經腹膜外途徑永久性乙狀結腸造口在腹腔鏡下腹會陰直腸切除術中的應用

曾群章 韓琳 方藝聰 方素娟

直腸癌作為臨床常見的消化道惡性腫瘤，發病率居高不下，其中低位直腸癌最為常見[1]。雖然直腸癌的括約肌保留手術正在迅速發展，然而，19%～38%的低位直腸癌患者仍需要腹會陰直腸切除術（APR）[2-3]。隨著結腸造口術的建立，有研究顯示其造口相關并發癥發生率為16.3%～53.8%，這極大地降低了結腸造口患者的生存質量[4]。因此，有必要考慮如何降低與造口相關的并發癥發生率。

造口旁疝（PSH）是最常見的造口相關并發癥之一。據報道，腹腔鏡手術中末端結腸造口術后PSH 的發生率為5.8%～27.1%[5]。與PSH 相關的問題從輕微的造口旁不適到腸絞窄壞死等危及生命的并發癥。通常，大多數PSH 可以使用造口支撐設備進行保守治療。然而，有時需要手術治療危及生命的并發癥，例如腸梗阻、腸壞死或腸穿孔。或者當PSH 患者的生活質量受到嚴重影響時，也可以考慮手術。

目前，局部組織修復、造瘺口異位重建和網片修復已被報道用于PSH 的外科治療中[6-7]。然而，治療PSH 仍存在諸多問題。如置入合成補片引起腹腔內的補片感染、腸管受侵蝕及修補術后復發導致處理更困難等[7]。因此，預防PSH 是非常重要的。一些研究表明，通過腹膜外途徑進行乙狀結腸造口術可以降低直腸癌APR 后PSH 和造口脫垂的風險[4，8]。基于這些發現，腹膜外途徑進行乙狀結腸造口術用于預防造口相關并發癥，如PSH，與開放性手術相比，腹腔鏡手術的腹膜外結腸造口術在技術上更為困難。因此，必須明確腹腔鏡下腹膜外途徑乙狀結腸造口是否具有治療益處，尤其是對于預防PSH。對此，筆者進行了一項回顧性研究，以明確腹腔鏡下腹膜外途徑造口的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013 年1 月-2019 年12 月福建醫科大學附屬漳州市醫院收治的67 例接受同一主刀醫生操作的腹腔鏡下APR 手術患者的臨床資料。納入標準：（1）距肛緣≤5 cm 的低位直腸或肛管惡性腫瘤，包括直腸癌、直腸胃腸道間質瘤（GIST）、直腸惡性黑色素瘤、直腸肉瘤樣癌；（2）行腹腔鏡下APR 手術并行末端乙狀結腸單腔造口。排除標準：（1）直腸癌術后復發手術；（2）急診手術；（3）既往腹部手術。按造口途徑分為經腹膜外（EP）組34 例和經腹膜（TP）組33 例。研究方案經本院醫學倫理審查委員會批準（倫理意見編號：2022LWB116）。

1.2 方法 所有患者均接受同一治療團隊的腹腔鏡下APR。手術前，外科醫生與傷口、造口術和失禁（WOC）專科護士標記計劃的造口部位。手術步驟：氣管插管全麻下取截石位，采用五孔法操作，腹腔鏡下清掃第253 組淋巴結，距離根部0.5～1 cm 血管夾夾閉并離斷腸系膜下動脈，按TME 原則游離直腸到肛提肌水平。裁剪乙狀結腸系膜到預離斷腸管處，用60 mm 腔內直線切割閉合器離斷乙狀結腸后進行結腸造口術。EP 組：在皮膚切口前用超聲刀將左側結腸旁溝的腹膜與腹壁分離，游離左側腹膜間隙為腹膜外隧道做一個內部開口。在系膜無扭轉的情況下將近端乙狀結腸殘端對系膜緣朝外側置于隧道內口，經主操作孔用腔鏡持針器固定乙狀結腸對系膜緣。在標記部位做一個直徑25～30 mm 的圓形切口。切除皮膚、皮下組織，“十”字切開腹直肌前鞘，鈍性分開腹直肌，小心解剖腹直肌后鞘，以免打開腹膜。彎血管鉗將腹膜與腹壁輕輕分離，然后將這個空間與左側結腸旁溝先前解剖的空間相連通，創建完整的腹膜外隧道，用手指擴張腹膜外間隙到3 橫指寬。在不扭轉腸管的情況下將結腸殘端通過隧道提出腹腔高于皮膚4 cm。使用慕斯縫線在上下左右四個點將腸壁固定在腹直肌前鞘上。在手術結束前打開結腸殘端并與皮膚縫合。TP 組：切開皮膚至分離腹直肌步驟同腹膜外組，然后縱向切開腹直肌后鞘和腹膜，隧道直徑擴大至兩個手指寬度。通過隧道順結腸系膜走形將結腸的殘端提出腹腔，將直腸與腹膜和后鞘、前鞘、皮膚依次間斷縫合12～16 針固定。

1.3 觀察指標 收集患者人口統計學特征[年齡、性別、體重指數（BMI）、病理類型、腺癌類型腫瘤分期、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、隨訪時間、合并癥]、圍手術期指標（總手術時間、術中出血量、術后住院時間）和造口相關并發癥。比較兩組術中出血量、總手術時間、術后住院時間及術后并發癥發生情況，包括切口、盆腔感染；PSH；造口周圍皮炎；造口黏膜皮膚分離；造口回縮；造口狹窄；造口脫垂及腸梗阻等。資料來源于外科醫生和WOC 專科護士在患者住院及門診隨訪和影像學檢查期間定期評估患者的數據。

