經鼻高流量氧療和持續氣道正壓通氣治療重疊綜合征患者的臨床分析

李特 周瓊 賀新良 張卓然

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種以睡眠期間上氣道塌陷而引發的間歇性低氧血癥，同時還伴有高碳酸血癥、睡眠結構紊亂，從而促使機體發生一系列的病理、生理改變的臨床綜合征[1-3]，成人患病率為2%～5%[4]，易引發高血壓、糖尿病及認知功能障礙等系統的損害。慢阻肺（COPD）是一種以持續性的氣流受限為重要特征的呼吸系統疾病[5]，與肺組織、氣道對香煙煙霧等有害氣體的異常慢性炎癥反應相關[6]。我國40 歲及其上成年人的患病率為13.7%，據此估計COPD 患者數量約1 個億[7]，患者易出現呼吸困難、咳嗽等癥狀，病情反復發作，需要頻繁住院甚至ICU 治療，家庭、社會經濟負擔嚴重[8]。當COPD 與OSAHS 兩種病并存時，就被稱為重疊綜合征（OSAHS-COPD overlap syndrome，OCOS），OCOS 同時具有OSAHS和COPD 的臨床特征，與單純COPD 或單純OSAHS患者相比，OCOS 患者缺氧及二氧化碳潴留更加嚴重，死亡風險更高，預后更差[9]。針對OCOS 患者，臨床常使用持續氣道正壓通氣治療，但部分患者的依從性較差，同時正壓通氣治療還可能引起肺損傷。目前，經鼻高流量濕化氧療（HFNC）作為OCOS患者的治療方法仍存在爭議。本文選取黃石市第二醫院收治的90 例OCOS 患者入組進行臨床分析，評價HFNC 的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月-2021 年9 月本院收治的90 例OCOS 患者入組。（1）入組標準：①參考病史、CT、肺功能、多導睡眠圖（PSG）監測結果，能明確診斷為OCOS[10]；②年齡≥40 歲；③動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜50 mmHg。（2）排除標準：①意識不清，Ⅱ型呼吸衰竭或合并高碳酸血癥；②存在除COPD 外其他嚴重肺部疾病，如胸部CT 顯示嚴重胸廓畸形、肺結核及肺間質纖維化等；③合并嚴重心腦血管或全身性疾病；④BMI＞35 kg/m2或肥胖低通氣；⑤需要長期使用激素；⑥研究期間退出；⑦研究期間死亡。入選對象90 例，隨機分為觀察組和對照組，各45 例。患者知情并且簽署同意書，該研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 在常規治療的基礎上，觀察組給予HFNC 治療，溫度31 ℃，氧流量30～50 L/min，吸入氧濃度（FiO2：29%），對照組給予持續氣道正壓通氣（CPAP）治療，選擇AutoSet 工作模式，壓力范圍4～20 cmH2O，經鼻面罩補充氧氣2 L/min。兩組目標的血氧飽和度維持在90%～92%，每晚使用時間至少8 h，需要持續治療1 個月。

1.3 觀察指標 測量并記錄兩組治療前及治療1 個月后CAT 評分、Epworth 嗜睡量表評分、第1 秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%pred）、C 反應蛋白（CRP）、睡眠呼吸暫停指數（AI）、夜間最低氧飽和度（SaO2）及睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）。記錄兩組患者呼吸機相關不良事件的出現情況，主要為呼吸道損傷、嗆咳、胃腸脹氣等。

1.4 評價標準（1）CAT 評分：量表包括咳嗽、胸悶、睡眠等指標，總分40 分，得分越高，提示患者病情越重[11]。（2）Epworth 嗜睡量表（ESS）評分：量表包括8 個與生活相關的日常活動組成，采用Likert 4 級評分法從“不打瞌睡”到“打瞌睡可能性很高”分別記0～3 分，量表總分為0～24 分，得分越高嗜睡程度越嚴重[12-13]。

1.5 統計學處理 采用SPSS 26.0 軟件通過統計學進行處理，CAT、AI、AHI、SaO2等數據服從正態分布，用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組45 例，其中男38 例，女7 例，平均年齡（65.60±5.61）歲，平均BMI（27.59±3.26）kg/m2；對照組45 例，其中男36 例，女9 例，平均年齡（66.10±5.55）歲，平均BMI（27.89±3.61）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組治療前后慢阻肺癥狀改善比較 治療前，兩組CAT 評分、FEV1%pred 和CRP 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的CAT 評分、CRP 均低于治療前（P＜0.05），觀察組治療后CAT 評分、CRP 均低于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組患者FEV1%pred 均高于治療前，且觀察組FEV1%pred 高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后CAT評分、CRP和FEV1%pred比較（）

表1 兩組治療前后CAT評分、CRP和FEV1%pred比較（）

*與同組治療前相比，P＜0.05。

2.3 兩組治療前后睡眠呼吸相關指標比較 治療前，兩組AHI、AI、夜間最低SaO2、ESS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者最低SaO2均高于治療前，但觀察組治療后夜間最低SaO2低于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組患者ESS 評分、AHI、AI 均低于治療前，觀察組治療后ESS 評分、AHI、AI 均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后睡眠呼吸相關指標比較（）

表2 兩組治療前后睡眠呼吸相關指標比較（）

*與同組治療前相比，P＜0.05。

2.4 兩組呼吸機相關不良事件發生率比較 觀察組呼吸機相關不良事件發生率為2.22%，低于對照組的20.00%（χ2=7.415，P=0.006），見表3。

表3 兩組呼吸機相關不良事件發生率比較[例（%）]

