案例分析法在整形外科急診進修醫(yī)師帶教中的應用

權(quán) 鑫，李 楊，張 曦，肖 博，朱漫君，樊 星，宋保強

（空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院整形外科 陜西 西安 710032）

整形急診主要面對處理頭面部外傷的美容縫合工作，專業(yè)性強，日常急診患者數(shù)量巨大，整形外科醫(yī)師往往作為此類急診外傷的一線救治醫(yī)師，提高處理此類外傷的手術(shù)水平是整形急診醫(yī)師進修培訓的重要內(nèi)容。頭面部組織為人體暴露部位，非常容易在外傷和車禍等損傷情況下受創(chuàng)，且由于頭面部的特殊性，外傷后極易造成外露可見的瘢痕[1]。在急診中應用整形美容技術(shù)理念進行早期手術(shù)處理，減少遠期明顯頭面部瘢痕，是彰顯整形外科醫(yī)師專業(yè)水平的重要部分。而急診頭面部外傷整形美容理念的應用又是一個實踐性很強且比較抽象的專業(yè)領(lǐng)域，單純的理論授課很難達到理想的教學目標[2]。案例分析法由于生動性、直觀性較強，結(jié)合整形外科臨床特點，非常適合應用于臨床帶教。近年來筆者科室進修醫(yī)師水平呈現(xiàn)多樣化和多元化，每一批進修醫(yī)師對整形急診美容手術(shù)處理原則認識理解水平參差不齊，如何提高進修醫(yī)師整形急診美容縫合操作水平，是整形科臨床帶教的一個重要方面[3]，也具有很高的現(xiàn)實需求。本文隨機選取2019年3月-2021年10月整形急診科進修的50名醫(yī)師作為教學研究對象，探索將案例分析法用于整形外科急診美容縫合進修醫(yī)師的臨床帶教中的效果和意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料：隨機選取2019年3月-2021年10月于筆者醫(yī)院整形外科急診組輪轉(zhuǎn)的50名進修醫(yī)生為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組采用傳統(tǒng)臨床教學法,實驗組采用傳統(tǒng)教學法結(jié)合案例分析法。兩組各25名。本文所選取的進修醫(yī)師專業(yè)背景來源和學歷背景具有多樣性，涵蓋學科包括甲狀腺及良性乳腺血管外科、骨科、肝膽外科、婦產(chǎn)科、皮膚科等，進修平均時間為半年。對照組中具有整形外科專業(yè)背景的進修醫(yī)師9名，非整形外科專業(yè)背景16名；專科5名，本科18名，研究生2名。實驗組中具有整形外科專業(yè)背景的進修醫(yī)師12名，非整形外科專業(yè)背景的13名；專科5名，本科17名，研究生3名。兩組進修醫(yī)師在畢業(yè)學歷和相關(guān)臨床專業(yè)工作背景條件等個人資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有研究可比性。

1.2 方法：對照組進修醫(yī)師接受傳統(tǒng)帶教方法，即常規(guī)的入科教育、每周1次的科內(nèi)臨床病例討論和專業(yè)理論講座。實驗組則在傳統(tǒng)帶教方法基礎(chǔ)上，充分利用臨床積累的整形急診案例，應用案例分析法教學，針對整形急診醫(yī)師每周進行1次急診美容縫合經(jīng)典案例分析會，即將近期接診的急診外傷美容縫合患者術(shù)前、術(shù)后資料圖片進行研判，分析術(shù)中整形美容縫合的整形外科原則細節(jié)做法，包括部位、針距、減張等細節(jié)，同時將之前收集的失敗急診縫合反面案例資料圖片進行分析，尋找不足的同時要求進修醫(yī)生結(jié)合自身實踐借鑒改正，加深對急診外傷整形美容縫合的理解和再認識，防止失敗案例的再次發(fā)生，提高急診外傷整形美容手術(shù)效果。案例分析法主要為展示及講解急診美容縫合病例資料圖片，以及外院不當處理后來筆者科室就診的典型病例，帶教老師和進修醫(yī)師互相討論，通過案例圖片講解整形急診美容縫合原則細節(jié)，用生動直觀的案例完成帶教，自然引導出正確的整形急診處理原則理念，以便更好的結(jié)合實踐操作。同時網(wǎng)上查找整形急診縫合典型案例報道，進一步加固正確的整形急診美容縫合技術(shù)理念。

