中醫古籍文獻中骨與軟組織腫瘤診治規律的探討

蔣林亨， 鄭嘉乾，2， 周楠楠， 易春智， 何敏聰， 藍鋆， 李若愚， 方斌

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.華南理工大學，廣東廣州 510006；3.廣州中醫藥大學第一附屬醫院骨腫瘤科，廣東廣州 510405；4.廣東省中醫骨傷研究院，廣東廣州 510120；5.廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣東廣州 510378）

骨與軟組織腫瘤是指發生于骨骼及其附屬軟組織的腫瘤?，F代臨床和基礎研究表明，中醫辨證治療腫瘤已運用于腫瘤手術前后、放療、化療等各個階段，具有增效、減毒、增強免疫力之效[1-2]，而針刺、灸法則能有效緩解腫瘤放化療后的嘔吐、白細胞低下等各種并發癥[3-4]，中醫療法彌補了現代醫學治療腫瘤的不足。

中醫古籍雖無“骨與軟組織腫瘤”病名的明確記載，但根據其臨床表現可將其歸屬中醫“骨瘤”“肉瘤”等范疇。中醫古籍文獻有關骨與軟組織腫瘤診治的文獻記載最早可追溯至西漢年間所著的《五十二病方》。至東漢時期，《華佗神方》中首次提及“骨瘤”“石瘤”“肉瘤”“石疽”；南北朝時期，《小品方》提到“石癰”的概念；發展至唐宋時期，古代醫家開始對腫瘤相關疾病進行總結分類，由唐代《備急千金要方》中提及的“六瘤”，逐漸發展至宋代《嚴氏濟生方》中的“五癭六瘤”之說；明清時期，涌現大量骨傷科專著，如《外科活人定本》《外科樞要》《醫宗金鑒·外科心法要訣》，這些著作對骨與軟組織腫瘤的認識大致達到統一，在病因病機的論述及治法方藥方面也更加完善，診治體系逐漸成熟?；仡櫽嘘P骨與軟組織腫瘤的中醫古籍記載，內容較多但零散雜亂，始終未形成系統而完整的著作，難以納入到當代中醫診治體系中。鑒于此，本課題組通過檢索博覽醫書中醫古籍文獻數據庫、中國知網古籍數據庫與大型電子叢書《中華醫典》[5]，整理中醫古籍中有關骨與軟組織腫瘤的病癥、病機、治法、方藥等內容，以期為現代中西醫結合診治骨與軟組織腫瘤提供參考。

1 資料與方法

1.1 古籍文獻資料的來源及檢索與篩選 采用計算機檢索方式檢索博覽醫書中醫古籍文獻數據庫（廣州中醫藥大學購）、中國知網古籍數據庫（廣州中醫藥大學購）以及“九五”期間國家重點電子出版規劃項目的大型電子叢書《中華醫典》[5]。

通過對現代專家所編寫的中醫骨與軟組織腫瘤相關著作進行調研，將其中最主要的著作，包括《中醫腫瘤學》[6]、《中醫傷科學》[7]、《中醫骨傷科學》[8]、《中醫骨病學》[9]納入討論范圍；同時參考姜洋[2]、劉征宇[10]對骨腫瘤中醫相關研究的文獻，并匯總廣州中醫藥大學第一附屬醫院骨腫瘤科、廣東省中醫骨傷研究院臨床醫師的意見及建議，最后確定以“石瘤”“骨瘤”“肉瘤”“石癰”“石疽”為檢索詞。

1.2 古籍文獻資料的篩選 納入以下古籍：凡涉及檢索詞的綜合性著作、臨證各科、方書、本草、傷寒、金匱、診法、醫案、醫話、醫論均予以討論，若50%的專家認為古籍內容涉及骨與軟組織腫瘤，具備參考意義，則予以納入[11]。

條文納入標準參考《中華骨科學·骨腫瘤卷》[12]：古文獻著錄條目中描述的疾病表現涉及腫塊（a）、腫脹或疼痛（b）、活動障礙（c）。條文內容在滿足a的基礎上，同時滿足b、c的任意一條，即可納入。排除以下條文：條文內容明顯與骨與軟組織腫瘤無關；重復論述或重復引用前人的條文；無癥狀描述的古文獻條目。