3 討論

COPD 是一種以持續氣流受限為特征的疾病，其氣流受限呈進行性發展，發病病因可能是環境因素、機體自身因素長期相互作用的結果。COPD 患者睡眠持續時間和睡眠質量都有不同程度損害。患者在睡眠時因迷走導致神經興奮，可能出現呼吸道不完全，或者完全阻塞的癥狀[14]，表現為夜間喘憋感、打鼾、呼吸暫停等現象，嚴重影響睡眠質量[15]，許多患者有明顯夜間低氧血癥，22%～29%的COPD患者合并OSAHS[16]。患者在COPD 引發通氣障礙基礎上，又受OSAHS 影響造成肺泡換氣功能下降，并在夜晚睡眠中加重，會出現低通氣、甚至出現呼吸暫停等嚴重情況，如若不及時干預則極易惡化為呼吸衰竭，嚴重威脅患者的生命安全[17-20]。

目前，關于OCOS 患者的治療尚無臨床指南可循，臨床常以改善其通氣功能為治療原則，多選用無創氣道正壓通氣。本研究選取45 例患者選擇了HFNC 治療，45 例患者給予Auto-CPAP 治療。研究顯示，治療后兩組患者的CAT 評分、CRP、AHI 及ESS 評分均下降，FEV1%pred、夜間最低SaO2均升高，因此HFNC 和CPAP 均是OCOS 患者的可靠治療方法。這也可能是由于CPAP 和HFNC 對OCOS的治療原理較為相似，均是通過提升血氧濃度，降低肺部的氣道阻力、殘氣量，進一步促進肺泡的擴張、開放，同時減少了肺泡塌陷的發生，進而促使患者夜間的最低SaO2能夠提升，促進肺泡面積的增加及患者肺部順應性的改善，從而有助于呼吸困難等癥狀及嗜睡評分得到明顯的改善，療效較好[21]。HFNC 作為一種近5～10 年以來在臨床中應用較為廣泛的通氣模式，它是將氣體加熱、加濕后在高流速下輸送到鼻腔內，同時借助流量形成氣道正壓的方式來改善氧合。這與傳統的吸氧模式相比，具有精準的調控氧氣濃度，且不受自主呼吸影響的優勢[22]，提供接近人體溫度37 ℃及100% 相對濕度的氣體，促使黏液纖毛清理功能最終處于最佳狀態。本研究將HFNC 應用于OCOS 患者的治療中，結果表明，與傳統的CPAP治療相比，觀察組患者使用HFNC 治療后CAT 評分為（13.77±3.49）分低于對照組的（17.77±4.23）分，治療后CRP（9.56±3.65）mg/L 低于對照組的（16.36±4.73）mg/L，治療后FEV1%pred 為（70.40±5.32）%高于對照組（63.57±9.03）%，差異均有統計學意義（P＜0.05），HFNC 能改善患者的呼吸困難及肺通氣功能，能滿足臨床需求并且可有效沖刷生理解剖學無效腔，增加肺泡通氣量，防止二氧化碳再吸入，并有效改善CAT 評分、CRP、FEV1%pred。同時發現觀察組呼吸機相關不良事件發生率為2.22%低于對照組的20.00%（P＜0.05），這可能與氣體經過加溫濕化處理，氧流量大，水分散失少，有效防止氣道變干和支氣管收縮，保持鼻部氣道濕潤，通暢及減少鼻部的不良癥狀，也能夠改善血氧飽和度，清理痰液，進而提高患者使用呼吸機的舒適度，降低呼吸機不良事件。

Auto-CPAP 可以根據患者自身實際需求來自動調節壓力，當它感知到呼吸事件有可能要發生的時候，與此同時電子壓力調控設備會立即自動調高輸出壓力水平[23]，直至呼吸事件被消除，或者壓力值已達前期已設定的閾值[24]。本研究顯示，對照組患者使用CPAP 治療后夜間最低SaO2（92.44±4.69）%高于觀 察組的（85.55±3.67）%，ESS 評 分（5.33±1.87）分低于觀察組的（10.66±1.01）分，治療后AHI 為（6.71±2.71）次/h，低于觀察組的（15.27±2.30）次/h，差異均有統計學意義（P＜0.05）。即CPAP 治療較HFNC 治療對患者AHI、夜間最低SaO2及ESS 評分的改善更顯著，且使用CPAP 治療可以降低患者夜間平均有效治療壓力，降低高壓力水平所持續的時間，這樣可能與治療后患者的上氣道水腫減輕、快速動眼期的睡眠和睡眠質量的改善等逐步減少相關[24]。

綜上所述，在治療OCOS 患者時，HFNC 及CPAP 均是有效改善通氣的方法。CPAP 在改善夜間血氧飽和度、日間嗜睡狀態上效果更顯著，可更好地改善患者睡眠呼吸相關指標，而HFNC 在改善患者呼吸困難、肺通氣功能上優勢明顯，并且呼吸機不良事件發生率更低，筆者推斷出可能更適用于部分不耐受無創正壓通氣治療患者，同時可更好地改善慢阻肺相關癥狀。臨床上可進一步擴大此類研究，針對OCOS 患者不同特征制訂個體化的治療方案將會給OCOS 患者未來的診治提供新思路。