枳術(shù)湯合柴桂溫膽定志湯加味治療功能性消化不良伴焦慮狀態(tài)的臨床療效觀察

劉瑩 ， 周軍懷 ， 褚雪菲 ， 杜希 ，， 黃小倩 ，

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.海南省三亞市中醫(yī)院，海南三亞 572019）

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）是一種較為常見的功能性胃腸道疾病，是在缺乏任何可以解釋臨床癥狀的器質(zhì)性病變的條件下，起源于胃脘部的消化不良疾病，多伴有精神因素，可持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，屬于心身疾病的范疇。研究[1]表明，F(xiàn)D 患者常伴有焦慮、抑郁、軀體化障礙等心理障礙，心理社會因素可能與FD 的發(fā)病相關(guān)。

隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)，腦-腸互動機制在FD 發(fā)病過程中的作用日益受到關(guān)注，腦腸軸的概念符合中醫(yī)的整體觀，在很大程度上證實了中醫(yī)的科學(xué)性[2]。FD 屬于典型的身心疾病，如“焦慮”“沮喪”等均是FD 患者的常見臨床表現(xiàn)。值得注意的是，部分FD患者至門診就醫(yī)時訴說最苦惱的是睡眠和情志問題，夜間失眠多夢、平素性情焦慮、時常悲傷抑郁常成為這類患者的主訴。中醫(yī)認為，“胃不和則臥不安”。在此中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，本研究組周軍懷教授認為，針對肝胃不和型FD 伴焦慮狀態(tài)患者，主訴雖有所不同，治法卻殊途同歸，可予以疏肝和胃之法，同時應(yīng)注意患者的精神調(diào)攝，雙向調(diào)節(jié)，“從肝論治，肝脾同調(diào)”，臨床上采用枳術(shù)丸合柴桂溫膽定志湯治療，常可取得較好的臨床療效。基于此，本研究采用隨機對照試驗，進一步觀察枳術(shù)丸合柴桂溫膽定志湯治療肝胃不和型FD伴焦慮狀態(tài)患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2021年1月至2022年3月在海南省三亞市中醫(yī)院老年病科、中醫(yī)全科門診及住院部接受治療的肝胃不和型FD伴焦慮狀態(tài)患者，共100例。按患者就診先后順序編號，根據(jù)SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件產(chǎn)生的隨機數(shù)字，將患者隨機分為治療組和對照組，每組各50例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 FD的診斷參照羅馬Ⅳ診斷標準[3]：（1）符合以下標準中的一項或多項：①餐后飽脹不適；②早飽感；③上腹痛；④上腹部燒灼感。（2）缺乏可以解釋上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)（包括胃鏡檢查等），同時滿足餐后不適綜合征或上腹痛綜合征的診斷標準。①餐后不適綜合征：必須滿足以下至少一項。a）餐后飽脹不適（嚴重到足以影響日常活動）；b）早飽感（嚴重到足以影響日常活動），癥狀發(fā)作至少每周3 d。②上腹痛綜合征：必須滿足以下至少一項。a）上腹痛（嚴重到足以影響日常活動）；b）上腹部燒灼感（嚴重到足以影響日常活動），癥狀發(fā)作至少每周1 d。以上癥狀診斷前出現(xiàn)至少6個月，且近3個月符合診斷標準。注：從臨床實際操作來看，我國現(xiàn)階段關(guān)于FD的診斷，暫不考慮是否有幽門螺桿菌（Hp）的感染[4]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[5]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]制定肝胃不和型的診斷標準。主癥：①胃脘痞滿或疼痛；②兩脅脹滿；③情志不遂易誘發(fā)或加重。次癥：①噯氣頻作；②心煩易怒；③善太息；④口干口苦；⑤燒心泛酸。

1.3 納入標準 ①符合上述FD 診斷標準；②中醫(yī)證型為肝胃不和型；③年齡為18～60 歲；④無嚴重心、肝、腎功能障礙；⑤意識清楚，能正常交流并完成證候積分量表及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）的評定；⑥愿意服用中藥并能定期進行檢查；⑦本人及其家屬同意參加本研究并簽署了相關(guān)知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①不符合上述納入標準的患者；②合并有心、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等嚴重疾病的患者；③合并有嚴重精神疾病或嚴重智力缺陷，不能配合相關(guān)檢查和治療的患者；④依從性差，治療期間不能按時進行檢查，或未嚴格按照治療方案進行治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 以促胃腸動力為治則，給予多潘立酮片治療。用法：多潘立酮片（西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H10910003；規(guī)格：10 mg×30片），餐前半小時口服，每次10 mg，每日3次，溫開水送服。療程為4周。