所有古籍文獻均由兩名具備中醫古籍閱讀能力的中醫師獨立閱讀并判斷分析。若遇分歧，則由高年資醫師參與討論并作最后決定。

1.3 數據的采集整理與分析 參考現代骨與軟組織腫瘤診療體系，結合?？漆t師的意見及建議，建立文獻信息采集表。采集信息包括“古籍信息”“癥狀描述”“病機”“治法”“方藥”“預后轉歸”。根據檢索結果進行古籍內容信息采集。按照檢索詞“石瘤”“骨瘤”“肉瘤”“石癰”“石疽”，分別建立數據采集表，然后匯總建立骨與軟組織腫瘤古籍分析數據庫。使用SPSS 22.0 對數據進行描述性分析。

2 結果

2.1 古籍文獻數據篩選結果 共檢索包括《備急千金要方》《外科啟玄》《徐評外科正宗》《萬病回春》《古今醫鑒》《證治合參》《永類鈐方》《外臺秘要》《嚴氏濟生方》《外科大成》《外科活人定本》《類證治裁》《外科證治全書》《三因極一病證方論》《外科備要》等在內的648 部古籍著作，依據納入標準，最終確定82 部古籍具備參考意義。采用檢索詞“石瘤”“骨瘤”“肉瘤”“石癰”“石疽”從上述古籍中進行檢索，分別得到古文條目31、68、92、92、127 條，共計 410 條。仔細研讀并排除內容不相關或無癥狀描述的古文獻條目及重復論述條目，最終納入分析的有關骨與軟組織腫瘤的古籍論述137條；其中，有關“骨瘤”的條文28 條（20.4%），“肉瘤”25 條（18.2%），“石瘤”13 條（9.5%），“石疽”45 條（32.8%），“石癰”26 條（19%）。文獻資料的檢索與篩選流程見圖1。納入的古籍成書年代集中分布于明清時代，結果見圖2。

圖1 有關骨與軟組織腫瘤古籍文獻資料的檢索與篩選流程Figure 1 Flow chart for the retrieval and screening of ancient medical records for bone and soft tissue tumor

圖2 有關骨與軟組織腫瘤古籍的成書朝代分布情況Figure 2 Distribution of the dynasty of written time for the ancient medical books about bone and soft tissue tumor

2.2 古籍文獻數據中的骨與軟組織腫瘤相關信息分析

2.2.1 癥狀描述 137 條有關骨與軟組織腫瘤的古籍論述條文中，明確記載腫塊疼痛的19 條（13.9%），腫塊未感疼痛31 條（22.6%），腫塊進行性生長39條（28.5%）。涉及關于腫塊生長部位的描述共有35 條（25.5%）：有關頭面部腫塊的描述有8 條（22.9%），頸部腫塊8條（22.9%），軀干部腫塊10 條（28.6%），四肢部位腫塊9 條（25.7%）。另外，涉及脈象記載的條文有6條（4.4%），脈象類別包括細脈、弦脈、滑脈、濡細脈等。

2.2.2 病機類型分布 有關骨與軟組織腫瘤古籍文獻資料中涉及病因病機的條文共有83 條（60.6%）。病機類型主要有6 類，包括氣血凝滯、腎氣虧損（合并勞傷腎水、腎火郁遏、母體腎虛等）、脾氣虛弱、寒邪內客（合并寒邪內客肌肉、寒邪內客經脈、寒伏骨髓等）、痰氣（火）交阻（合并火盛生痰、痰火上乘而厥陰與少陰不和、氣與痰滯等）、熱（火）毒積聚（合并少陽、陽明二經之積熱、濕火化毒等）。各病機類型涉及的條文數見表1。文獻資料數據顯示骨與軟組織腫瘤的病機特點為虛實夾雜，或各種病機交錯復合出現，病位主要涉及肝、腎、脾三臟。

表1 古籍文獻資料中有關骨與軟組織腫瘤的病機分布情況Table 1 Distribution of the types of pathogenesis in the ancient medical records for bone and soft tissue tumor