1.3 評價標準：比較實驗組和對照組經(jīng)過案例分析法教學后的教學效果，進行整形急診美容縫合理論知識、手術(shù)實踐操作考核，考核成績滿分100分，分數(shù)越高代表整形急診美容縫合原則知識掌握越好，操作實踐越良好，教學效果越明顯。同時通過對比兩組進修醫(yī)生處理整形急診外傷患者的自信程度評分、手術(shù)患者術(shù)后滿意度調(diào)查評分評價教學方法收效情況。自信程度評分根據(jù)自擬評分問卷，包括初次接診流程自信、問診溝通環(huán)節(jié)自信、運用整形原則自信和縫合方案自信四個方面，每個分值在0～25分之間，分值越高顯示臨床自信程度越高。根據(jù)自行設(shè)計的整形急診頭面部外傷美容縫合患者術(shù)后滿意度調(diào)查問卷，將接受兩組帶教模式的進修醫(yī)師手術(shù)的患者術(shù)后滿意度分為三個評分等級：滿意、基本滿意和不滿意。統(tǒng)計三個等級中的例數(shù)，計數(shù)資料為所占百分比，對比接受案例分析法帶教組和傳統(tǒng)教學法帶教組患者術(shù)后滿意度差異。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,其中計量資料用(±s)來表示，包括理論考核、實踐操作成績和處理整形急診外傷患者的自信程度評分，采用t檢驗；計數(shù)資料用[例(%)]表示，采用多重卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 組間考核成績比較：實驗組理論知識和實踐操作考核成績高于對照組(P＜0.001)。見表1。

表1 兩組進修醫(yī)生考核成績比較 （±s，分）

表1 兩組進修醫(yī)生考核成績比較 （±s，分）

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2.2 兩組進修醫(yī)師處理整形急診自信程度比較：實驗組進修生處理急診美容縫合專業(yè)自信程度評分高于對照組(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組進修醫(yī)師處理整形急診自信程度比較 （±s，分）

表2 兩組進修醫(yī)師處理整形急診自信程度比較 （±s，分）

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2.3 手術(shù)患者滿意程度比較：實驗組進修醫(yī)生手術(shù)患者滿意度高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組進修醫(yī)生急診手術(shù)患者滿意度比較 [例（%）]

3 討論

筆者科室自二十世紀九十年代開始，就將急診創(chuàng)傷患者的美容縫合手術(shù)作為整形外科的特色急診手術(shù)治療項目，安排本科室醫(yī)生常年輪流承擔此項急診值班工作，同時筆者科室配備專業(yè)的照相室和相關(guān)設(shè)備人員，對所有科室接診治療患者留存完整的術(shù)前術(shù)后照片，積累了大量的整形急診美容縫合經(jīng)驗和生動圖片案例，這對應用案例教學法開展臨床帶教提供了大量素材。急診軟組織外傷處理只有和整形美容專業(yè)理念相結(jié)合，才能使手術(shù)愈合后盡量減少瘢痕遺留，避免術(shù)中頭面部解剖層次對位不良，術(shù)后殘留畸形和功能障礙，最終在患者外傷結(jié)構(gòu)愈合的同時達到功能恢復和美觀滿意。急診頭面部外傷和整形美容外科修復的結(jié)合，可顯著減少二次修復手術(shù)的概率和難度，減少患者的痛苦與社會經(jīng)濟負擔[4-5]。因此，如何提高整形急診外科醫(yī)師的外傷處理水平顯得尤為重要，整形醫(yī)師在急診處理頭面部外傷手術(shù)，也成為了筆者科室整形美容醫(yī)生成長初始階段實踐鍛煉的重要機會和平臺。如何高效而完美的做好此領(lǐng)域的帶教，需要科學創(chuàng)新的教學方法，二者的結(jié)合應用是一個實踐性很強的亞專業(yè)概念，傳統(tǒng)的理論帶教很難讓進修醫(yī)師完全理解并掌握整形急診手術(shù)要點，尤其是缺乏整形專業(yè)從業(yè)經(jīng)驗的進修醫(yī)師[1,6]。因此，我們結(jié)合本科室優(yōu)勢和特點，運用案例分析法，用大量生動直觀的整形急診外傷手術(shù)案例進行講解，更加高效的完成了進修醫(yī)師帶教并顯著提高了進修醫(yī)師理論和實踐水平[7]。

