耳穴壓豆緩解圍手術期患者焦慮作用的Meta分析

黃媛， 胡佩欣， 鐘淑琴， 周升鳳， 丁美祝

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院消化內科，廣東廣州 510120）

手術是外科疾病的主要治療方式。然而，由于對手術類型、手術方式、手術風險、經濟負擔等因素的顧慮，圍手術期患者普遍存在焦慮、抑郁等不良情緒[1-2]，其中焦慮為較突出的情緒。研究[3]顯示，圍手術期患者焦慮的發(fā)生率可高達79%。焦慮不僅可影響手術順利進行，還可導致患者術后出現(xiàn)明顯的疼痛癥狀，對術后康復造成一定的影響。耳穴壓豆為中醫(yī)外治法之一，該療法通過采用王不留行籽貼壓于耳部相應穴位，達到疏通經絡、防病治病的目的。耳穴壓豆具有安全、方便、價格低、不良反應小等優(yōu)勢。目前關于耳穴壓豆的研究多集中于單個病種或手術方式的研究，缺乏普遍性，且研究結果參差不齊。為突顯中醫(yī)外治法在圍手術期的優(yōu)勢，本研究運用Meta 分析方法，對國內外相關文獻進行分析比較，探討耳穴壓豆在圍手術期患者焦慮情緒中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 以“術前”“術后”“圍手術期”“焦慮”“耳穴壓豆”等為中文檢索詞， 以“perioperative period”“anxiety”“auricular point sticking”等為英文檢索詞，采用主題詞與自由詞結合的檢索方法分別在中文數據庫的中國知網、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數據庫，以及英文數據庫PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Joanna Briggs Institute（JBI）、Wed of Science 中進行文獻檢索。另外，通過Google Scholar、必應學術、百度學術、已納入文獻的參考文獻等途徑補充文獻。檢索時限為各庫建庫時間至2022 年2 月。

1.2 文獻納入與排除標準 納入的文獻符合以下標準：①納入文獻所采用的研究類型為前瞻性隨機對照的臨床研究；②納入文獻的焦慮患者的診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標準》第3 版[4]中對廣泛性焦慮障礙的診斷標準，即有焦慮癥但不符合《ICD-10 精神與行為障礙分類》[5]中的焦慮障礙診斷標準；③納入文獻的患者年齡≥18 歲，為擇期圍手術期焦慮情緒患者；④對照組的治療措施為圍手術期常規(guī)護理（如入院宣教、術前術后用藥指導、飲食宣教和術后功能鍛煉指導等），干預組在常規(guī)護理基礎上增加耳穴壓豆；⑤主要結局指標包括焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評分、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評分，次要結局指標涉及生命體征如心率、血壓等。

排除以下文獻：①耳穴壓豆非主要干預措施；②文獻患者為精神疾病障礙患者；③重復發(fā)表的文獻；④僅報告研究計劃的文獻；⑤數據不完整以及數據描述不詳的文獻；⑥因數據庫限制無法提供全文下載且無法聯(lián)系到作者的文獻。

1.3 文獻資料提取 根據上述納入和排除標準，由2名研究者分別進行文獻的檢索和篩選。2名研究者將各自的篩選結果進行比對，如遇分歧則請第3名研究者進行仲裁，最終達成一致。研究者按照統(tǒng)一的資料提取表提取以下資料：出版年份、研究者、樣本量、研究對象、平均年齡、性別、對照組措施（對照組的治療措施）、干預措施（干預組在對照組基礎上所采用的措施）及結局指標。

1.4 文獻質量評價 采用Cochrane 系統(tǒng)評價手冊（5.1.0版）中的偏倚風險評估工具[6]。文獻質量評價包括隨機序列的產生、分配隱藏、對研究者和（或）受試者施盲、對研究結果評價者施盲、結局數據的完整性、選擇性報道、其他偏倚等7個偏倚風險項目，每個項目均采用“低度偏倚風險”“偏倚風險不確定”和“高度偏倚風險”3個程度進行評價。由2 名研究者單獨進行評價，比對評價結果，如遇分歧則請第3 名研究者再次評價，最終達成一致。

