腘三針聯合溫針灸背俞穴治療寒濕瘀阻型腰痛的臨床觀察

張薇薇， 劉芷薇， 田書藝， 白雪， 邵音， 李崖雪

（1.黑龍江中醫藥大學研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院針灸科，黑龍江哈爾濱 150040）

腰痛（low back pain，LBP），西醫又稱為腰背疼痛、下腰痛、下背痛等，其為下腰、腰骶、骶髂或腿部一組疼痛的主觀感覺。一項在195個國家進行的研究評估了354種疾病的發病率、流行率和健康壽命損失，結果發現，腰痛是全球生產力下降及健康壽命減少的首要原因[1]，平均患病率約為38.9% ， 而 其 中 約 90% 為 非 特 異 性 下 腰 痛（nonspecific low back pain，NLBP）[2]，其臨床表現多樣，又缺乏特異性的影像學支持。本病沒有十分理想有效的醫治方法，國內外常應用物理療法或非甾體類抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）治療，但只能延緩病情，易復發且副作用多。因此，減輕腰痛患者疼痛，減少副作用，穩定治療效果，提高生活質量及減少醫療費用等具有積極的作用意義。有研究[3]表明，針刺作為中醫治療方法之一在臨床上頗有療效，2020年北美脊柱外科協會（The North American Spine Society，NASS）循證醫學指南指出，針灸可以減輕疼痛，改善背部特定功能。中醫寒濕瘀阻型腰痛系感受外邪而發，久則痹阻經絡，導致氣血循環不暢而瘀，但其本質與肝、脾、腎密切相關[4]。本研究采用標本兼治的原則，內治肝脾腎三臟，外療寒濕，采用腘三針聯合溫針灸背俞穴治療寒濕瘀阻型腰痛，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取 2020 年 9 月至 2021 年 12 月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院針灸科病房及門診收治的60 例明確診斷為寒濕瘀阻型腰痛的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《實用骨科學》[5]中有關下腰痛的診斷標準。①有長期易復發的腰背疼痛，同側肌肉緊張或痙攣，活動功能受限；②有壓痛點或激痛點，壓痛點多在豎棘肌、椎旁肌外緣、腰椎橫突等部位，可觸及肌肉皮痛結節和條索狀肌痙攣，神經系統檢查多為陰性；③常規檢查X線片、CT、MRI等檢查多無特異性表現。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[6]，腰痛辨證屬于寒濕瘀阻型。主癥：腰部疼痛部位或一側，或兩側，或位于脊中；次癥：腰部冷痛，得溫則減，或拘攣強直，或痛連骶、臀、股、腘。疼痛時輕時重，天氣寒冷或陰雨則發作或加重，舌苔白滑，舌質紫暗或有瘀斑，脈沉而遲緩或脈澀。

1.3 納入標準

①符合上述腰痛中西醫診斷標準；②符合寒濕瘀阻型中醫辨證；③經影像資料排除腰椎器質性病變；④年齡在18～60歲之間，男女不限；⑤病程至少2 個月；⑥受試前7 d 內未服用相關藥物或治療；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①患有腫瘤、結核、腰椎間盤突出、腰椎滑脫、椎管狹窄、外傷等其他疾病引起腰痛的患者；②內科及婦科疾病引起腰痛的患者；③患有出血傾向疾病、感染性疾病或行腰椎手術的患者；④患有心血管、肝腎等嚴重基礎疾病、嚴重糖尿病或糖尿病控制不佳的患者；⑤精神類疾病的患者；⑥患有發熱癥狀、治療部位受損或感染的患者；⑦月經期、妊娠或哺乳期婦女。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求治療者；④患者治療后病情加重、嚴重不良反應或暈針等不適癥狀，不宜繼續治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予雙氯芬酸鈉緩釋片（北京諾華制藥有限公司，批號：H10980297）口服，每次75 mg，每天1 次。連續治療2周。