2.2.3 治療方法 137 條有關骨與軟組織腫瘤的古籍論述條文中，共計119 條（86.9%）記載了該病的治療方法，主要包括內服湯劑69條（50.4%），灸法16條（11.7%），敷藥63條（50.0%），部分條文涉及湯藥、灸法、敷藥等多種治療方式。其中出現頻次較高的方劑有破結散、調元腎氣丸、陷腫散、陽和湯、歸脾湯（見表2）。出現頻率較高的外用膏藥有商陸膏16 次（13.4%），南星膏10 次（8.4%），煉石散 4 次（3.4%），楮實子散 3 次（2.5%）。此外，還涉及灸法、緊瘤法、贅癭焦法等治療方法。

表2 古籍文獻資料中有關治療骨與軟組織腫瘤方劑的分布情況Table 2 Distribution of the prescription for bone and soft tissue tumor in the ancient medical records for

2.2.4 預后轉歸及禁忌癥 根據檢索得到的有關骨與軟組織腫瘤的古籍文獻所述，該類疾病預后大多不良。如清代朱費元編著的《臨證一得方》云：“能愈之者蓋亦罕矣”；清朝馬培之著的《馬培之醫案》曰：“已入沉疴，勢難挽救?！?/p>

137 條有關骨與軟組織腫瘤的古籍論述條文中，關于骨與軟組織腫瘤禁忌癥描述的有16 條（11.7%），均強調骨與軟組織腫瘤禁用針刀治療。

3 討論

3.1 古籍論述中有關骨與軟組織腫瘤的病因病機，治法方藥及預后探討

3.1.1 病因病機 依據骨與軟組織腫瘤相關古籍文獻的記載，骨與軟組織腫瘤病機以虛實夾雜為主，且其虛主要在腎與脾。明代龔居中撰寫的《外科活人定本》云：“腎主骨，恣欲傷腎，腎火郁遏，骨無榮養而為腫，曰骨瘤。”清代徐大椿評論并批注的《徐評外科正宗》云：“脾主肌肉，郁結傷脾，肌肉消薄，土氣不行，逆于肉里而為腫曰肉瘤?！爆F代中醫學者認為，脾虛所致免疫力低下以及腎虛引起的血液高凝狀態是腫瘤發生發展的重要內在因素[13-14]。骨與軟組織腫瘤的實證主要在于肝氣郁結、寒邪內客、熱（火）毒積聚以及痰濁瘀血的形成?！锻饪苹钊硕ū尽吩疲骸按税Y非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成。”氣滯、熱（火）毒、痰瘀互為因果，共同形成腫瘤微環境，為腫瘤的侵襲、轉移提供內在條件[15-17]。此外，對于脾、腎，醫者不僅需要注意其虛的一面，也要兼顧“腎火郁遏”“土氣不行”中“郁”的實質。

3.1.2 治療方法 古籍文獻中記載的骨與軟組織腫瘤的中藥方劑治療，體現了辨病與辨證的結合。所使用的陷腫散、消瘤丹、煉石散、昆布丸等即是辨病論治的體現。也有針對腎虛、脾虛、痰氣（火）交阻、氣血痰濕瘀滯、寒邪內客等病機的治療，分別采用補腎養血、扶土理中、清肝化堅、行痰散瘀軟堅、養肝滋腎之法，佐以溫補等治療方法，此即為辨證論治的體現。辨證治療所使用的調元腎氣丸、歸脾湯、陽和湯出現頻次較高。如清代祁坤撰寫的《外科大成》云：“骨瘤屬腎，色黑皮緊，高堆如石，貼骨不移，治宜補腎行瘀，破堅利竅，如調元腎氣丸?！鼻宕鷧钦认删幾氲摹秴鞘厢t方匯編》云：“自肌肉腫起，按之實軟，名曰肉瘤，用歸脾、益氣二湯?！鼻宕跳P章編寫的《外科秘傳》云：“大腿患一毒不作疼痛，百余日后漸發大，形幾如斗，按之如石……外以活商陸搗爛涂，內服陽和湯?！爆F代中醫臨床證明，陽和湯重用熟地黃、鹿角膠可陰中求陽、溫通經絡，對于軟組織肉瘤本虛標實證具有良好療效[18]；歸脾湯對腫瘤化療患者具有延長中位生存期，提高生活質量的作用[19]；調元腎氣丸具有補腎氣養血、行瘀散腫、破堅利竅的功效，可有助于改善惡性腫瘤患者血液的高黏度、高凝血狀態[20]。