1.5 統(tǒng)計方法 采用EndNote X7軟件進行文獻篩選，利用Review Manager 5.3 進行數據統(tǒng)計分析。計數資料用比值比（odds ratio，OR）及其95%可信區(qū)間（CI）表示，計量資料采用均數差（mean difference，MD）及其95%CI 作為指標，分析其統(tǒng)計量。若研究結果間存在明顯異質性（P≤0.05，I2≥50%），采用隨機效應模型進行分析；反之，采用固定效應模型進行分析。對異質性大的結果進行異質性探討和亞組分析。通過逐一剔除納入文獻進行敏感性分析，以評估每個剔除文獻對總體結果的影響；若去除某篇文獻后異質性不發(fā)生改變則認為合并結果穩(wěn)定，反之則認為合并結果不穩(wěn)定。繪制倒漏斗圖以直觀評估納入文獻的發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選結果 按照檢索策略初步檢索得到相關文獻453篇，根據納入和排除標準篩選后，最終納入12 項研究[7-18]，其中英文文獻1 篇，中文文獻11 篇。耳穴壓豆緩解圍手術期患者焦慮作用的文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 耳穴壓豆緩解圍手術期患者焦慮作用的文獻篩選流程及結果Figure 1 Flow chart of literature screening and results for the studies of auricular point seed-pressing therapy in relieving anxiety of patients in peri-operative period

2.2 納入文獻的特征 12項研究[7-18]共納入954例圍手術期患者，年齡為30 ～75 歲，平均年齡均大于18 歲，樣本量介于50～160 例，均報告組間患者在年齡、性別、病程及病情嚴重程度的差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。納入文獻基本特征見表1。

表1 耳穴壓豆緩解圍手術期患者焦慮作用的納入文獻的基本特征Table 1 General data of the included studies of auricular point seed-pressing therapy in relieving anxiety of patients in perioperative period

2.3 納入文獻的偏倚風險評估 所納入的研究均提及“隨機分組”，其中 6 項研究[10-11，14，16-18]通過“隨機數字表”產生隨機序列。1項研究[12]對研究評價者施盲，其余研究均未報告是否施盲。4 項研究[8-9，11-12]報告治療過程中有無失訪，其余研究均未描述失訪人數，但招募人數和結局指標檢測人數相同，數據完整性較好。所有研究均未提及選擇性報告和其他偏倚。納入文獻的偏倚風險評估結果見圖2、圖3。

圖2 納入的耳穴壓豆緩解圍手術期患者焦慮研究的總體文獻偏倚風險評估結果Figure 2 Results for the risk of bias assessment of the overall included studies of auricular point seed-pressing therapy in relieving anxiety of patients in perioperative period

圖3 耳穴壓豆緩解圍手術期患者焦慮的各項納入研究的偏倚風險評估結果Figure 3 Results for the risk of bias assessment of each included study of auricular point seed-pressing therapy in relieving anxiety of patients in perioperative period

2.4 Meta分析結果

2.4.1 耳穴壓豆對圍手術期患者SAS 評分的影 響 7 項研究[7-8，10-11，14-15，18]報道了 SAS 評分，異質性檢驗顯示I2=89%，P＜0.000 01，提示納入研究的文獻異質性較大，故選取隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示，干預組SAS 評分低于對照組[MD =-6.05，95%CI（-7.96，-4.15），Z=6.24，P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計學意義。兩組對SAS評分影響的分析結果見圖4。

圖4 耳穴壓豆對圍手術期患者SAS評分影響的森林圖Figure 4 Forest plot of the effect of auricular point seed-pressing therapy on SAS scores of patients in perioperative period

結合臨床專業(yè)分析，分別從手術類型、干預時間、穴位數量探討SAS 評分的異質性來源。分析結果提示，異質性來源主要是有無術前健康宣教。對SAS 評分的亞組分析結果顯示，耳穴壓豆聯(lián)合術前健康宣教的干預組SAS 評分低于對照組[MD =-7.73，95%CI（-8.79，-6.66），Z= 14.26，P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計學意義；耳穴壓豆無術前健康宣教的干預組SAS 評分亦低于對照組[MD =-3.48，95%CI（-4.58，-2.38），Z= 6.19，P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計學意義。對SAS 評分的亞組分析結果見圖5。

圖5 耳穴壓豆對圍手術期患者SAS評分影響的亞組分析森林圖Figure 5 Forest plot of the subgroup analysis of the effect of auricular point seed-pressing therapy on SAS scores of patients in perioperative period

