郁等不良情緒,還伴有食欲不振、胸悶、脅肋脹痛、失眠等癥狀。這套組合功法能夠調節氣機,暢達心胸,患者反饋良好。很多患者,感染后還存在氣虛的情況,尤其是合并肺間質損傷者,可配合握固提肛,與西方婦產科提倡的凱格爾鍛煉法類似,能夠鍛煉盆底肌,具有很好的補氣作用。

齊文升教授:

廣義傷寒包括溫疫,《傷寒論·辨陰陽易差后勞復病脈證并治》可以為新冠病毒感染恢復期的治療提供指導。其總體原則是“損谷則愈”,即適量、清淡飲食,少吃多餐,調暢情緒,適當運動,能夠促進疾病恢復,減少復發。此外,本篇所列六首方劑,除燒裈散外,均可用于新冠感染后的康復治療。枳實梔子豉湯清熱除煩理氣,用于差后勞復,身熱、心煩者;兼有宿食,大便不通,可加用大黃通腑瀉熱。小柴胡湯和解少陽,用于差后發熱,可見口苦、咽干、目眩等。理中丸溫中散寒,用于陽氣損傷,脾胃虛寒者。竹葉石膏湯清熱益氣養陰,用于病解后氣陰兩傷,氣短懶言、溫溫欲吐者。牡蠣澤瀉散泄熱逐水,可用于合并腎病,差后水腫者。

苗青教授:

很多新冠病毒感染恢復期的患者并沒有理化檢查、影像學異常,更多表現為主觀的癥狀,中醫在治療方面具有優勢。感染后咳嗽是常見的呼吸道癥狀,與普通咳嗽治療無異,用止嗽散、金沸草散等即可獲效。感染后心悸、氣短,有時患者心率可達100次/分鐘,甚至更高,活動后加重,一般使用升陷湯、苓桂術甘湯等治療。治療感染后失眠,推薦柴胡加龍骨牡蠣湯與溫膽湯,老年患者,食欲不佳、腹脹,還可用歸脾湯治療。

PCPF與特發性肺纖維化不同,總體而言PCPF的影像學表現是在逐漸吸收、減少,可能經過較長時間觀察,大多數患者能基本完全吸收。PCPF治療中是否需要積極使用吡非尼酮、尼達尼布等抗纖維化藥物,仍然存在爭議。但是,我認為中醫治療配合活血通絡之品,如補陽還五湯、血府逐瘀湯等,可以明顯改善患者的肺功能。

劉敏教授:

新冠病毒感染恢復期存在陽氣虧虛與氣機郁滯兩大病機特點,其中陽氣虧虛是始動因素。我在臨床治療中常使用兩類方劑:一類是四逆湯類方,加黃芪、人參等。另一類是柴胡湯類方,如柴胡加龍骨牡蠣湯,無論失眠多夢,還是焦慮抑郁,都可使用。陽虛基礎上,還會出現很多變證。如心慌心悸,多為心陽不足,常用桂枝甘草龍骨牡蠣湯;若兼見乏力倦怠、耳鳴、氣短等,可用《博愛心鑒》保元湯。有些患者感染后出現脫發,多為氣血不足,不能上榮于頭面,可用歸脾湯,更常用桂枝加龍骨牡蠣湯。《金匱要略》認為本方治療虛勞失精,可見“目眩發落”。若汗出多者,乃陽氣不足,虛陽浮越,應溫補腎陽,自擬溫潛四逆湯,即在四逆湯基礎上加用龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石等潛斂陽氣之品,療效顯著。

賈海忠教授:

新冠病毒感染后遺癥可分為兩大類:一類是風毒傷衛,治療以葛根湯為基礎,重用葛根,加用僵蠶、蟬蛻、淡豆豉、浙貝母。葛根湯里的麻黃有興奮作用,服藥時可在早上使用麻黃、晚上去掉麻黃,就不會影響睡眠。另一類是風毒傷肺,除了使用僵蠶、蟬蛻,還要辨證論治。風寒為主者用小青龍湯;肺熱者用瀉白散、《千金》葦莖湯;陰傷明顯者,可用麥門冬湯。部分患者基礎狀況較差,感染恢復期易出現肺氣陰兩虛,應在補肺養陰基礎上健脾養血,常配合八珍湯,或止嗽神丹。肺氣虛一定要肺脾腎同補,三者密切相關,故人參、山茱萸的用量要足,一般人參10～30 g,山萸肉30～90 g。

4 結語

新型冠狀病毒感染恢復期可分為兩大類,一類以器質性病變,尤其是肺間質纖維化為主;另一類以自主神經功能紊亂為主,臨床表現為乏力、氣短、胸悶、心悸、失眠等。其病機總以正氣虧虛,邪氣留戀為核心,臨床治療應重視主病、主癥,把握本虛標實的側重,辨證論治,充分發揮中藥、針灸、推拿、氣功等相結合的優勢,更好地提高臨床療效。

趙進喜教授簡介

北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室主任。醫學博士,主任醫師,教授,博士生導師,博士后工作站指導老師。國醫大師呂仁和教授學術繼承人。先后師從黃文政教授、王永炎院士、呂仁和教授等。全國第七批名老中醫學術經驗傳承指導老師,國家中醫藥管理局中醫內分泌重點學科帶頭人,全國首批中醫優秀臨床人才,世界中醫藥學會聯合會糖尿病專業委員會會長,首都名中醫,北京市高等學校教學名師。

賈海忠教授簡介

北京慈方醫院管理公司董事長。主任醫師,教授,碩士生導師,中華中醫藥學會慈方中醫傳承發展國際論壇主任委員。全國第二批優秀中醫臨床人才,全國第三批名老中醫史載祥教授學術繼承人。

劉寧主任醫師簡介

北京中醫藥大學東直門醫院針灸科主任醫師,醫學博士,第五批國家級名老中醫劉景源教授學術傳承人,劉景源名醫工作室負責人,世界中醫藥學會聯合會經方專業委員會理事,北京中醫藥學會養生學會理事。

齊文升教授簡介

中國中醫科學院廣安門醫院急診科主任,醫學博士,主任醫師。國家中醫藥管理局中西醫結合急診基地學科帶頭人、中國中醫科學院學科帶頭人;兼任北京中醫藥學會急診專業委員會主任委員、中華中醫藥學會急診專業委員會副主任委員等。

張圓主治醫師簡介

首都醫科大學附屬北京中醫醫院呼吸科主治醫師,醫學碩士。師承著名針灸專家、首都名中醫程海英教授。

王玉光教授簡介

首都醫科大學附屬北京中醫醫院呼吸科主任。醫學博士,主任醫師,教授,博士生導師。首都醫科大學附屬北京中醫醫院首席專家,先后從師于李恩復、周平安、李發枝、李士懋教授;作為骨干參加了SARS、手足口病、甲型H1N1流感救治,是“金花清感方”的六名研制人員之一。曾獲得第二屆首都群眾喜愛的青年名中醫稱號。兼任北京中西醫結合學會呼吸內科專業委員會主任委員。

劉敏教授簡介

廣州中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科主任,廣州中醫藥大學傷寒論教研室主任,醫學博士,主任醫師,教授,博士生導師。第三批“全國優秀中醫臨床人才”,廣東省第二批名中醫師承項目指導老師。

苗青教授簡介

中國中醫科學院西苑醫院呼吸科主任,主任醫師,博士生導師,第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,北京市第六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,第四批全國優秀中醫臨床人才,兼任中國研究型醫院學會中西醫結合呼吸專業委員會主任委員、中國醫師協會中西醫結合分會呼吸病學專家委員會主任委員、世界中醫藥聯合會呼吸專業委員會副會長,中華中醫藥學會肺系病專委會常委等。