保留左結腸-乙狀結腸動脈弓在中低位直腸癌根治術中的應用體會*

錢波 姚志恒 高歌 陳名欽 魏凱凱

直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，發病率約為17.52/（10 萬），其中70%～80%為中低位直腸癌（距肛緣10 cm 以內，腹膜返折以下）[1-2]。隨著手術技術和器械的改進，低位直腸癌保肛成功率不斷提高[3]。但吻合口漏仍是低位直腸癌術后常見的嚴重并發癥之一[4]，吻合口血供不佳和張力過大與吻合口漏發生密切相關。研究顯示，低位結扎腸系膜下動脈（inferior mesemteric artery，IMA），保留左結腸動脈（left colonic artery，LCA），可以改善吻合口血供[5-6]。但是低位結扎腸系膜下動脈，可能會限制結腸系膜的游離，影響向盆底推送近端腸管進行吻合。直腸癌手術通常會切除全部乙狀結腸，行降結腸-直腸吻合，由于低位直腸癌手術直腸殘端長度有限，減少吻合口張力，主要通過充分游離降結腸，甚至整個結腸脾區，以保障吻合口近端足夠長度的腸管[7]。游離降結腸和脾區時，因體位會使手術者操作不便，也增加腸管損傷和出血的風險，如損傷Riolan 動脈弓和蒙德氏邊緣動脈弓，可能導致吻合口血供不佳。對于低位直腸癌手術，減少吻合口張力，需盡可能游離結腸和系膜，但又和保護吻合口血供存在矛盾。

有學者認為直腸癌手術可以保留部分乙狀結腸，距腫瘤近端10 cm 以上切斷腸管，即可保證安全距離。乙狀結腸-直腸吻合可以較好地解決吻合口張力過大的問題，但因乙狀結腸斷端僅有蒙德氏邊緣動脈弓供血，不能解決吻合口血供較差的情況。筆者在術中發現，高位結扎腸系膜下動脈，保留左結腸-乙狀結腸動脈弓，在乙狀結腸動脈（sigmoid artery，SA）第1 分支處離斷腸管，既可以保證斷端腸管血供，又可以保留足夠的近端腸管，同時解決中低直腸癌吻合口血供和腸管張力兩個方面問題。本研究旨在探討保留左結腸-乙狀結腸動脈弓在中低位直腸癌手術中應用的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月-2021 年5 月安徽醫科大學第二附屬醫院行腹腔鏡中低位直腸癌根治術的患者臨床資料。納入標準：（1）腸鏡證實為直腸癌；（2）腫瘤下緣距肛緣≤10 cm；（3）術前臨床分期T2～3N0～1M0；（4）行腹腔鏡直腸癌根治術；（5）手術取得家屬及患者同意，且簽署知情同意書。排除標準：（1）術前有嚴重的心、腦、肺等器官功能不全；（2）術前行放療或化療；（3）家族性息肉病史或多發腫瘤；（4）有腹部重大手術病史；（5）術中探查腸系膜根部有明顯腫大淋巴結。共納入患者60 例，其中保留動脈弓組（研究組）和不保留動脈弓組（對照組）各30 例。本研究獲安徽醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 患者全身麻醉，取足高頭低膀胱截石位；采用常規5 孔法，術者和扶鏡者站患者的右側，第一助手站左側；手術選擇中間入路，于骶岬水平切開乙狀結腸系膜右側后腹膜，向左側擴大Toldt 間隙，游離乙狀結腸和降結腸系膜，向上游離腸系膜下動脈，并清掃動脈根部淋巴結，分別結扎并切斷腸系膜下動、靜脈；切開乙狀結腸左側腹壁，游離至降結腸中段；按全直腸系膜切除原則，游離直腸后間隙，再分離直腸側壁和前壁，距腫瘤下緣2 cm 切割閉合腸管；停氣腹，取下腹部正中切口，置入切口保護器，取出直腸斷端。

研究組：使用電刀沿腸系膜下動靜脈向乙狀結腸方向，清掃淋巴結及結締組織，清掃至乙狀結腸動脈第1 分支（圖1）。記錄淋巴結清掃時間。最后向乙狀結腸管壁方向，裸化腸管，標記預切線。保留乙狀結腸長度為降-乙交界處至乙狀結腸斷端的長度，術中用絲線丈量，術后記錄數據（圖1）。

圖1 研究組保留的乙狀結腸

對照組：在左結腸動脈根部結扎切斷血管；一并清除第253 組淋巴結和遠端乙狀結腸系膜，記錄淋巴結清掃時間。裸化降結腸和乙狀結腸交界處腸管，標記預切線。預切線處切斷腸管，觀察腸管斷端滲血情況，判斷腸管血供，如血供良好，荷包縫合斷端，置入吻合器底釘座；重新建立氣腹，行直腸乙狀結腸端端吻合；沖洗腹盆腔，盆腔置引流管。

