探討醫保DIP支付方式改革下的醫院財務管理

劉晶晶

摘要：醫保支付方式改作為國家“三醫聯動”改革的重要內容，對于國家控制醫療費用總額的快速增長，提高國家醫保基金總額的使用成效，促進實現分級診療，減輕老百姓的診療負擔，增進民生福祉，促進社會和諧等方面具有重要的意義。醫保DIP支付方式改革作為現階段醫保支付方式改革的重要內容，對醫院的財務管理產生重大影響，主要表現在醫院財務運營管理理念、醫療收入的確認、醫院現金周轉、醫院成本核算、醫院信息系統與財務醫保的數據對接等方面。醫院財務管理如何應對醫保DIP支付方式改革所帶來的挑戰，筆者根據自己的實際工作感悟，提出幾點建議，旨在提升醫院的財務管理水平，推動醫院的良性運營。

關鍵詞：醫保；DIP支付方式；財務管理

國家醫保局于2021年11月發布了

DRG/DIP支付方式改革的三年行動計劃（2022年-2024年），按三年行動計劃所訂的目標要求，到2025年底，所有符合條件的醫療機構，其住院醫保費用支付都必須采取DRG/DIP支付方式，三年行動計劃把我國的醫保支付方式改革帶入了快速推進階段。醫保支付方式改革的本質是改價格，將會直接影響醫院的資金回籠和財務運營管理機制轉變，如何應對這場歷史性的改革，提升醫院的財務管理，是一個值得深思和探討的問題。

一、新醫改背景下的醫保支付方式改革

（一）醫保支付方式改革的意義

1.確保醫保基金平穩運行，提高資金使用效能

近年來，我國育齡婦女生育率不斷下降，人口結構向老齡化加速邁進，國家醫保基金的籌資和支付壓力隨之不斷增加。由于傳統的醫保支付方式已經無法應對醫保資金收支不平衡的壓力，2017 年國家開始對醫保支付方式進行改革，支付方式越來越多樣化[1]。改革醫保支付方式，特別是推行總額預算下的付費方式改革，能夠控制醫保基金的支付總額，對于確保醫保基金的平穩運行，提高資金使用效率具有重大意義，是確保醫保基金收支平衡的一項重要舉措。

2.控制醫療成本，改善醫療服務

引導醫療機構控制成本，改善醫療服務行為，積極研究最適宜的診療方案，主動為患者減輕負擔。通過醫保支付方式改革，建立總額預算和醫保協商談判的機制，最大程度地將醫療服務費用與成本相匹配，通過醫保基金的引導作用，規范醫療機構的診療行為，讓醫療機構主動控制成本，改善醫療服務，減少過度診療行為，為患者提供最適宜的診療方案，盡量將具體病種所產生的實際費用控制在醫保支付的標準之內，才能獲取醫保的結算盈利。

3.促進分級診療

醫保DIP支付方式改革下，醫保基金的支付與醫療機構收治疾病的復雜程度成正比，上級醫療機構將更加關注收治病人的疾病復雜程度，更愿意收治復雜的病種，對于能夠在下級醫療機構治療的簡單病種將逐步回歸到下級醫療機構治療，從而實現大病重病在省內大醫院治療、常見病在市縣醫院治療，小病慢病在社區醫院和鄉鎮衛生院治療的目的，進一步促進分級診療的實現。

（二）醫保支付方式改革趨勢

從2017年國家進一步深化醫保支付方式改革以來，我國的醫保支付方式經歷了一系列的改革探索，逐步形成了按病種分值付費（DIP）為主，按床日付費（醫療康復及慢性精神疾病）、按人頭付費（門診特殊慢病）為輔，并積極探索和推廣按疾病診斷相關分組付費的多元化醫保支付體系，傳統的按項目付費方式正在被新的支付方式所取代。

（三）醫保DIP支付方式改革的含義

DIP支付方式系我國的原創，具有強烈的中國特色，其將區域總額預算與病種分值相結合，利用大數據和統計學原理，通過區域內近3年全樣本病例數據，探索疾病診斷和治療方式之間的內在聯系，形成每一個標準化的“疾病+治療方式”組合，以樣本病例平均醫療費用為基礎，根據醫療資源的消耗程度賦予權值，結合疾病嚴重程度、治療的復雜狀態與違規行為監管校正等因素，最終合理確定病種及病種分值。

醫保經辦機構確定本區域年度的醫保基金預算控制總額，月度按一定比例預結算，年終將醫保基金支付總額除以全年所有醫療機構病例總分值，得出每分值的結算單價，以此結算單價乘以某醫療機構的病種總分值，對醫療機構進行住院醫保費用的清算和決算，醫療機構通過收治病種獲得的分值來兌現醫療費用。這種支付方式通過預算控制醫保基金支付總額，能對醫院精確計算各項開支提供促進作用，使得資源高效利用的同時，實現內部成本的合理控制，為醫院財務收支平衡提