1.4 統計學處理 數據分析處理采用SPSS 21.0 軟件，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗；等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 疾病類型：TP 組1 例直腸惡性黑色素瘤和1 例直腸胃腸道間質瘤，EP 組1 例肉瘤樣癌，其余患者病理類型均為直腸腺癌。腺癌類型中腫瘤AJCC 分期Ⅰ期15 例（EP 組10 例，TP 組5 例），Ⅱ期19 例（EP 組10 例，TP 組9 例），Ⅲ期24 例（EP 組11 例，TP 組13 例）Ⅳ期6 例（EP組2 例，TP 組4 例）。兩組腺癌類型分期的比較，差異無統計學意義（Z=1.523，P＞0.05）。所有患者隨訪時間為3～106 個月，中位隨訪時間為21 個月。EP 組隨訪時間為4～80 個月，中位隨訪時間為29 個月；TP 組隨訪時間為3～106 個月，中位隨訪時間為26 個月。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續）

2.2 兩組圍手術期指標和術后并發癥情況比較 兩組總手術時間、術中出血量和術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后并發癥方面，EP 組1 例（2.94%）和TP 組8 例（24.24%）患者出現了PSH，兩組PSH 發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組造口脫垂、造口回縮、造口黏膜皮膚分離、造口周圍皮炎、切口、盆腔感染和術后腸梗阻發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者的術后腸梗阻均為炎性腸梗阻，經保守治療后治愈。見表2。

表2 兩組圍手術期指標和術后并發癥情況比較

表2 （續）

3 討論

永久性乙狀結腸造口術后可出現多種造口相關的并發癥，PSH 是最常見的造口相關并發癥之一。研究顯示，經腹膜內造口術腹膜存在缺損，隨著造口存在時間延長，患者年齡增大及存在導致腹腔內壓力增高的因素，比如慢性咳嗽、長期便秘、前列腺增生等，最終將形成PSH[9-11]。亦有王雁軍等[12]認為，PSH 的發病率與存活時間成正比，只要患者造口術后存活的時間足夠長，PSH 就會出現。PSH與多種癥狀有關。對于危及生命或嚴重損害生活質量的并發癥，需要手術治療，但大多數PSH 患者可以保守治療。然而，一旦PSH 發展，盡管已經有多種治療方法，但很難通過手術治愈。因此，預防PSH 的發生是非常重要的。

自1958 年Goligher[13]首次提出腹膜外結腸造口術以來，各種研究揭示了腹膜外途徑造口在預防PSH 方面的價值[4-5，10-12]。對1 210 例患者的薈萃分析表明，通過腹膜外途徑進行的乙狀結腸造口術可以預防PSH，而不會增加其他術后并發癥的發生風險[14]。然而，在一項隨機對照試驗（RCT）中，文獻[15]表明，腹腔鏡手術的經腹膜和腹膜外途徑之間的PSH 發生率沒有顯著差異。因此，用腹腔鏡手術進行造口的腹膜外途徑是否可以防止PSH 的發展仍然不確定。

本研究中，筆者比較了經腹膜外和經腹膜結腸造口術的手術結果。67 例患者中有9 例（13.43%）發生PSH。EP 組1 例（2.94%）患者和TP 組8 例（24.24%）患者發生了PSH。兩組造口脫垂、造口回縮、造口黏膜皮膚分離、造口周圍皮炎、切口、盆腔感染和術后腸梗阻發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。這些發現表明，經腹膜外途徑造口確實可有效預防PSH 的發展。有研究發現，經腹膜外造口具有以下優點：（1）經隧道拖出乙狀結腸，能保護腹膜正常的結構，避免存在腹壁薄弱區，乙狀結腸與周圍組織及腹膜與腹直肌之間的通道緊密粘連而不存在裂隙，完整的結構使腹壁強度足夠高，大大降低術后發生PSH 的危險性；（2）乙狀結腸經腹膜外造口時潛行于腹膜與腹直肌形成的通道較長，局部強度在乙狀結腸與周圍組織發生致密粘連后增加，腹直肌前鞘與腸管漿膜層的縫合也有助于避免術后發生PSH、造口腸管回縮或脫垂[11，16-17]。具體的機制有待于進一步研究來解釋。

據報道，總手術時間和術中出血量在腹腔鏡的經腹膜外和經腹膜途徑之間沒有顯著差異[18-21]。本研究中，兩組總手術時間和術中出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），與文獻[17]報道一致。而文獻[15]研究報道，通過腹膜外途徑進行結腸造口術的中位總手術時間比經腹膜途徑長約10 min。本研究中，在完成直腸的游離后，腹部手術人員行造口與會陰手術人員挖肛手術同時進行，腹部手術人員造口先于會陰手術人員挖肛完成手術。因此，雖未單獨計算結腸造口所花的時間，但并不延長總的手術時間，同時，兩組的術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。基于這些發現，即使是腹腔鏡下手術，也可行腹膜外結腸造口術。

本研究的局限性在于回顧性研究和造口路徑的非隨機性。對于腹膜外結腸造口術困難的患者，例如短腸系膜、腹膜極度薄弱者，可能會影響外科醫生對造口路徑的選擇。因此有必要進行前瞻性RCT研究以確定腹腔鏡下腹膜外結腸造口術的真正益處。本研究結果僅為PSH 的預防策略提供了參考。

本研究中，筆者證明了腹腔鏡下經腹膜外途徑造口與經腹膜途徑相比，PSH 的發生率顯著降低，而不會增加其他并發癥。推薦在腹腔鏡下APR 術中選擇經腹膜外途徑永久性結腸造口術。