術中按解剖部位摘取腸系膜下動靜脈旁淋巴結，標記后送病理檢查。標本術后處理和病理分析由本院病理科專人負責，TNM 分期參照第8 版國際抗癌聯盟腫瘤分期標準。紗布稱重法評估術中出血量（mL）：（沾血的紗條重量-干紗條重量）/1.05。

1.3 觀察指標及評價標準（1）術中觀察指標：腸管斷端血供情況（斷端滲血情況）、保留乙狀結腸長度（反映吻合口張力）、淋巴結清掃時間、腸系膜下動靜脈淋巴結清掃數目、手術時間、術中出血量。（2）術后觀察指標：吻合口漏、腹腔出血、輸尿管損傷、腹腔感染、腸梗阻、切口感染等。門診隨訪內容包括直腸指檢、血生化及腹盆腔彩超或CT等，隨訪時間截至2022 年5 月31 日。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0 軟件處理所得數據，正態分布的計量資料用（）表示，組間比較用t檢驗，非正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon 非參數檢驗，計數資料用率（%）表示，組間比較用χ2檢驗，等級資料使用秩和檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier 曲線。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 60 例患者中男35 例，女25 例，平均年齡（65±10）歲，pTNM 分期：Ⅰ期6 例，Ⅱ期40 例，Ⅲ期14 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術中情況比較 所有患者均順利完成腹腔鏡直腸癌根治術。研究組斷端血供良好，均未游離結腸脾區，對照組有4 例腸管預切線處血供不佳，向近端腸管重新選擇切斷部位，因近端腸管過短，進一步游離結腸脾區。研究組乙狀結腸剩余平均長度明顯長于對照組（P＜0.05）。腸系膜下動靜脈根部淋巴結清掃數目、手術時間和術中出血量，兩組差異均無統計學意義（P＞0.05）。保留動脈弓組淋巴結清掃時間要長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術中情況比較

2.3 兩組術后并發癥情況比較 術后兩組并發癥共11 例（18.3%）。研究組無吻合口漏，對照組發生吻合口漏1 例，行回腸造口術后，逐漸恢復；腹腔感染兩組各1 例，經抗感染、腹腔引流管后治愈；研究組尿潴留2 例，對照組1 例，術后1 個月拔除導尿管恢復正常；切口脂肪液化研究組2 例，對照組3 例，經換藥引流后自愈。兩組均無腹腔出血、輸尿管損傷等并發癥，無死亡病例。術后病理腸兩組腸系膜下動靜脈旁淋巴結均未見轉移。術后并發癥研究組5 例（16.7%），對照組6 例（20.0%），兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 兩組隨訪情況比較 中位隨訪時間26（12，40）個月，隨訪率100%。兩組患者共有5 例發生復發轉移，研究組2 例，對照組3 例，復發轉移率差異無統計學意義（P＞0.05），兩組生存曲線見圖2。

圖2 兩組患者Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

隨著腹腔鏡手術技術的進步，低位直腸癌保肛率不斷增加，吻合口漏的發生率有所增加，單從手術技巧和器械方面無法顯著減少吻合漏的發生。和吻合口漏發生相關的因素較多，如營養情況、肥胖、吸煙、飲酒、糖尿病和術前放化療等[8-9]，吻合口血供不佳和吻合口張力過大是手術本身導致吻合口漏的重要原因[10-11]。

直腸癌傳統手術步驟首先高位結扎腸系膜下動脈，然后離斷左結腸動脈，清掃乙狀結腸和降結腸相應系膜和淋巴結，吻合口近端腸管血供僅來源降結腸和乙狀結腸的邊緣動脈弓，血流量較正常腸管明顯少。邊緣動脈弓發育異常、手術損傷或者動脈硬化等原因都可能影響吻合口血供，甚至術中可見明顯的腸管斷端缺血改變[12]。本組病例中，同樣高位離斷腸系膜下動脈，但是在乙狀結腸動脈第1 分支遠端離斷血管，而不是左結腸動脈，結腸斷端將由左結腸-乙狀結腸血管弓和結腸蒙德氏邊緣弓供血。IMA 解剖分為4 型：Ⅰ型為直乙共干型，SA和直腸上動脈（superior rectal artery，SRA）共干，LCA 單獨分出；Ⅱ型為左乙共干型，LCA 和SA 共干由IMA 分出，SRA 是IMA 的延續；Ⅲ型為全共干型，LCA、SA、SRA 由一點分出；Ⅳ型為無LCA分支型。其中Ⅰ型和Ⅲ型是最常見的類型，約占90%。筆者研究發現，高位結扎IMA，除了Ⅳ型，其他3 型都可以形成LCA 和SA 及LCA 和SRA 動脈弓。乙狀結腸通常都有2～3 支分支，常規從SA發出的第1 條分支遠端切斷腸管，邊緣弓通過交通支與SA 相通，形成“血池”功能，保證乙狀結腸斷端腸管血供。本組病例無Ⅳ型患者，Ⅳ型在IMA分型中所占比例較小，1%～5%，此型患者是否能從該手術方式中獲益，還待進一步證實。