1.6.2 觀察組

給予腘三針聯合溫針灸背俞穴治療。腘三針：取穴：患側腘窩委中、委陽、陰谷。操作：患者取仰臥位，穴位常規消毒后，采用一次性無菌毫針（蘇州醫療用品廠有限公司，規格：0.30 mm × 60 mm），直刺25～40 mm 以得氣為度；留針期間行捻轉瀉法，捻轉頻率為60 次/min，行針1 min，留針25～30 min。溫針灸背俞穴：取穴：肝俞、脾俞、腎俞、腰陽關、阿是穴。操作：患者取仰臥位，穴位常規消毒后，采用一次性無菌毫針（蘇州醫療用品廠有限公司，規格：0.30 mm × 60 mm），肝俞、脾俞斜刺15～25 mm，腎俞、腰陽關、阿是穴直刺15～25 mm，針刺深度以得氣為度；留針期間，艾絨搓團捻裹于針柄上點燃，每次燃燒棗核大小艾絨3團，以患者局部有溫熱感為宜；每日1次，每穴施灸25～30 min，囑患者治療結束后避風寒。每天治療1次，6 d為1個療程，中間休息1 d，共治療2個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 疼痛程度評估

分別于治療前后觀察2 組患者視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分的變化情況。使用一條長約10 cm 的游動標尺，一面標有10 個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。分數越高，代表疼痛越嚴重[7]。

1.7.2 腰部功能狀態評估

分別于治療前后觀察2組患者日本骨科協會評估治療分數（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）[8]評分的變化情況。該量表從主觀癥狀（0 ～9分）、臨床體征檢查（0 ～6 分）、日常生活能力（0 ～ 14 分）及膀胱功能（-6 ～ 0 分）4 個維度，共16 個條目對患者治療前后的腰椎功能進行評分。JOA 總評分最高為29 分，最低0 分。分數越低，表明功能障礙越明顯。

1.7.3 中醫證候評分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[9]擬定。主癥為腰腿冷痛重著，受寒及陰雨加重，得溫則減；次癥為靜臥痛不減，輾轉不利，日輕夜重，伴或不伴有下肢活動受限，舌苔白滑，舌質紫暗或有瘀斑，脈沉而遲緩或脈澀。按照無癥狀計為0 分、輕度癥狀計為1 分、中度癥狀計為2 分、重度癥狀計為3分。分值越高，表示患者的病情越嚴重。觀察2組患者治療前后各項中醫證候評分的變化情況。

1.7.4 實驗室指標

分別于治療前后抽取2組患者晨起空腹靜脈血3 mL，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清中的血栓素B2（thromboxane B2，TXB2），6-酮-前列腺素F1α（6-ketoprostagland-inF1α，6-K-PGF1α）及腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。記錄并比較2 組患者治療前后3種標志物的含量變化情況。

1.8 療效判定標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[6]制定。痊愈：腰痛癥狀完全消失，腰部活動自如；顯效：腰痛癥狀明顯好轉，活動時有隱約疼痛感；有效：腰痛癥狀減輕，腰部活動功能基本恢復；無效：腰痛及腰部活動功能均無改善，甚至加重。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.9 統計方法

采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30例患者中，男18例，女12例；年齡31 ～55歲，平均（45.47± 5.67）歲；病程30 ～ 180 d，平均（114.3±39.9）d。對照組30例患者中，男13例，女17 例；年齡36 ～ 55 歲，平均（44.20 ± 5.14）歲；病程30 ～180 d，平均（111.6± 37.5）d。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分、JOA評分比較

表1 結果顯示：治療前，2 組患者VAS 評分、JOA 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分、JOA評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS 評分、JOA 評分方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組寒濕瘀阻型腰痛患者治療前后VAS評分、JOA評分比較Table 1 Comparison of VAS score and JOA score between two groups of patients with cold-damp and blood stasis type of low back pain before and after treatment （，分）

表1 2組寒濕瘀阻型腰痛患者治療前后VAS評分、JOA評分比較Table 1 Comparison of VAS score and JOA score between two groups of patients with cold-damp and blood stasis type of low back pain before and after treatment （，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

JOA評分10.00±2.30 19.50± 3.15①②9.33±2.12 17.23±2.65①組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數/例30 30 30 30 VAS評分6.80±1.19 2.87± 1.20①②6.33±1.27 3.53±1.72①