1.5.2 治療組 給予枳術(shù)丸合柴桂溫膽定志湯加味的中藥顆粒劑治療。方藥組成：枳實15 g、白術(shù)20 g、柴胡10 g、黃芩10 g、桂枝6 g、白芍10 g、法半夏10 g、竹茹10 g、陳皮10 g、茯苓15 g、人參6 g、石菖蒲12 g、遠志10 g、大棗10 g、炙甘草9 g。隨癥加減：胃脘脹甚者加厚樸、青皮、檳榔；胃痛甚者加醋延胡索、川楝子；胃氣上逆明顯者加旋復(fù)花；惡心欲嘔者加竹茹；肝氣郁結(jié)甚者加青皮、佛手；反酸者加海螵蛸；納差者加炒雞內(nèi)金、炒建曲、六神曲；大便秘結(jié)不下者加火麻仁、郁李仁；寐差多夢者加浮小麥、百合、夜交藤；合并氣滯血瘀者加丹參、川芎。為保證試驗質(zhì)量，上述中藥均采用海南省三亞市中醫(yī)院自制的中藥顆粒劑。每日1 劑，分2 次用溫開水沖服，于飯后半小時服用。療程為4周。

1.5.3 注意事項 ①治療期間，不能使用其他類型的治療FD的藥物，也不能使用非甾體抗炎類止痛藥物等；②要求患者飲食清淡，忌煙酒辛辣刺激食物，同時保持心情舒暢。

1.6 觀察指標及療效評價標準

1.6.1 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]制定中醫(yī)證候量化評分表，中醫(yī)證候包括胃脘痞滿或疼痛、兩脅脹滿、情志不遂易誘發(fā)或加重、心煩易怒、噯氣頻作、善太息等，按嚴重程度分無、輕度、中度、重度4級進行計分。其中：①無癥狀：計為0分；②輕度：癥狀較輕，不影響正常的工作和生活，計為1分；③中度：癥狀明顯，一定程度上影響正常的工作和生活，計為2分；④重度：癥狀嚴重，需藥物治療方能緩解，計為3分。觀察2組患者治療前后各項中醫(yī)證候積分及總積分的變化情況。

1.6.2 焦慮程度評估 采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[7]評估患者的焦慮程度，該量表為自評量表，包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠、記憶或注意障礙、抑郁心境、肌肉系統(tǒng)癥狀、感覺系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿系癥狀、植物神經(jīng)癥狀、會談時行為表現(xiàn)等14 個項目，所有項目均采用5 級評分法，即按嚴重程度分無、輕度、中度、重度和極重度5級，分別計為0、1、2、3、4分。得分越高代表焦慮癥狀越嚴重。觀察2 組患者治療前后HAMA量表各項評分的變化情況。

1.6.3 安全性評價 觀察2 組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，評價2組治療方案的安全性。

1.6.4 療效評價標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]，根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況評價療效。采用尼莫地平法計算療效指數(shù)：療效指數(shù)＝（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。中醫(yī)證候療效評定標準：①臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；②顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜95%；③有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；④無效：主要癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。總有效率=（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)± 標準差（）表示，符合正態(tài)分布和方差齊性要求者，組間采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布者，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用Wilcoxon 符號秩檢驗。計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者脫落情況及基線資料比較 研究過程中，治療組脫落3例，對照組脫落2例，最終共有95 例患者納入療效統(tǒng)計，其中，治療組47 例，對照組48 例。治療組47 例患者中，男21 例，女26 例；年齡最小18 歲，最大59 歲，平均（35.47±12.61）歲；病程最長5年，最短7個月，平均（33.26±13.53）個月。對照組48 例患者中，男19 例，女29 例；年齡最小18 歲，最大60歲，平均（36.75 ±11.22）歲；病程最長6 年，最短4 個月，平均（30.60±18.19）個月。2 組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者的臨床療效比較 表1結(jié)果顯示：治療4 周后，治療組的總有效率為87.23%（41/47），對照組為60.42%（29/48），組間比較（χ2檢驗），治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組肝胃不和型功能性消化不良（FD）伴焦慮狀態(tài)患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with functional dyspepsia complicated with anxiety of liver and stomach disharmony syndrome [例（%）]

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 表2和表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的各項中醫(yī)證候積分（包括胃脘痞滿或疼痛、兩脅脹滿、情志不遂易誘發(fā)或加重、心煩易怒、噯氣頻作、善太息等）和總積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的各項中醫(yī)證候積分和總積分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組對胃脘痞滿或疼痛、兩脅脹滿、情志不遂易誘發(fā)或加重等證候積分和總積分的降低幅度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組肝胃不和型功能性消化不良（FD）伴焦慮狀態(tài)患者治療前后各項中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with functional dyspepsia complicated with anxiety of liver and stomach disharmony syndrome before and after treatment （，分）