供保障[2]。

二、醫保DIP支付方式改革對醫院財務管理產生的影響

（一）改變了醫院的財務運營發展理念

1.醫院的收入增長點由粗放的數量增加轉變為提質增效

在DIP支付方式改革下，醫院收治的病種費用不再按照實際產生的醫療費用進行醫保結算，而是根據病種所能得到的分值來兌現醫保結算資金，如果醫院的成本控制不好，可能會出現某病種消耗的醫療費用小于醫保結算資金的情況，這種病例收治的病人數量越多，醫院的虧損會越嚴重。相反，醫院針對病人實施最適宜的診療方案，充分做好成本控制，將不僅收回醫療成本，還能獲得正向的醫保結算差額，產生醫保盈利。因此，醫院的收入增長點將從數量的增長轉變為診療方案的優化和控制成本方面，實現醫院的提質增效。

2.財務人員由傳統記賬算賬轉變為財務運營管理

隨著醫保支付改革對醫院財務管理提出的要求不斷提高，醫院的財務人員不再只是傳統的記賬算賬角色，而是要從運營管理的角度，對醫院的整體業務運行進行統計、核算、分析，從財務的角度對成本投入、產出效益等進行全方位的研究，向醫院決策層反饋醫院的運營情況，提出發展建議，主動參與到醫院的運營管理中去。

（二）醫院醫療收入的確認難度增加

在DIP付費改革前，醫院能夠按照實際發生的醫療費用金額，確認醫療收入。實施DIP付費改革后，醫保資金按月預付，年終清算，醫院每月按照醫療費用先確認醫療收入，年終根據清算結果進行賬務調整。按照目前醫院執行的政府會計制度及其補充規定，如果醫院年終清算的金額與確認的醫療收入之間出現醫保結算差額，這部分結算差額作為醫療收入的調整項進行賬務處理。可見，醫院的醫療收入必須經過醫保經辦機構的審核確認，才能最終確認有效，財務部門日常記賬時確認的醫療收入，不可避免的會存在虛增的可能性。

（三）醫院現金流減少，資金周轉更加困難

一方面，在全民醫保時代，公立醫院的營收中醫保基金占據了最大比例，醫保基金遵循的原則是“以收定支，收支平衡，略有結余”，如此便會對醫院財政的預期收入產生影響，增加財務管理的壓力，影響醫療機構的經濟運營[3]。根據數據統計顯示：截止2021年底，全國參加基本醫療保險的人數達到13.6億人，參保率達到95%以上，公立醫療機構收到的醫保結算資金已占到總醫療收入的50%左右，其中縣級綜合醫院的這部分資金占高達56%左右，醫院的現金醫療收入占比隨之降低。

另一方面，在DIP支付方式下，醫保的結算資金實行按月預撥+年終清算+年度決算的方式進行結算，以筆者所在的畢節市為例，暫扣年度DIP住院醫保基金預算總額的5%部分作為住院調節金，暫扣DIP決算總額的5%作為醫療機構的質量保證金，每月根據醫療機構病案和醫保結算清單上傳的及時性、合格率等因素確定優、良、中、差4 個等次，并按等次對應的比例90%、85%、80%、75%進行預撥，年終再進行清算和決算。可見，醫保資金的回籠期變長，醫院的現金流減少，醫院的資金周轉難度進一步增加。

（四）對醫院成本核算的要求提高

目前很多醫院的成本核算僅限于對科室的成本核算、對門診診次的成本核算，以及對住院日的成本核算層面，還無法開展針對病種的成本核算。醫保DIP支付按病種分值進行付費，但醫院無法精準核算病種的成本，這種不匹配現狀導致醫院無法對成本投入和產出效益進行準確的分析，不利于醫務人員對成本的管控和把握，要求醫院需進一步提高成本核算能力，加強病種成本核算。

（五）對醫院財務管理信息化水平的要求提高

在醫保DIP支付方式改革的當下，醫院需精準統計各種數據，完善醫院信息系統與醫保系統的數據對接，及時將病人的病案首頁和醫保費用結算清單上傳至醫保系統，財務人員面對的數據更加復雜多樣。想要將各種數據信息進行比對、分析，確保數據質量，單純靠人工是無法實現的，必須通過信息技術手段，將各種數據通過信息交互實現融合，傳統粗放的會計電算化系統已無法滿足現在的管理需要，提高醫院的財務信息化水平是大勢所趨。

三、應對醫保DIP支付方式改革，完善醫院財務管理的建議

（一）轉變財務運營管理理念

改變當前粗放的規模擴張式運營機制，建立健全與DIP相適應的內部管理機制。醫院必須清醒地認識到，如今靠量增收，靠床位擴張增收的時代已經過去，想要在醫保DIP支付方式改革下生存下來，醫院必須合理控制醫療費用，加強對醫保有關財務數據的分析研究和內部成本控制，放棄不必要的藥物治療和檢查檢驗，避免醫療資源產生浪費。同時，注重醫院的內涵建設，發現內部管理短板，不斷提升和改進醫院的服務質量，提升患者就診患者度，以此實現醫院的提質增效。