2.4.2 耳穴壓豆對圍手術期患者HAMA 評分的影響 4項研究[9，13，16-17]報道了HAMA評分，異質性檢驗顯示I2=95%，P＜0.000 01，提示納入研究的文獻異質性較大，故選取隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示，干預組HAMA 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD = -3.26，95%CI（-6.39，-0.12），Z=2.04，P=0.04]。兩組對HAMA評分影響的分析結果見圖6。

圖6 耳穴壓豆對圍手術期患者HAMA評分影響的森林圖Figure 6 Forest plot of the effect of auricular point seed-pressing therapy on HAMA scores of patients in perioperative period

結合臨床專業(yè)分析，分析得出HAMA 評分的異質性來源主要是有無術前健康宣教。亞組分析結果顯示，耳穴壓豆聯(lián)合術前健康宣教的干預組HAMA 評分低于對照組[MD = -5.77，95%CI（-6.60，-4.94），Z= 13.66，P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計學意義。耳穴壓豆無術前健康宣教的干預組HAMA 評分亦低于對照組[MD =-1.70，95%CI（-2.79，-0.62），Z=3.08，P=0.002]，差異有統(tǒng)計學意義。對HAMA評分的亞組分析結果見圖7。

圖7 耳穴壓豆對圍手術期患者HAMA評分影響的亞組分析森林圖Figure 7 Forest plot of the subgroup analysis of the effect of auricular point seed-pressing therapy on HAMA scores of patients in perioperative period

2.4.3 耳穴壓豆對圍手術期患者生命體征情況的影響分析 5 項研究[7-8，11-12，14]報道了心率（HR）結果，異質性檢驗顯示I2= 54%，P= 0.07，處于可接受范圍，故采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示，干預組心率低于對照組[MD=-6.79，95%CI（-9.35，-4.24），Z= 5.21，P＜0.000 1]，差異有統(tǒng)計學意義。結果見圖8。

圖8 耳穴壓豆對圍手術期患者心率影響的森林圖Figure 8 Forest plot of the effect of auricular point seed-pressing therapy on heart rate of patients in perioperative period

4項研究[7-8，11-12]報道了收縮壓（SBP），異質性檢驗顯示I2=0%，P=0.76，故采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示，干預組收縮壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD = -6.45，95%CI（-7.84，-5.07），Z=9.12，P＜0.000 01]。結果見圖9。

圖9 耳穴壓豆對圍手術期患者收縮壓影響的森林圖Figure 9 Forest plot of the effect of auricular point seed-pressing therapy on systolic blood pressure of patients in perioperative period

3項研究[8，11-12]報道了舒張壓（DBP），異質性檢驗顯示I2= 50%，P= 0.14，處于可接受范圍，故采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示，干預組舒張壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-2.71，95%CI（-5.29，-0.12），Z=2.05，P=0.04]。結果見圖10。

圖10 耳穴壓豆對圍手術期患者舒張壓影響的森林圖Figure 10 Forest plot of the effect of auricular point seed-pressing therapy on diastolic blood pressure of patients in perioperative period

2.5 敏感性分析 通過改變模型、去除最小權重及最大權重、對納入研究的任意一篇文獻進行剔除，其結果改變甚微。因此，可認為本研究的結果比較穩(wěn)定，基本可靠。

2.6 發(fā)表偏倚分析 基于SAS 評分進行漏斗圖分析，結果顯示，納入研究在漏斗兩側分布較為集中，提示發(fā)表偏倚存在的可能性不大。結果見圖11。

圖11 耳穴壓豆緩解圍手術期患者焦慮作用研究的發(fā)表偏倚分析Figure 11 Analysis results for publication bias of the studies of auricular point seed-pressing therapy in relieving anxiety of patients in perioperative period