表2 2組肝胃不和型功能性消化不良（FD）伴焦慮狀態(tài)患者治療前后各項中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with functional dyspepsia complicated with anxiety of liver and stomach disharmony syndrome before and after treatment （，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別治療組對照組善太息2.43±0.58 1.87±0.61①2.40±0.61 2.08±0.65①時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例47 47 48 48胃脘脹滿或疼痛2.55±0.58 1.72± 0.65①②2.60±0.57 2.31±0.59①兩脅脹滿2.62±0.49 1.77± 0.63①②2.52±0.58 2.19±0.67①情志不遂易誘發(fā)或加重2.49±0.55 1.80± 0.58①②2.58±0.50 2.29±0.54①心煩易怒2.47±0.58 1.87±0.68①2.46±0.54 2.15±0.62①噯氣頻作2.38±0.61 1.85±0.69①2.33±0.63 1.96±0.74①

表3 2組肝胃不和型功能性消化不良（FD）伴焦慮狀態(tài)患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較Table 3 Comparison of the overall TCM syndrome scores between the two groups of patients with functional dyspepsia complicated with anxiety of liver and stomach disharmony syndrome before and after treatment （，分）

表3 2組肝胃不和型功能性消化不良（FD）伴焦慮狀態(tài)患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較Table 3 Comparison of the overall TCM syndrome scores between the two groups of patients with functional dyspepsia complicated with anxiety of liver and stomach disharmony syndrome before and after treatment （，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

治療后10.89± 1.73①②12.98±1.34①組別治療組對照組例數(shù)/例47 48治療前14.94±1.41 14.90±1.37

2.4 2組患者治療前后HAMA量表評分比較 表4和表5結(jié)果顯示：治療前，除抑郁心境、感覺系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀外，2組患者的HAMA量表各項評分和總評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者的HAMA 量表的焦慮心境、緊張、害怕、失眠、記憶或注意障礙、抑郁心境、肌肉系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、植物神經(jīng)癥狀、會談時行為表現(xiàn)評分和總評分均較治療前降低（P＜0.05），而對照組僅焦慮心境、緊張、抑郁心境、植物神經(jīng)癥狀評分和總評分較治療前降低（P＜0.05）；治療后組間比較，除心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、植物神經(jīng)癥狀評分外，治療組對HAMA 量表的各項評分和總評分的降低幅度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組肝胃不和型功能性消化不良（FD）伴焦慮狀態(tài)患者治療前后漢密爾頓焦慮量表（HAMA）的各項評分比較Table 4 Comparison of Hamilton Anxiety Scale（HAMA）scores between the two groups of patients with functional dyspepsia complicated with anxiety of liver and stomach disharmony syndrome before and after treatment（，分）

表4 2組肝胃不和型功能性消化不良（FD）伴焦慮狀態(tài)患者治療前后漢密爾頓焦慮量表（HAMA）的各項評分比較Table 4 Comparison of Hamilton Anxiety Scale（HAMA）scores between the two groups of patients with functional dyspepsia complicated with anxiety of liver and stomach disharmony syndrome before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別治療組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例47 47 48 48焦慮心境2.30±0.93 1.17± 0.70①②2.23±0.93 1.58±0.87①緊張1.96±0.83 1.26± 0.79①②2.25±0.84 1.67±0.81①害怕2.15±0.81 1.09± 0.62①②2.04±1.09 1.79±0.74失眠2.19±0.99 0.94± 0.79①②1.92±0.96 1.69±0.78記憶或注意障礙2.06±0.92 1.11± 0.76①②2.02±0.86 1.81±0.64抑郁心境2.47±0.95②1.06± 0.70①②1.88±0.87 1.65±0.79①肌肉系統(tǒng)癥狀1.62±0.82 0.94± 0.76①②1.48±0.74 1.38±0.82組別治療組對照組會談時行為表現(xiàn)2.02±0.99 1.13± 0.68①②1.77±0.69 1.65±1.06時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例47 47 48 48感覺系統(tǒng)癥狀1.38±0.85②1.13±0.74②1.94±0.86 1.79±0.80心血管系統(tǒng)癥狀0.91±0.61 0.83±0.70 0.94±0.70 0.85±0.62呼吸系統(tǒng)癥狀1.06±0.92 0.98±0.74 1.21±0.68 1.00±0.74胃腸道癥狀2.94±0.85②1.40± 0.58①②2.08±1.01 1.96±0.99生殖泌尿系癥狀0.87±0.71 0.87±0.80②1.15±0.77 1.19±0.67植物神經(jīng)癥狀1.79±0.86 1.28±0.77①2.08±0.68 1.54±0.80①

表5 2組肝胃不和型功能性消化不良（FD）伴焦慮狀態(tài)患者治療前后漢密爾頓焦慮量表（HAMA）的總評分比較Table 5 Comparison of the overall Hamilton Anxiety Scale（HAMA）scores between the two groups of patients with functional dyspepsia complicated with anxiety of liver and stomach disharmony syndrome before and after treatment （，分）