（二）加強應收醫保款的管理，降低財務風險

1.建立制度提高病人出院結算的及時性

醫保DIP結算規程通常對醫院上傳病人費用結算清單和病案首頁的時間會做出時限要求，醫院必須相應制定院內的結算規定，明確規定病人出院后幾日之內應當辦理結算，從而確保醫院能及時上傳病人信息至醫保系統，不影響醫保結算。

2.提高病人出院結算的準確性

在病人入院、在院治療和出院的各個階段，經辦人員都必須準確獲取和錄入病人相關資料信息，確保將病人的醫保類型、費用清單、診療記錄信息等準確無誤地錄入系統，以此提高結算和報賬數據的準確性。

3.及時加強溝通和對賬

財務部門根據墊付的醫保資金性質，按醫保機構和年份建立明細科目，和醫保部門通力配合，主動加強與醫保經辦機構的溝通，及時報賬對賬，確保醫保資金及時撥付到位，以此加快醫院的現金周轉，降低財務運行風險。

（三）深入加強成本控制和病種成本核算

1.加強醫院成本控制

建立醫院內部的成本控制制度，一方面科室的所有成本都納入本科室的績效考核范疇，對本科室的績效工資產生影響，迫使科室主動節約成本，另一方面加強科室支出的預算管理，醫院層面年初做好全院各科室的支出預算，年度內無預算的成本開支不得支出，通過預算約束減少不必要的成本消耗，縮減不必要行政開支。

2.加強對醫院病種的成本核算

病種成本核算指以病種作為核算對象，按照一定的流程和方法將與某病種相關費用進行歸集，計算確定該病種成本的一種核算過程，是一種新興的成本核算理念。

核算的病種可以根據當地的醫保DIP病種目錄來確定，按照適當的計算方法，如自上而下法、自下而上法或收入匹配法對病種成本進行核算。計算成本時應當實行全成本核算，除了計算直接成本，還要對間接成本如行政職能科室、輔助科室、醫技科室的成本進行合理分攤，使得成本全面體現到臨床科室成本和病種成本中去。最后將病種成本與病種收入相比較，分析病種的成本和產出，為醫院下一步的成本控制目標提供數據支撐。

（四）提高財務人員的業務素質和管理能力

DIP改革下，醫院對財務工作者提出的要求越來越高。建設高素質優秀的財務隊伍，是確保醫保支付方式進行改革的基礎，財務工作人員不僅需要具備扎實的理論知識，還需要具有復合型知識結構，從而適用于新型財務管理工作的需求[4]。醫院的財務人員除了不斷提升自身的財務專業能力外，還需積極參加各種醫保知識的培訓，掌握最新的醫保政策，熟悉信息技術和財務辦公自動化，并熟練掌握財務電算化軟件操作，信息技術和財務辦公軟件自動化。醫院可以建立針對財務人員的考核機制，激勵財務人員主動學習，不斷提升自身的業務素質和財務管理能力，為醫院的財務管理做出更大的貢獻。

（五）加強醫院財務信息化建設

在醫保DIP支付改革背景下，醫院需積極將互聯網等信息技術有效的融入財務管理中，根據自身的實際情況進行財務管理系統的有效建立，再將新的醫保支付方式準確的納入財務管理系統中[5]。加強自身的信息系統建設，在病人費用結算清單上傳至醫保系統之前，先利用自身的信息系統對費用清單進行審核質控，對異常數據及時修正，盡量避免醫保經辦機構審核不過關的情況出現。將醫保信息系統反饋的數據對接到醫院的HIS系統中，并與醫院的財務核算系統實現數據互聯互通，實現對醫保信息數據、患者診療數據、財務數據的全面融合和全面分析，最終實現財務管理信息化水平質的提升，為醫院的管理和發展提供堅強的技術保障。

四、結束語

綜上所述，醫保DIP支付方式改革是國家醫改的重要內容，其影響和深遠意義不僅體現在促進醫療資源合理分配、增進人民群眾健康福祉、促進社會和諧穩定等方面，還體現在促進醫療機構規范診療行為、合理利用資源、改進內部管理、實現提質增效方面。醫院必須深刻認識到醫保DIP支付方式改革的必然趨勢，以及其對醫院財務管理帶來的挑戰，主動適應政策，積極推行自身改革，提高醫院的財務管理水平，從而推進醫院的高質量發展。

參考文獻：

[1]張愛玲.醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響探討[J].行政事業資產與財務，2022 （03）：90-92.

[2]沈玉平.芻議現行醫保結算方式下醫院財務管理[J].行政事業資產與財務，2021 （05）：103-104.

[3]陳培英.現行醫保結算方式下公立醫院財務管理問題及應對措施[J].納稅，2021，15 （18）：87-88.

[4]陳德巧.醫保支付方式改革影響醫院財務管理的效果[J].財會學習，2022 （10）：18-20.

[5]高樂.醫保支付方式改革下醫院運營管理分析[J].財富生活，2022 （02）：193-195.