3 討論

外科手術作為一種療效確切的救治方法，在疾病治療中發(fā)揮著不可替代的作用。手術療法可成為一種強烈的心理應激原，不僅可導致患者外顯行為和生理的應激變化，也常導致患者產生以焦慮情緒為代表的心理應激反應，而當應激反應過于強烈時，將會嚴重影響手術和麻醉的順利進行以及術后患者的康復等。圍手術期患者最常見的不良情緒主要是驚恐及焦慮。情志因素對圍手術期患者病情進展及預后具有重要影響。中醫(yī)認為，思傷脾，而脾屬土，位于中焦，為氣機升降之樞紐。 若患者思慮過度，氣結聚而不得發(fā)越，當升者不升，當降者不降，脾臟不能向全身輸布水谷精微，五臟皆受害，則會導致患者術后康復緩慢。此外，《素問·舉痛論》言：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”。心主血脈與神明，若患者驚恐過度，則易導致血脈氣機逆亂、運行無序，無法正常調節(jié)血液循環(huán)，從而導致血壓不穩(wěn)、呼吸急促、心率加快、心律不齊等不良后果。因此，在圍手術期對患者的焦慮情緒進行評價并進行有效干預意義重大。

目前，針對圍手術期焦慮除了可采用藥物干預外，中醫(yī)外治法在情志護理方面也逐漸發(fā)揮著重要作用。耳穴壓豆作為常用的中醫(yī)外治法之一，常采用王不留行籽作為壓丸，作用于耳部穴位，達到疏通經絡、防病治病的目的。耳穴壓豆具有簡、便、廉、驗的優(yōu)點。《靈樞·口問》認為，“耳者，宗脈之所聚也”，即耳穴能反映臟腑的狀態(tài)，刺激耳穴，具有疏通經脈、調暢氣機的作用。現(xiàn)代醫(yī)學認為，耳部有非常豐富的血管和密集的神經網絡，適當地刺激穴位可有效改善機體器官功能，從而改善臨床治療效果[19]。在緩解圍手術期患者焦慮情緒方面，耳穴壓豆常用的穴位有心、肝、腎、神門、交感、皮質下等。心藏神，君主之官，五臟六腑之大主，耳穴“心”能養(yǎng)血生脈、益心安神；肝藏魂，耳穴“肝”能養(yǎng)血平肝，疏郁緩急；腎藏志，開竅于耳，腎之精氣充盛則腦髓充而精力旺盛，記憶力強，耳穴“腎”有益精氣、壯腎陽的功效；神門、交感和皮質下諸穴具有寧心、鎮(zhèn)靜、安神的作用，且交感具有鎮(zhèn)痛的作用。多個穴位進行壓豆刺激能發(fā)揮協(xié)同效果，達到改善焦慮情緒的作用。此外，研究表明，耳穴壓豆刺激可以促進松果體褪黑素的分泌，而褪黑素能作用于人體內分泌系統(tǒng)，調節(jié)植物神經，達到緩解緊張的作用。

本研究系統(tǒng)評價了耳穴壓豆對圍手術期患者焦慮情況和生命體征的影響。焦慮自評量表（SAS）評分和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分是評定焦慮的主要指標。本研究結果顯示，干預組的SAS 評分和HAMA 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明耳穴壓豆對降低圍手術期患者焦慮程度有積極作用。此外，本研究的異質性來源主要是術前是否進行健康宣教；亞組分析結果提示，術前健康宣教可增加患者對疾病的認識，讓患者了解圍手術期的整個流程，有助于減輕患者的焦慮情況。焦慮患者往往伴有明顯的生命體征方面的變化，而心率和血壓能較客觀地反映患者當時的焦慮情況。本研究結果顯示，干預組的心率、收縮壓和舒張壓明顯低于對照組，且異質性較少，結果較為可信。 Meta 分析結果提示，耳穴壓豆能有效緩解圍手術期患者的焦慮情緒，可為圍手術期焦慮患者提供一種有效的中醫(yī)外治法。

本Meta 分析中，納入的研究大部分未描述分配隱藏及盲法，這可能導致潛在的選擇偏倚、實施偏倚和測量偏倚；由于符合納入標準的文獻不多，本研究未考慮納入文獻的手術類型、干預的時機和持續(xù)時間及干預頻率的一致性，可能導致檢驗效能偏低，且增大異質性。此外，部分指標因評估工具不同，無法將數據進行合并分析，一定程度上影響了結果的可信度。以上原因均可使結果的論證強度受到一定影響。此外，今后在開展耳穴壓豆研究時，可針對不同手術類型、圍手術期不同階段，辨證選穴，以形成個體化的精準治療方案。