表5 2組肝胃不和型功能性消化不良（FD）伴焦慮狀態(tài)患者治療前后漢密爾頓焦慮量表（HAMA）的總評分比較Table 5 Comparison of the overall Hamilton Anxiety Scale（HAMA）scores between the two groups of patients with functional dyspepsia complicated with anxiety of liver and stomach disharmony syndrome before and after treatment （，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

治療后15.17± 2.74①②21.54±3.85①組別治療組對照組例數(shù)/例47 48治療前25.72±2.98 24.98±3.58

2.5 安全性評價 治療期間，2 組患者均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，具有較高的安全性。

3 討論

功能性消化不良（FD）是一種常見的消化疾病。流行病學(xué)調(diào)查證實，功能性消化不良的發(fā)病率較高[4]。由于本病易伴隨焦慮、抑郁、不寐等問題，影響身心健康，反反復(fù)復(fù)，難以根治，因此，如何有效防治其復(fù)發(fā)，已成為當前FD研究的熱點和難點。目前，已有研究[8]發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的強力抑酸對胃排空及膽囊動力有抑制作用，且合用抗焦慮藥物（黛力新等）及安眠藥（艾司唑侖片等）易導(dǎo)致胃腸功能紊亂，加重病情，無法很好地兩者兼顧。中醫(yī)藥在治療FD 方面具有明顯的優(yōu)勢，可有效改善患者的胃動力學(xué)及胃腸激素水平[9-10]。因此，目前較理想的治療是通過中醫(yī)辨證施治來改善胃食管動力和胃腸激素水平，同時可兼顧調(diào)暢情志，使肝氣條達，從而達到“胃和則臥安”的目的。

枳術(shù)湯源于張仲景的《金匱要略》，書中云：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之”。該方由枳實、白術(shù)兩味藥配伍而成，是行氣消痞的經(jīng)典名方。有研究[11]表明，枳實與白術(shù)可促進胃腸運動，兩者配伍具有協(xié)同作用。目前，臨床上廣泛用于治療諸多消化系統(tǒng)疾病如功能性消化不良等證屬脾虛氣滯者。

處于焦慮狀態(tài)的患者時常有“興奮性”下降的各種表現(xiàn)，對事物失去興趣，時常陷入自身的悲觀情緒中不可自拔，更有甚者還伴有自殘、自殺傾向。中醫(yī)認為，“久病多因痰作祟”，“怪病多頑痰”。臨床上患者多見不寐、時而開心時而悲傷欲哭、思慮過多、惆悵難解等癥狀，表現(xiàn)怪異，多為肝氣郁結(jié)，陽郁不發(fā)，脾胃運化失司，痰濁內(nèi)蒙神竅所致。柴桂溫膽定志湯是郝萬山教授的經(jīng)驗方[12]，臨床可用于肝膽失于疏泄所致的脾胃運化失司證。該方由柴胡桂枝湯、溫膽湯、定志小丸等共同化裁而成。柴胡桂枝湯用以和解少陽樞機，調(diào)和營衛(wèi)，解郁散結(jié)；溫膽湯用以理氣化痰，利膽和胃，使膽郁痰擾諸癥消除；定志小丸出自孫思邈的《千金要方》，其適應(yīng)證有“心氣不定，五臟不足，甚者憂愁悲傷不樂，忽忽喜忘，朝瘥暮劇，暮瘥朝發(fā)”，通過人參、茯苓、石菖蒲、遠志等的配伍使用，以豁痰開竅，補養(yǎng)心神，將其配入柴胡桂枝湯和溫膽湯中，彌補其和解少陽樞機、疏利肝膽、豁痰開竅之力的不足。

本研究結(jié)果顯示：在療效方面，治療4 周后，治療組的總有效率為87.23%（41/47），對照組為60.42%（29/48），組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。在中醫(yī)證候評分方面，治療后，治療組對胃脘痞滿或疼痛、兩脅脹滿、情志不遂易誘發(fā)或加重等證候積分及總積分的降低幅度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在HAMA 評分方面，治療后，治療組對HAMA 量表的大部分項目評分（除心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、植物神經(jīng)癥狀評分外）及總評分的降低幅度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明枳術(shù)丸合柴桂溫膽定志湯治療肝胃不和型FD伴焦慮狀態(tài)患者療效確切，可有效增加FD患者的胃動力，緩解其臨床癥狀，并改善其焦慮、抑郁情緒，提高患者的“興奮性”。

綜上所述，針對肝胃不和型功能性消化不良伴焦慮狀態(tài)，運用枳術(shù)丸合柴桂溫膽定志湯治療，可明顯改善患者胃功能，緩解患者臨床癥狀，療效顯著，安全性佳，值得臨床推廣應(yīng)用。