基于“通以治癌”理論辨治晚期卵巢癌術后驗案一則

許帆 張龍 楊蘊 田建輝

1 病歷摘要

2 討論

卵巢癌(ovarian cancer,OC)是預后最差的女性生殖系統惡性腫瘤,發病隱匿,容易造成其他臟器上的播撒轉移,臨床確診多為晚期。目前針對晚期卵巢癌仍以局部瘤灶的消除為主,一線治療為腫瘤細胞減滅術聯合紫杉醇+卡鉑(Paclitaxel+Carboplatin,TC方案)化療。然而,晚期卵巢癌術后復發率可達70%～95%,并產生一系列并發癥,如腸梗阻。術后患者焦慮恐懼及化療、靶向等抗腫瘤治療也可引起一系列的并發癥[1],如頑固性失眠、骨髓抑制等,使病癥復雜化,治療難度增高。卵巢癌歸屬于中醫“癥瘕”“腸蕈”等范疇,中醫強調“以人為本,人瘤并重”,在增強患者體質、提高抗腫瘤療效、減輕藥物毒副反應及緩解并發癥等上優勢明顯。中西醫聯合治療卵巢癌,可起到“優勢互補,減毒增效”的作用。

2.1 “通以治癌”理論概述

目前中醫辨治腫瘤的思維模式主要集中在“正虛”與“癌毒”兩端,扶正培本,適時攻毒,積極發揮中醫藥整體辨治觀優勢,可顯著提高腫瘤患者的生存質量和存活時間[2]。然而,一直拘泥于“補虛”與“攻毒”,抗癌療效難以達到進一步提升。基于歷代記載和臨床經驗,田建輝提出了“通”態在癌癥發病中的重要性。《圣濟總錄》曰“瘤之為義,留滯而不去也”,《內經》曰“內傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六腑不通,溫氣不行,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成也”,均明確指出癌癥的發生發展與“通”態失衡密切相關。癌癥以“正虛毒結”為核心病機,導致臟腑功能紊亂,藏泄失序,進一步引起經絡氣血不通,氣、痰、瘀、毒稽留。而氣、痰、瘀、毒的稽留,又進一步導致氣血經絡的不通,最終癌積形成。“不通”即是病理產物,又是病因病機,貫穿了癌癥發生發展的全過程。因此,田建輝提出“通以治癌”理論,并將“通”的狀態深入至“竅、氣、神”三個層面,強調九竅通利,氣血暢達,神機暢達的重要性,旨在達到“以通為補”的目的,進一步提高抗腫瘤的長期療效[3]。

2.2 辨證過程分析

本案為晚期卵巢癌術后,辨病當屬“癥瘕”范疇。病位在下焦,復發率高,且出現一系列并發癥如頑固性便秘、失眠加重等,證候復雜,治療難度較大。故臨證察機,需謹慎入微。術后化療后,正氣大傷,雖癌瘤已去,伏毒尚在,潛伏于經絡臟腑,流串于全身[4],故辨證當以“正虛毒結”為核心病機,脾腎虛損,癌毒內潛。正虛毒結進一步導致臟腑經絡失用,氣、血、水道不通,瘀血、痰濁、水飲與癌毒等形成有形實邪,阻滯沖任督帶,留滯胞宮。“不通”貫穿病機始末,是本案發生發展的關鍵,“通態”具體表現在三個層面:竅不通、氣不通、神不通。

2.2.1 竅不通 患者頑固性便秘二十余年,大便干結,五六日一行,努掙無力,伴食納不佳。“脾主升清,胃主降濁”,此乃脾胃氣虛,清陽不升,濁陰不降,大腸傳導失司。術后陰血暗耗,化療及奧拉帕利靶向治療為燥熱之毒,“熱燥在里, 耗其津液”,故患者大便秘結、便秘加重。辨其病機為脾虛津虧,腸道失濡,腑氣不通,是本案“竅不通”的具體表現。

2.2.2 氣不通 本案亦有典型“氣不通”表現。《靈樞·水脹篇》載:“石癥生于胞中,寒氣客于子門,子門閉塞,氣不得通,惡血當瀉不瀉,蝦以留止,日以益大,狀如懷子。”患者確診卵巢癌晚期,正虛積生導致氣、血、水道不通,氣痰瘀互結,氣機受阻。行卵巢癌細胞減滅術后,組織切開,經絡重排,“離經之血便為瘀”,瘀滯更甚。術后化療后,仍有殘余癌毒潛伏于機體,阻滯經絡氣血。患者癥見痰黏難咯,面暗,舌質紫黯,舌底瘀絡明顯,辨其病機當屬氣痰瘀互結,且以瘀滯為甚,氣機不通。