2.3 2組患者治療前后中醫證候評分比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者中醫證候評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的中醫證候評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫證候評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組寒濕瘀阻型腰痛患者治療前后中醫證候評分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between two groups of patients with cold-damp and blood stasis type of low back pain before and after treatment （，分）

表2 2組寒濕瘀阻型腰痛患者治療前后中醫證候評分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between two groups of patients with cold-damp and blood stasis type of low back pain before and after treatment （，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

中醫證候評分14.23±3.53 6.60± 2.31①②16.07±3.39 7.93±2.27①組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數/例30 30 30 30

2.4 2 組 患 者 治 療 前 后 TXB2、 6-K-PGF1α、TNF-α水平比較

表3 結果顯示：治療前，2 組患者TXB2、6-K-PGF1α、TNF-α 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的 TXB2、6-K-PGF1α、TNF-α 水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善TXB2、6-K-PGF1α、TNF-α水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組寒濕瘀阻型腰痛患者治療前后TXB2、6-K-PGF1α、TNF-α水平比較Table 3 Comparison of TXB2，6-K-PGF1α and TNF-α levels between two groups of patients with cold-damp and blood stasis type of low back pain before and after treatment （，ng·L-1）

表3 2組寒濕瘀阻型腰痛患者治療前后TXB2、6-K-PGF1α、TNF-α水平比較Table 3 Comparison of TXB2，6-K-PGF1α and TNF-α levels between two groups of patients with cold-damp and blood stasis type of low back pain before and after treatment （，ng·L-1）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組TNF-α 85.17±5.32 46.23± 6.57①②86.97±4.51 70.43±5.26①時間治療前治療后治療前治療后例數/例30 30 30 30 TXB2 54.20±5.24 21.93± 3.69①②54.37±6.17 29.70±4.58①6-K-PGF1α 115.57±12.94 147.57± 11.25①②120.03±10.71 137.13±13.00①

2.5 2組患者臨床療效比較

表4 結果顯示：觀察組總有效率為86.67%（26/30），對照組為76.67%（23/30）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組寒濕瘀阻型腰痛患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with cold-damp and blood stasis type of low back pain [例（%）]

3 討論

腰痛定義為下背部、腰骶部酸痛不適，可伴或不伴有下肢疼痛[10]。非特異性下腰痛（NLBP）屬于中醫學“腰痛”“痹證”“傷筋”等范疇，為腰痛的其中一個分支。該病病因不明確，且呈多樣化的臨床癥狀，同時無特異性的影像學支持。Koes 等[11]認為，NLBP 既無神經根受累，也沒有潛在的嚴重疾患，所以，臨床上大部分LBP患者屬于NLBP。多數國家臨床實踐指南推薦以減輕疼痛及相關癥狀為主，即藥物治療和物理治療等，藥物治療包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、阿片類鎮痛藥、肌松藥等。但據估計，服用NSAIDs 的患者中有47%～60%會出現胃腸道副作用，長期服用阿片類藥物及其激動劑可致耐受，甚至出現痛覺過敏。物理治療包括針灸、運動或牽引等。國際上已將針刺廣泛應用于本病的治療，并且已被納入加拿大、美國、英國等國家腰痛臨床實踐指南[12]。《濟生方·痹》曰：“腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”長期積累勞損或跌仆損傷日久進一步可導致經絡阻滯、筋脈失養，血不循經，溢于脈外，瘀阻絡脈，氣血不通則痛。《醫學衷中參西錄·腰痛》曰：“肝主筋，腎主骨，腰痛為筋骨之病，是以肝腎主之。”脾臟為氣血生化之源，在體合肌肉而主四肢。中醫認為，腰痛本質是肝脾腎虧虛，外感風寒濕邪為標。故寒濕瘀阻型腰痛患者應標本兼治，固護肝脾腎，溫通經絡、祛濕散寒、活血化瘀。