近年來，由于整形美容市場需求增加，加之相關(guān)醫(yī)療政策導向，跨專業(yè)從事整形外科的醫(yī)務人員數(shù)量逐年增多[8]，來筆者科室進修學習整形美容外科技術(shù)的進修醫(yī)師數(shù)量也呈逐年增長趨勢，其中不乏跨專業(yè)領(lǐng)域來筆者科室學習的其他外科專業(yè)醫(yī)師，由于專業(yè)背景差異，他們對整形急診美容縫合處理原則缺乏深刻認識和理解，臨床實踐經(jīng)驗和手術(shù)水平差異較大，在筆者科室整形急診實踐中經(jīng)常出現(xiàn)美容縫合手術(shù)操作不規(guī)范等現(xiàn)象[9]。案例分析法將直觀的手術(shù)圖片呈現(xiàn)給進修醫(yī)師并進行分析，與理論講解結(jié)合，提升了整形急診進修醫(yī)師帶教效果，顯著提高了整形急診進修醫(yī)師美容縫合水平[10-12]。案例分析法因為其生動直觀的案例展示，可更好推廣普及整形美容理念在急診頭面部外傷中的應用，對培養(yǎng)具有熟練手術(shù)技能的整形急診外科醫(yī)師，具有很大的臨床意義。

筆者科室常規(guī)承擔醫(yī)院急診面部外傷縫合手術(shù)任務，近3年年平均急診手術(shù)量約4800多臺次，每年接診大量兒童及成人面部外傷急診患者，術(shù)后換藥拆線處理均在科室門診進行，積累了大量術(shù)后隨訪影像資料，嚴格按照整形外科原則處理的優(yōu)秀案例居多，也積累了一些由于違反整形外科原則而造成的不甚理想案例。面部結(jié)構(gòu)復雜，外傷后對五官面容修復要求高，尤其兒童患者居多，家長對外傷后縫合美學效果要求高，這對我們處理面部急診外傷的手術(shù)技術(shù)提出了更高要求，同時對我們?nèi)绾螏Ы踢M修醫(yī)生更好的進行急診美容縫合，提高術(shù)后滿意度提出了挑戰(zhàn)。基于筆者科室積累的大量成功案例和一些反面案例，每個案例入選的病例信息應包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、術(shù)前專科檢查、診斷及治療方案、預后隨訪照片等[13]。案例分析講解的主要內(nèi)容包括相關(guān)解剖、縫合方法、整形外科原則的具體應用、容易發(fā)生的錯誤縫合方法等相關(guān)知識點。通過生動直觀的術(shù)前、術(shù)后隨訪照片的展示，結(jié)合典型案例分析總結(jié)[14]，以期加深進修醫(yī)生對急診美容縫合原則的理解與運用，提高帶教的實際效果，在臨床進修生帶教實踐中獲得了良好的成效。

在以后的進修醫(yī)師帶教活動中，如何進一步激發(fā)進修醫(yī)師潛能，提高進修醫(yī)師帶教效果，培養(yǎng)出具有專業(yè)素養(yǎng)和實踐專長的整形急診外科醫(yī)師，需要我們在今后臨床帶教實踐中不斷探索創(chuàng)新。