2.2.3 神不通 本案亦有典型“神不通”表現。患者頑固性失眠二十余年,《傷寒六書》曰“陽盛陰虛,則晝夜不得眠……若陰為陽所勝,故終夜煩擾而不得眠也”,故臟腑陰陽失調,陽盛陰衰,神機不通為其主要病機。確診卵巢癌后患者驚恐擔憂,思慮過多,所謂“勞倦、思慮太過者,必致血液耗亡,神魂無主,所以不眠”。術后化療后,精血進一步虧耗[5],心失所養更甚。辨其病機為精血虧耗,心失所養,神機不通。

2.3 組方過程分析

2.3.1 扶正為本,適時攻毒 對于本案晚期卵巢癌術后的組方用藥,務求機圓法活,方證相合。辨證仍以“正虛毒結”為核心病機,以“補虛”與“攻毒”為基本大法,扶正培本,在正氣尚耐攻伐時適當運用攻毒祛邪藥物,使邪去而正安。方選六味地黃丸加減,合解毒抗癌之要藥。六味地黃丸首見于《小兒藥證直訣》,被稱為“補陰方藥之祖”,現代藥理學研究顯示,六味地黃丸可以干預卵巢癌的多個靶點,作用于卵巢癌發展的各個病理環節,可有效抑制卵巢癌細胞的增殖活性,促進其凋亡及侵襲轉移活性,還可調控免疫、抑制癌基因表達、抑制腫瘤血管生成等功效,可有效防治卵巢癌的發生發展[6]。方中熟地黃為君,滋腎填精;山茱萸為臣,補益肝腎精血,并收澀固精;輔以黃精補益脾腎,三者相伍,脾腎雙補為主,共奏補益扶正之功。凡補腎精,必瀉其濁,以存其清。腎為水火之宅,腎虛則水漫,腎虛則火炎,故予澤瀉滲濕瀉熱、并可去熟地黃之滋膩,牡丹皮清熱涼血、善瀉相火、并制山茱萸溫澀之性,茯苓滲濕健脾,所謂三瀉。“癌者,上高下深,毒根深藏,穿孔透里”,癌毒不同于一般的毒邪。國醫大師周仲瑛的“癌毒理論”指出,癌毒具有隱匿性、兇頑性、多變性、損正性、難消性等特點[7]。對于解毒抗癌之要藥,本案根據卵巢癌細胞學特點進行了針對性的選取,擇取藤梨根、土茯苓、龍葵、山慈菇清熱解毒抗癌,半夏化痰軟堅散結。現代藥理學研究表明,藤梨根、土茯苓、龍葵、山慈菇等中含有的豐富的三萜類、黃酮類、生物堿等多種有效的抗癌活性組分,可顯著抑制卵巢癌細胞的增殖與轉移,防止癌毒伺機為病。考慮患者正氣恢復尚可,故攻毒之藥予重劑使用。同時,加予蟲類藥土鱉蟲、斑蝥、水蛭、土鱉蟲、虻蟲、全蝎增強搜剔攻毒之效[8]。患者術后服藥一年以來,影像學檢查及腫瘤指標CA125均無明顯異常,病情控制尚可。

2.3.2 通竅 《素問·五臟別論篇》載:“六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也。”六腑以通降為順。患者術后化療后,正氣虧虛,陰津虧耗,脾虛腸燥,竅失通暢,治以健脾潤燥、通腑泄濁,方選枳術丸合大承氣湯加減。枳術丸補氣健脾以通便,大承氣湯下氣除脹滿。具體為:生白術、黃精、大棗健運脾胃之氣,配伍枳實、厚樸、半夏下氣除脹滿,雞內金消食,配伍苦杏仁潤腸通便;二診時脾虛癥狀較前明顯改善,食納好轉,《臟腑證治與用藥》有載:“大棗多食常食,易生濕礙脾。”故去大棗防滋膩礙胃。患者訴大便干結未有明顯改善,生白術加量至72 g,以增強健運脾氣通便之功,加蘆薈攻下通便,肉蓯蓉滋陰潤腸。三診時患者訴食納明顯好轉,去雞內金;大便暢,即去蘆薈、肉蓯蓉潤腸之用;四五診食納、大便情況基本好轉,病情無復發。有形實邪阻滯機竅,臨證當暢達邪毒以出路,及時祛邪外出,是提高療效的關鍵[9]。