Riolan 動脈弓是結腸中動脈左支與左結腸動脈在脾區形成的交通支動脈，有研究顯示Riolan 動脈弓缺如是吻合口漏發生的危險因素[13]。本研究沒有統計患者中Riolan 動脈弓情況，但是本手術方式保留左結腸-乙狀結腸動脈弓是Riolan 動脈弓遠端，不會損傷或影響Riolan 動脈的血供。如果患者存在Riolan 弓，會進一步增加遠端左結腸-乙狀結腸動脈弓的血供，在絕大多數無Riolan 弓情況下，本手術方式仍可以充分保障遠端腸管血供，所以有無Riolan 弓對此手術方式無明顯影響。

吻合口張力大也是導致吻合口漏的主要因素之一[14]。但是因患者體型及乙狀結腸長度不一，術前很難判斷殘留腸管長度是否足夠。即使術中也很難準確判斷腸管長度是否足夠，同時為兼顧腸管斷端血供，可能會多切除近端腸管。此外也沒有便捷可靠的方法衡量吻合口張力是否過大，通常以手術者個人經驗為準。按筆者經驗，吻合后，近端腸管可觸及盆底后壁，吻合口基本無張力；近端腸管未觸及盆底后壁，但入盆處腸系膜張力不大，吻合口張力仍較小；如果近端腸管繃直，腸系膜張力明顯，則吻合口張力較大，此時甚至肉眼可見吻合口血運不佳，吻合口漏發生可能性增大。

通過進一步游離降結腸脾區，增加近端結腸的游離度，可以解決絕大多數吻合口張力過大的情況。傳統手術可以通過增加切口長度擴大手術范圍，但是腹腔鏡手術不具備這種條件，手術體位也不利于左上腹區域的操作，存在腸管血供損傷的風險，而且增加手術時長[15]。本研究中，保留了降-乙結腸交界處的腸管，結果顯示該段腸管平均長度約12 cm。增加這段腸管完全可以滿足吻合的需要，保留動脈弓組無一例患者需要進一步游離降結腸脾區，而對照組有4 例患者需游離結腸脾區，才滿足吻合口無張力。

2020 中國結直腸診療規范推薦清掃區域淋巴結，建議清掃2 站以上淋巴結[16]。直腸癌區域淋巴結包括：腸旁、中間和系膜根部淋巴結3 站。其中腸系膜根本淋巴結和253 組淋巴結為第3 站淋巴結[17]，本組手術方式常規切斷IMA，區域淋巴結清掃和常規直腸癌手術無差別，術后病理也提示淋巴結清掃數目和相關文獻[18]報道相似。現有研究顯示，IMA 高位結扎和低位結扎，淋巴結清掃數目相近，預后也無明顯統計學差異[19-20]。筆者切斷IMA后，沿IMA 血管鞘向遠端裸化乙狀結腸動脈主干，同時清掃周圍淋巴結，因保留乙狀結腸血管弓和相應的乙狀結腸，為了避免損傷系膜內血管分支，故未對乙狀結腸系膜內淋巴結做全面清掃，特別是肥胖患者，清掃更為困難。已有研究顯示第3 站淋巴結進展期直腸癌轉移率約10%[21]，但針對乙狀結腸系膜內淋巴結轉移的研究未見報道。雖然本課題兩組患者術后病理均未見IMA 和乙狀結腸動脈主干區域淋巴結轉移。但如術前或術中評估，第3 站淋巴結有轉移可能的患者，從根治角度，完整切除乙狀結腸比較安全，故此手術方式因選擇分期較早的直腸癌患者。本課題中保留乙狀結腸動脈弓會增加清掃動脈旁淋巴結的時間，但對總的手術時間影響不大，而且隨著筆者手術例數的增加，清掃淋巴結所用時間也明顯縮短，后期和對照組相差不明顯。

本研究提示通過保留左結腸-乙狀結腸動脈弓和降-乙交界處腸管，既可以增加近端腸管長度減少吻合口張力，又能明顯改善吻合口血供，不會過多的增加手術難度和時間。腔鏡下對腸管長度和血供的判斷較為困難，該手術方式今后在全腔鏡NOSES 直腸癌手術中可能會有更好的應用價值。