本研究以腘三針聯合溫針灸背俞穴治療寒濕痹阻型腰痛，療效明顯。《本草經》云：“艾葉能通十二經，行血中之氣，氣中之滯。”其熱力穿透肌膚，深至肌肉，同時將刺法循經感傳效應與灸法的熱療相結合，達到祛風除濕通絡之效，是其他物理療法難以實現的[13]。其效應直達病灶，擴散至周圍組織中，可減輕疼痛，減少炎癥刺激[14]，抑制前列腺素引起的疼痛物質釋放等[15]。《正體類要·序》中記載：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑因之不和。”背部五臟俞穴與其臟腑相鄰，可調節及改善其功能和相關疾病證候，同時五臟俞屬于足太陽膀胱經，其經脈走行于背腰部，與督脈密切相關，因此，溫針灸背俞穴可以調節氣血，改善人體病理狀態，平衡陰陽以固本。《靈樞·邪客》云：“腎有邪，其氣留于兩腘。”《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“足太陽之外大絡，大絡在太陽少陽之間，亦見于脈，取委陽。”腰痛患者腰部壓痛點常位于足太陽經或足太陽與足少陽經之間，故選取腘窩部委中、委陽、陰谷。委中穴疏通腰部膀胱經氣，陰谷穴補腎利腰，委陽穴通絡止痛。三穴共奏活血化瘀、通絡止痛之效[16]。研究[17]表明，針刺腘窩中穴位均能提高腰部局部溫度。呂志靈[18]報道，運用溫針灸治療寒濕型腰肌勞損總有效率為91.84%，可明顯改善患者臨床癥狀及腰背功能。

LBP又稱神經病理性腰痛[19]，目前沒有明確的病因。其病理機制與循環炎性反應、中樞敏化、局部的肌肉源性及骨源性等有關。當免疫力減弱時，也會引起炎性反應，導致腰痛或痛覺過敏[10]。病理變化是肌纖維非特異性炎性，腰肌筋膜粘連，微循環障礙、代謝物積聚、炎性物質的產生。微循環障礙時，血流速度減慢，組織局限性缺血缺氧，出血甚至形成微血栓，血小板活化釋放大量血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）。TXA2促血栓形成，是血小板激活劑，前列環素（prostaglandin-I-2，PGI2）可防止血小板聚集引起血管痙攣，是血小板聚集抑制劑和擴張劑，兩者是一對作用相反的拮抗物質，在體內保持動態平衡。若其失衡，血管阻力增加，血小板凝聚力加強，極易聚集且粘附于血管內皮，進一步導致微血栓形成、微循環障礙，從而加重微血管的損傷，但這兩種物質半衰期短。TXB2及6-K-PGF1α分別是TXA2 和PGI2 的穩定代謝產物，故可作為判斷后者水平的指標[20]。研究[21]發現，TXA2 和PGI2 的失衡會導致血小板聚集異常，血管痙攣，血栓形成等，這是血瘀證形成的重要因素。TNF-α是一種多肽細胞因子，能改善炎癥，促進組織修復，介導免疫應答、創傷及感染，且具有神經毒性[22]， 參 與 神 經 性 疼 痛[23]。 Wagner 等[24]則 證 實 ，TNF-α 所造成的繼發性變性可能在神經痛中起重要作用。Cho 等[12]研究發現，針刺能改善NLBP 患者的疼痛強度，并且能促進機體釋放阿片肽等物質以此來發揮鎮痛效果[25]。同時，可改善機體局部微循環和淋巴循環，松解腰部肌肉粘連，恢復腰部活動功能[26]。此外，中樞敏化是慢性神經病理性疼痛發生發展的重要機制。研究[27]發現，NLBP 患者的腰部節段性高反應性痛閾降低，提示中樞神經系統敏化。同時，另一項研究[28]發現，針刺可激活下行抑制系統，改善中樞敏化。

本研究結果表明，治療后，2組患者的VAS評分、JOA 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS 評分、JOA 評分方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的中醫證候評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫證候評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的TXB2、6-K-PGF1α、TNF-α水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改 善 TXB2、6-K-PGF1α、TNF-α 水平方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為86.67%（26/30），對照組為76.67%（23/30）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，腘三針聯合溫針灸背俞穴治療寒濕瘀阻型腰痛可明顯改善患者的疼痛癥狀，改善局部微循環障礙及炎性反應，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用。