2.3.4 通神 患者術后精血虧虛,心神失養,神機不通,治以補益精血、通神安寐,方予酸棗仁湯合當歸補血湯加減。酸棗仁、首烏藤補養心肝之血,合茯苓、遠志寧心安神。“女子以肝為先天”,肝血虧虛,血虛陽浮,擾亂心神,予黃芪益氣固表,浮陽得降,當歸補血,使陽得陰潛,心神得安。二、三診時睡眠好轉,藥理研究表明,首烏藤經肝腎代謝,劑量過大可具有潛在的肝腎毒性,故去首烏藤[10]。四診時患者訴近期思慮過多,不寐加重。《難經·十四難》云“損其心者,調其榮衛”,故予調和營衛以安神[11]。半夏秫米湯被稱作“治療失眠第一方”,源于《內經·靈樞》“調其虛實,以通其道……經絡大通,陰陽得和”,治療頑固性失眠之營陰衰少而衛氣內伐者,療效甚佳。方中半夏調和營衛,使陰平陽秘,秫米和胃安神,加予柴胡入少陽,疏利肝膽。另外,思及患者陰虛日久,陰損及陽,虛陽浮越,擾亂心神,加予桂枝溫通陽氣、附子引火歸元,使陰平陽秘,睡眠得安[12]。五診時失眠已明顯好轉,去秫米、柴胡、桂枝、附子,后夜寐安,病癥無反復。

2.3.5 隨癥加減 《金匱要略》載“婦人咽中如有灸臠,半夏厚樸湯主之”。患者訴喉中有痰,痰黏難咯,予半夏厚樸湯降氣化痰,半夏辛開苦降,降氣化痰,厚樸行氣開結;患者服用奧拉帕利后出現骨髓抑制,白細胞偏低,中醫辨證乃腎元虛損,予骨碎補、地榆升白片[13]升白。骨碎補首載于《本草綱目拾遺》,能補虛填髓。藥理學研究證實,骨碎補中含有的醇提物,對于骨髓抑制引起的白細胞減少具有十分顯著的效果。地榆升白片中藥成分為地榆,出自《神農本草經》。藥理學研究表明,地榆有效活性組分為皂甙,可有效改善骨髓造血微環境,升高白細胞[14];患者注射升白針后周身酸楚疼痛,予海風藤、威靈仙祛風通經止痛,雞血藤活血通絡;患者手足麻木,予蟲類藥全蝎增強搜風通絡之功,中病即止。

2.4 特色用藥

2.4.1 生白術 大劑量使用生白術治療頑固性便秘是本案特色。患者便秘20余年,排便時努掙,大便干結難解,五六日一行,辨其病機為典型的脾虛腸燥證便秘。患癌后,經歷手術與化療,患者正虛大虛,脾虛不運,大腸傳化失司,燥屎內結。單用潤腸通便之藥效果不佳。《傷寒論》有載“若其人大便硬,小便自利者,去桂加白術湯主之”,提出生白術用于虛證便秘的治療。白術被譽為“脾臟補氣健脾第一要藥”,可大補脾陰,健運脾陽。脾主運化水液,脾土健則濕邪散,津液自生,腸道濡潤;脾主運化水谷,脾土健則水谷得運,食積得消,腸道通暢。予生白術,清氣得升,濁氣得降,糟粕自下,故生白術為治療脾虛腸燥證便秘第一良藥[15],臨床使用最大劑量可至120 g。

2.4.2 蟲類藥 蟲類藥的使用亦是本案特色。蟲類藥為“血肉有情”之品,具有“無微不入,無堅不破”之特點,本案使用的蟲類藥有:(1)攻堅化積類:土鱉蟲,主“血積癥瘕,破堅下血閉”;斑蝥“諸毒皆瘥”,土鱉蟲、斑蝥藥性走竄善透,能搜除經絡潛藏之毒邪,專治惡性腫瘤等沉疴痼疾。(2)活血化瘀類:水蛭“之食血以身,其身與他物緊貼,即能吮他物之血,故其破瘀血之功獨優”;虻蟲能破瘀血以生新血,使血脈暢通。(3)息風定驚類:全蝎亦可有效抑制卵巢癌進程。另外,全蝎可息風通絡,對于手足麻木癥狀具有明顯的緩解作用。蟲類藥對于癥瘕等沉疴痼疾有著植物藥難以獲得的良好療效[16]。