外用藥出現頻次較高的中藥為天南星、商陸、楮實子、莨菪子，這些中藥所含的化學成分如生物堿、凝集素、多糖、黃酮以及三萜皂苷等，目前已被證實具有抗腫瘤作用[21-24]。此外，研究表明，灸法能通過參與固有免疫、影響適應性免疫、調節細胞因子、影響腫瘤相關基因表達等多種途徑達到抗腫瘤效果[25]。

3.1.3 預后及禁忌癥 清代柏鶴亭等匯集的《神仙濟世良方》認為，“粉瘤”“肉瘤”“筋瘤”“物瘤”，“不可治亦不必治”，而“筋瘤”則“終身十載不過如桃?！薄杜R證一得方》云：“穿潰在即，必流血水，能愈之者蓋亦罕矣?！笨梢?，古人已有關于良惡性軟組織腫瘤預后的記載。無論現代中西醫研究還是古籍文獻，均一致認為惡性骨腫瘤預后差，致死率及致殘率高[26]。關于腫瘤醫治效果的評估，傳統的辦法是參考治愈率、生存率、生存時間等指標來衡量。但治療患者不能只注重患者機體病理上的改善，應同時兼顧患者心理上的調整[27]。如《臨證一得方》云：“全在拋卻世務事，宜耐心調養，庶可延年?！眹t大師朱良春則認為，腫瘤患者具備良好的心理狀態不僅可以提高患者的生活質量，對于腫瘤的治療也能產生積極意義[28]。

關于骨與軟組織腫瘤的禁忌癥，納入的古籍文獻條文多次論述“不可決破”，“不可妄用針刀”。如明代龔信輯錄的《古今醫鑒》曰：“癭瘤二者，雖無癢痛，最不可決破，恐膿血崩潰，滲漏無已，必致殺人。”上述條文體現了古代醫者因受限于當時的醫療衛生條件對骨與軟組織腫瘤的認識不足，在診治時較謹慎，并在長期的醫療實踐中，將“針刀決破”與骨與軟組織腫瘤的進展、出血、感染等不良預后相聯系。

3.2 有關古籍文獻檢索的探討

3.2.1 檢索詞的確定 中醫古籍中的病名較為籠統，與骨與軟組織腫瘤的可能相關病名較多，包括“骨瘤”“石瘤”“骨疽”“石癰”“石疽”“石榴疽”“脛陰疽”“脂瘤”“肉瘤”“筋瘤”“血瘤”“肉疽”“氣瘤”“緩疽（肉色疽）”等。但隨著對古籍研究的不斷深入和現代醫學的發展，醫學界對某些病名有了更清晰的認識和判斷。本課題組通過現代醫學對于該類疾病的認識，結合古籍中上述病名的論述進行分析，排除了部分相關病名，如“骨疽”多指骨關節感染化膿疾病，類似骨髓炎、骨結核和化膿性關節炎；“筋瘤”亦指靜脈曲張、腱鞘囊腫；“氣瘤”與現代醫學中的單純性甲狀腺腫相似；“脂瘤”相當于皮脂腺囊腫等。最終確定以“石瘤”“骨瘤”“肉瘤”“石癰”“石疽”為檢索詞。

3.2.2 文獻檢索的偏倚 文獻納入的關鍵在于通過檢索詞定位古籍，而本研究中檢索詞內容并未涵蓋古文獻中全部骨與軟組織腫瘤的記載，故存在資料選擇性風險。本研究通過辨病的方式確定目的條文，這主要依賴于文獻研讀者的主觀判斷。雖然本課題組包括高年資的中醫骨傷醫師，具備豐富的臨床經驗和一定的中醫古文獻閱讀能力，但由于筆者團隊中未有醫學古籍領域專家的參與，在對條文的內容解讀上可能存在一定的偏差，使文獻納入產生一定的偏倚。由于以上原因，本研究結果存在一定的偏倚，結論有待今后進一步驗證。

4 小結

骨與軟組織腫瘤相關古籍文獻中蘊含著古代醫者豐富的學術理論及臨床實踐經驗。以五臟為中心的診療思路以及特色外敷藥的應用至今對腫瘤的診治仍具有指導意義?，F代中醫的發展不僅要繼承古代中醫的精髓，更要在此基礎上推陳出新，將傳統中醫的理論與診療經驗與現代多學科知識融合，以促進現代中醫的發展。